ASURANSI SINAR MAS. simas sehat corporate

Transkripsi

1 ASURANSI SINAR MAS simas sehat corporate

2 1. I. COMPANY PROFILE PT. Asuransi Sinar Mas adalah salah satu perusahaan asuransi umum terkemuka di Indonesia. Perusahaan didirikan di Jakarta pada tahun 1985 engan nama PT. Asuransi Kerugian Sinar Mas Dipta. Pada tahun 1991, nama perusahaan diubah menjadi PT. Asuransi Sinar Mas. Perusahaan memiliki jaringan luas untuk mendukung pelayanan bagi para nasabah. Saat ini PT. Asuransi Sinar Mas memiliki 33 kantor cabang, 1 kantor cabang syariah, 76 kantor pemasaran dan 107 marketing point dengan 2735 karyawan yang tersebar diseluruh Indonesia. Berbagai jenis produk asuransi umum disediakan untuk melindungi asset para nasabah. PT. Asuransi Sinar Mas didukung oleh perusahaan asuransi dan reasuransi baik nasional maupun international yang memiliki reputasi yang baik. Sejak 1990 PT. Asuransi Sinar Mas telah melayani perlindungan asuransi kesehatan bagi peserta kumpulan (perusahaan), yaitu dengan produk Simas Sehat Corporate. Dan saat ini telah bekerjasama dengan 1201 jaringan provider yang terdiri dari 898 Rumah Sakit, 181 klinik dan apotik dan 122 laboratorium, guna melayani seluruh peserta yang menyebar diseluruh Indonesia. Pada tahun 2016, Fitch Ratings kembali mengkonfirmasi rating PT. Asuransi Sinar Mas dengan peringkat AA+(idn). Nasional Insurer Financial Stregth dengan prospek positif. Peringkat ini menegaskan posisi Asuransi Sinar Mas sebagai pemimpin pasar di Indonesia, mencerminkan kestabilan kenerja keuangan yang baik dengan dukungan reasuransi dan modal yang sesuai dengan profil bisnis perusaha

3 II. TABEL JAMINAN (Dalam Rupiah) A. Rawat Inap Dalam Rupiah (Rp.) No. MACAM JAMINAN (Maks. Utk tiap perawatan) PLAN IPS600 IPS800 IPS Biaya Kamar dan Menginap, maks. 90 hari, per-hari Unit Perawatan Intensif (ICU), maks. 22 hari, per-hari Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Biaya Pembedahan (Daftar Pembedahan) Complex Mayor Intermediate Minor Biaya Pembiusan, maks. 40% dari Biaya Pembedahan Biaya Kamar Bedah, maks. 40% dari Biaya Pembedahan Kunjungan Dokter di Rumah Sakit, maks. 90 hari, per-hari Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit Perawatan Jururawat pribadi, maks. 30 hari, per-hari Penyewaan Alat-alat Test Diagnostik sebelum Perawatan Rumah Sakit dan Konsultasi Dokter Spesialis sesudah Perawatan Rumah Sakit 12 Ambulans Perawatan Darurat Gigi akibat kecelakaan Rawat jalan Darurat akibat kecelakaan Santunan Duka (meninggal biasa/sakit) Santunan Harian (jika memakai manfaat BPJS penuh) One Day Surgery BATASAN KLAIM PER-TAHUN Premi Per tahun : TIDAK TERBATAS Pria Wanita Anak

4 B. Rawat Jalan Dalam Rupiah (Rp.) No. JAMINAN (maksimum -Rp) PLAN OPS60 OPS75 OPS100 1 Konsultasi ke Dokter Umum, satu kunjungan per-hari Konsultasi ke Dokter Spesialis, satu kunjungan per-hari, tanpa dirujuk oleh Dokter Umum 3 Obat-obatan yang diberikan atas resep Dokter, per-tahun Biaya Test Diagnostik dan laboratorium, per-tahun, hanya jika diminta secara tertulis oleh Dokter 5 Konsultasi dan obat-obatan, satu kunjungan per-hari Fisioterapi, satu kunjungan per-hari Imunisasi dasar (BCG, DPT, Campak, Polio, Hepatitis B) untuk anak berusia di bawah 5 tahun BATASAN KLAIM PER TAHUN Premi Per tahun : Pria Wanita Anak

