1. USULAN JUDUL SKRIPSI 2. UNDANGAN SEMINAR PROPOSAL 3. UNDANGAN UJIAN SKRIPSI 4. DLL

1. USULAN JUDUL SKRIPSI 2. UNDANGAN SEMINAR PROPOSAL 3. UNDANGAN UJIAN SKRIPSI 4. DLL

Perihal : Usul Judul Skripsi Lampran : 1 (satu) berkas Kepada Yth, Bapak Dekan Fikes UMB Cq. Ka. Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat di Bengkulu Assalamu alaikum Wr. Wb. Saya yang bertandatangan dibawah ini : N a m a :... N P M :... Telpon/HP :... Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Konsentrasi : Man RS / Gizi Kesmas / AKK *) Dengan ini mengajukan Judul Skripsi sebagai berikut : 1.......... 2.......... 3.......... Diusulkan pula Perkiraan Dosen Pembimbing : 1. 3. 2. 4. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan : 1. Fotocopy KRS dari semester 1 s/d terakhir 2. Fotocopy LHS dari semester 1 s/d terakhir 3. Fotocopy Kartu Seminar 4. Fotocopy Bukti Pembayaran uang skripsi (yang Asli diperlihatkan Kepada Petugas) 5. Kwitansi pembelian buku panduan skripsi 6. Lampiran Proposal dari masing-masing judul (max 2 lembar/judul) (latar belakang, rumusan masalah, tujuan, kerangka pikir, metodologi) Demikian permohonan ini saya ajukan untuk diterbitkan SK Dekan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Wassalamu alaikum Wr. Wb. Bengkulu,. 2011 Pemohon, *) Coret yang tidak perlu NB: Semua berkas dimasukan kedalam map klip transfaran warna kuning.

F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Kota Bengkulu 38229 LEMBAR PERSETUJUAN Berdasarkan permohonan usul judul skripsi mahasiswa : N a m a :... N P M :... Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Konsentrasi : Man RS / Gizi Kesmas / AKK *) Maka dengan ini dinyatakan : 1. Menyetujui usul judul nomor :.. (....) dengan catatan : 1.... 2.... 3.... 2. Dengan Dosen Pembimbing : 1.... 2.... Menyetujui, Wakil Dekan I, Bengkulu,. 2011 Ka. Prodi Ilmu Kesmas, Drs. Sukaryana, M.Si M.Kes Betri Anita, SKM M.KM NIP. 19671107 199303 1 004 NBK. 090 971 135 *) Coret yang tidak perlu

F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Kota Bengkulu 38229 Nomor : U/DF.05-UMB/2011 Lamp : 1 (satu) berkas Hal : Undangan Seminar Proposal Kepada Yth, Bapak / Ibu.. di B E N G K U L U Assalamu alaikum Wr. Wb. Dengan hormat, Sehubungan akan diadakannya Seminar Proposal Penelitian Mahasiswa, maka dengan ini diharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat hadir pada : Hari Tanggal Jam Tempat Atas mahasiswa : Nama NPM Judul............ :............ Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu tepat pada waktunya, kami ucapkan terima kasih. Wassalamu alaikum Wr. Wb. Bengkulu, 2