5 III. PENJELASAN JAMINAN PENJELASAN JAMINAN SIMAS SEHAT CORPORATE PROGRAM IPS PERAWATAN RUMAH SAKIT DAN PEMBEDAHAN Simas Sehat Corporate Program IPS memberikan jaminan terlengkap, yakni : 1. Biaya Kamar dan Menginap Mengganti biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, perawatan umum dan makan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar dalam Rumah Sakit. Batas jaminan yang tercantum dalam Tabel Rawat Inap adalah batas harian dan berlaku untuk maksimum 365 hari perawatan. 2. Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU) Mengganti biaya-biaya harian untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit untuk masa yang tidak lebih dari 14 hari. 3. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Mengganti biaya-biaya yang terjadi selama perawatan Rumah Sakit untuk peralatan dan perawatan Rumah Sakit yang diperlukan secara medis, yang mencakup obat-obatan yang dikonsumsi selama di Rumah Sakit, perban, plester, implant (penanaman/pemasangan alat pada tubuh), pemeriksaan laboratorium dan sinar-x, elektrokardiogram, fisioterapi, infus, administrasi transfusi dan transfusi darah. Termasuk juga dalam jaminan ini adalah biaya administrasi Rumah Sakit. 4. Biaya Pembedahan Mengganti biaya-biaya untuk pembayaran Dokter Bedah atas operasi sampai dengan jumlah maksimum yang ditentukan dalam Daftar Pembedahan (sesuai dengan Schedule of Surgical Fees ). 5. Biaya Pembiusan Mengganti biaya Dokter Bius sampai limit tertentu (tidak melampaui 40% dari biaya pembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan). 6. Biaya Kamar Bedah Mengganti biaya Kamar Bedah yang dipakai selama pembedahan (tidak melampaui 40% dari biaya pembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan). 7. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit (Hanya untuk perawatan non-bedah). Mengganti biaya-biaya yang dikenakan oleh seorang Dokter untuk mengunjungi seorang pasien yang dirawat di Rumah Sakit, maksimum satu kali kunjungan per-hari. Batas jaminan yang tercantum adalah batasan harian dan berlaku untuk maksimum 90 hari perawatan.

6 8. Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit (Hanya untuk perawatan non-bedah). Mengganti biaya-biaya konsultasi yang dikenakan oleh seorang Dokter Spesialis untuk mengunjungi seorang pasien yang dirawat di Rumah Sakit, yang direkomendasikan oleh Dokter yang merawat. 9. Perawatan Jururawat Pribadi Mengganti biaya-biaya perawatan oleh seorang jururawat yang terdaftar dan berijazah selama perawatan di Rumah Sakit, sampai dengan maksimum 30 hari, yang diminta untuk merawat Tertanggung secara khusus dan jika hal ini dilakukan atas rekomendasi dari Dokter atau Dokter Bedah yang bertugas. Batas jaminan seperti yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas harian. 10. Penyewaan Alat-alat Mengganti biaya penyewaan kursi roda, tongkat penyangga dan peralatan medis yang lain yang diperlukan secara medis selama Tertanggung dirawat di Rumah Sakit. 11. a. Biaya Test Diagnostik sebelum Perawatan Rumah Sakit Mengganti biaya-biaya konsultasi Dokter Spesialis dan Tes Laboratorium dalam waktu 30 hari sebelum perawatan rumah sakit. b. Biaya Konsultasi setelah Perawatan Rumah Sakit Mengganti biaya yang dikenakan oleh seorang Dokter untuk konsultasi lanjutan dalam waktu 30 hari setelah lepas rawat Rumah Sakit. 12. Biaya Ambulans Mengganti biaya yang dikenakan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat yang diperlukan/keadaan darurat. Jaminan ini juga termasuk untuk perpindahan antar Rumah Sakit yang diperlukan secara medis/direkomendasikan dokter yang merawat. Batas wilayah dalam setiap penggunaan Ambulans adalah dibatasi per provinsi kecuali untuk wilyah Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang & Bekasi. 13. Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan Mengganti biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, hanya jika perawatan dilakukan dalam 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera dan dilakukan dalam klinik gigi atau Rumah Sakit yang terdaftar secara resmi. 14. Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan Mengganti biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan untuk perawatan sebagai pasien berobat jalan pada Klinik atau Rumah Sakit manapun yang terdaftar dalam jangka waktu 48 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu. 15. Santunan Duka Memberikan santunan jika Tertanggung meninggal dunia dalam perawatan Rumah Sakit yang dijamin di dalam Polis.

7 16. Santunan Harian (Hospital Cash Plan) Memberikan santunan harian apabila Tertanggung menggunakan manfaat BPJS secara penuh saat perawatan inap. Batasan penggantian adalah jumlah hari perawatan inap dikalikan dengan batasan yang ada dalam tabel jaminan. 17. One Day Surgery Mengganti pembedahan yang dapat dilakukan tanpa Rawat Inap (termasuk dalam hal ini biaya Dokter Bedah, Dokter Bius, Kamar Bedah, dan semua alat dan obat-obatan dalam ruang bedah)

8 PENJELASAN JAMINAN SIMAS SEHAT CORPORATE PROGRAM OPS JAMINAN RAWAT JALAN Jumlah yang dapat dibayarkan tidak akan melebihi biaya pengobatan yang sebenarnya dan tanggung jawab maksimum perusahaan tidak melebihi batas pengeluaran yang memenuhi syarat dikurangi dengan tanggung jawab sendiri yang dibebankan kepada Tertanggung. Batas pengeluaran yang memenuhi syarat adalah seperti yang tercantum dalam Ikhtisar Polis. 1. Konsultasi ke Dokter Umum Mengganti biaya-biaya konsultasi untuk satu kunjungan ke Dokter atau Klinik dan biaya-biaya untuk suatu kunjungan oleh seorang Dokter ke kediaman Tertanggung maksimum satu konsultasi perhari. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas harian. 2. Konsultasi ke Dokter Spesialis Mengganti biaya-biaya Dokter Spesialis asalkan Tertanggung diberi surat pengantar untuk pergi ke Dokter Spesialis oleh seorang Dokter Umum untuk perawatan atas ketidak-mampuan secara fisik. Dalam peristiwa dimana tidak ada surat pengantar secara tertulis, maka jumlah yang diganti akan dibatasi sampai batas pengeluaran yang memenuhi syarat yang sesuai untuk seorang Dokter Umum. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis ini adalah batas harian. Surat pengantar dari Dokter Umum tidak dibutuhkan untuk konsultasi ke Dokter-Dokter Spesialis berikut : - Dokter Spesialis Anak (Pediatrician) untuk anak dibawah usia 6 tahun - Dokter Spesialis Mata (Ophthalmologist)-bukan untuk pemeriksaan refraksi mata - Dokter Spesialis Kulit (Dermatologist) - Dokter Spesialis Kandungan (Gynecologist) - Tidak untuk pemeriksaan kehamilan - Dokter Ahli Bedah Tulang (Orthopaedic) - Dokter THT 3. Obat-obatan Mengganti biaya obat sesuai resep. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas untuk setiap tahun polis 4. Tes-tes Diagnostik Mengganti biaya-biaya untuk tes laboratorium atau sinar-x yang diperlukan untuk diagnosa suatu ketidak-mampuan secara fisik yang dijamin. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas untuk setiap tahun polis. 5. Konsultasi dan Obat-obatan Mengganti biaya-biaya untuk gabungan dari konsultasi Dokter dan obat-obatan sesuai resep, dimana biaya Dokter tidak dipisahkan. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas harian.

9 6. Fisioterapi Mengganti biaya-biaya fisioterapi yang direkomendasikan oleh seorang Dokter secara tertulis, maksimum satu konsultasi per-hari. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas harian. 7. Imunisasi Menjamin imunisasi dasar untuk anak usia < 1 tahun

10 IV. PENGECUALIAN 1. Tindakan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri. 2. Pelanggaran atau setiap usaha pelanggaran hukum 3. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung akibat perang, keikutsertaan secara langsung sebagai pelaku dalam huru-hara/tindakan criminal/teroris/pemogokan/ pergolakan sipil/pemberontakan 4. Semua jenis pekerjaan gigi, perawatan gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan gigi yang terjepit, kecuali yang dinyatakan oleh dokter karena cedera akibat kecelakaan atau dijamin secara khusus dibawah jaminan Rawat Inap/Rawat Jalan/Perawatan Gigi. 5. Pembelian Kacamata, Lensa Kacamata atau Pemeriksaan mata/refraksi mata ke Dokter Spesialis Mata untuk maksud penyesuaian ukuran optik yang bersangkutan, kecuali jika Polis menjamin Jaminan Kacamata. 6. Segala jenis pembedahan Refraktif dan LASIK termasuk segala akibat yang ditimbulkannya. 7. Alat bantu pendengaran dan pemasangan maupun penyesuaian alat bantu pendengaran. 8. Kehamilan termasuk melahirkan, operasi caesar, keguguran (bagi peserta yang tidak mengikutsertakan pasangannya), aborsi, perawatan pre-natal (sebelum kelahiran) dan post-natal (setelah kelahiran) dan semua komplikasinya, kecuali yang dijamin di bawah Jaminan Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Rawat Melahirkan. Setiap perawatan yang berhubungan dengan pembedahan, metode-metode mekanis dan kimiawi untuk pengaturan kelahiran, perawatan yang berhubungan dengan kemandulan dan perawatan atas menstrual disorder/gangguan menstruasi. 9. Penyakit dengan diagnosa Kista Dermoid dan/atau Teratoma 10. Istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/ pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik; penyakit kelamin, penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol). 11. Penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan (contoh Severe Acute Respiratory Syndrome/SARS atau sindrom Pernapasan Sangat Akut, dan wabah penyakit). 12. Setiap perawatan atau pembedahan terhadap Cacat/Kelainan Bawaan (Penyakit atau Ketidakmampuan Secara Fisik yang dibawa sejak lahir) seperti : Thalassemia Hemofilia Congenital Hemangioma Polydactil Congenital Hydrocephalus Atresia Ani Atresia Billier Congenital Strabismus Fistula Pre-Auriculer Congenital Glaucoma Infantile Hypospadia Mamae Aberans Plano Valgus Plano Valus

11 Kista Ductus Thyroiglossus Atrial Septal Defect Ventricular Septal Defect Patent Ductus Arteriosus Penyakit/kelainan lain yang secara medis dikategorikan sebagai Kelainan Bawaan. 13. Segala jenis hernia yang timbul sampai usia 12 (dua belas) tahun dan penyakit ayan (Epilepsi) kecuali yang disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah Tertanggung sudah dijamin oleh Polis ini secara berkesinambungan. 14. Semua perawatan/pengobatan/operasi dengan tujuan kecantikan/kosmetik termasuk operasi rekonstruksi (kecuali sebatas pengembalian fungsi tubuh), operasi plastik dan bedah kecantikan oleh sebab apapun. 15. Perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan. 16. Biaya-biaya perawatan khusus atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-inap di Rumah Sakit. 17. Biaya-biaya yang bisa diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Organisasi Jaminan Sosial/BPJS Ketenagakerjaan/BPJS Kesehatan. Hanya kelebihan biaya dari Jaminan BPJS Ketenagakerjaan/BPJS Kesehatan atau Organisasi Jaminan Sosial yang akan dibayarkan; atau yang dihitung dari Ikhtisar Polis ini, mana saja yang lebih rendah. 18. Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan seperti tapi tidak terbatas pada : penggunaan telepon, televisi dan fasilitas sejenis. 19. Pemeriksaan/pengobatan yang berhubungan dengan kejiwaan (stress) termasuk setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic); atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis). 20. Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin atau berkala, terapi fisik, test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak Diperlukan Secara Medis. 21. Setiap perawatan atau pemeriksaan atau pembelian obat-obatan yang sifatnya preventif (seperti tapi tidak terbatas pada: pembelian suplemen dan vitamin 22. Perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter yang diakui. 23. Perawatan/Pengobatan yang berhubungan dengan gangguan tumbuh kembang pada anak anak (delayed development), misal autisme, terapi wicara, terapi jalan, dll. 24. Tidak ada santunan yang dapat dibayarkan bila Karyawan atau Tanggungan Karyawan dirawat-inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis). Termasuk dibawah pengecualian ini adalah voucher/diskon yang diterima oleh Peserta Asuransi. 25. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit kelamin; penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibat-akibatnya. 26. Perawatan yang berhubungan dengan infeksi karena AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex) termasuk adanya HIV serta akibat-akibatnya 27. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari hasil proses fissi/reaksi/pemecahan nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir. 28. Penyakit atau cedera yang ditimbulkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, arung jeram, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olahraga musim dingin dan olahraga professional.

12 29. Penerbangan pribadi kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu. 30. Pemeriksaan rutin untuk tujuan preventif seperti Pap s smear (pemeriksaan Laboratorium pada Hapus Vagina untuk mengetahui ada tidaknya sel-sel kanker). 31. Pemeriksaan dan Pengobatan yang tidak diakui secara luas dibidang kedokteran, seperti perawatan/pengobatan yang bersifat eksperimental, akupuntur, akupresur, hidroterapi, chiropractic, shin she, dukun patah tulang, herbal, jamu, terapi stem cell/sel punca dan lain-lain serta akibat-akibat yang ditimbulkannya. 32. Pembelian obat-obatan yang dapat dibeli secara bebas, seperti tapi tidak terbatas pada : minyak tawon, minyak kayu putih, counterpain, pasta gigi, betadine, cairan pembersih contact lens. Pembelian obat-obatan yang bukan diapotik yang diakui, seperti : Toko Obat, Toko Obat Tradisional, Pasar Swalayan. 33. Pembelian alat-alat bantu untuk pemeriksaan atau pengobatan seperti clinitest, alat pacu jantung, hearing aid (kecuali yang dijamin dibawah jaminan Special Care), Elastic perban, tongkat penyangga dan lain-lain yang sejenis dengan alat-alat tersebut. 34. Pembelian/Pemberian Obat-obatan dalam jumlah yang berlebihan. 35. Pemeriksaan Laboratorium yang tidak berhubungan dengan diagnosa Penyakit, kecuali jaminan GCU yang dijamin secara khusus dibawah jaminan Rawat Jalan. 36. Tindakan yang berhubungan dengan imunisasi atau imunisasi itu sendiri 37. Setiap biaya-biaya yang timbul sehubungan prosedur DSA (Digital Substraction Angiography) untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun bertujuan untuk penegakan diagnosa (pro diagnostik) dan direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter, termasuk untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun prosedur DSA dilanjutkan dengan tindakan terapeutik seperti embolisasi, stenting, trombolisis, trombektomi dan tindakan terapi terapeutik lainnya dan direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter.

13 V. PROSEDUR KLAIM A. PROSEDUR KLAIM 1. KLAIM ASURANSI RAWAT INAP a. Sistem Reimbursement : Dokumen yang harus dilengkapi untuk Asuransi Rawat Inap : 1. Formulir klaim yang telah diisi, dilengkapi dan ditandatangani oleh Tertanggung dan Dokter yang merawat serta Dokter Bedah (bila ada pembedahan) / Fotokopi Resume medis. 2. Fotokopi kartu Peserta. (Selama peserta belum menerima kartu, maka harap dicantumkan Nama Bank Indonesia, dan nomor NIK pada lembar Formulir Klaim). 3. Kwitansi-kwitansi asli dari Rumah Sakit. 4. Perincian dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian biaya kamar, penggunaan obat-obatan dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit). 5. Dokumen penunjang lainnya, misalnya Hasil Pemeriksaan Laboratorium dari Rumah Sakit, Kronologis terjadinya kecelakaan, fotokopi SIM, dll. b. Sistem Provider : Dengan cara : 1. Peserta menunjukan kartu Simas Sehat Card dan kartu identitas diri kepada RS Provider. 2. RS Provider berkewajiban memberikan layanan kepada pasien dalam waktu 2 X 24 jam terhitung sejak pasien masuk RS. 3. RS Provider menghubungi ASM untuk meminta Surat Jaminan, serta memberikan konfirmasi Rawat Inap maupun tindakan. 4. Pada saat pasien akanpulang, RS harus menginformasikan ke ASM dengan memberikan perincian biaya perawatan. 5. ASM akan mengkonfirmasikan ke RS mengenai perkiraan nilai biaya yang dijamin oleh Asuransi dan nilai yang dijamin oleh Peserta (excess klaim) dengan menerbitkan Akseptasi Penghitungan Sementara dan dikirimkan ke HRD sebagai notification 6. Peserta WAJIB menandatangani seluruh biaya perawatan yang timbul, dan jika terjadi excess klaim, maka excess klaim tersebut harus dibayar peserta di RS sebelum pulang. Dan sebaiknya sebelum pulang, peserta meminta copy perincian biaya perawatan dari RS. Hal ini dimaksudkan untuk antisipasi bila terjadi perbedaan tagihan saat peserta keluar dari RS dengan tagihan yang diterima ASM dari RS, 7. Pihak RS akan melakukan penagihan ke ASM dengan mengirimkan detail dokumen perincian biaya Final. 8. ASM akan melakukan perhitungan berdasarkan dokumen tagihan point Laporan Akseptasi Final akan disampaikan ke Peserta beserta Tagihan Excess Klaim Tambahan (jika masih ada).

14 KONDISI KHUSUS Surat Jaminan dapat diterbitkan oleh ASM dengan ketentuan: 1. Peserta menggunakan kelas Kamar dengan maksimum limit sesuai haknya atau maksimum sebesar toleransi kamar yang diberikan (bila kamar yang sesuai haknya). 2. Diagnosa awal peserta bukan merupakan penyakit yang termasuk dalam pengecualian polis. Penyebab Terjadinya Ekses Klaim Rawat Inap : 1. Biaya non medis (telepon, koran, kartu, buku, karcis registrasi dll) 2. Diagnosa diawal saat masuk Rumah Sakit berbeda dengan diagnosa akhir. 3. Menaikkan kelas kamar di pertengahan perawatan atas keinginan sendiri 4. Manfaat peserta sudah habis 2. KLAIM ASURANSI RAWAT JALAN Hanya berlaku sistem reimbursement. Dokumen yang harus dilengkapi adalah : 1. Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang telah diisi dan dilengkapi. 2. Fotokopi kartu Peserta. 3. Kwitansi asli atas biaya konsultasi dengan Dokter yang merawat (Dokter Umum dan Dokter Spesialis). 4. Diagnosa penyakit dari Dokter yang merawat dapat dituliskan pada lembar kwitansi asli atau formulir klaim Rawat Jalan. 5. Kwitansi asli atas biaya obat-obatan yg diresepkan oleh Dokter yang merawat. 6. Copy Resep Obat-obatan. 7. Copy Surat Rujukan dari Dokter mengenai diperlukannya pemeriksaan laboratorium, X-Ray dan pemeriksaan diagnostik lainnya akibat penyakit atau cedera yang diderita oleh Tertanggung. 8. Dokumen penunjang lainnya yang asli, misalnya Hasil Pemeriksaan Laboratorium, dll.

15 SimasCard sebagai Kartu Diskon ( Contoh Kartu Peserta Asuransi Sinar Mas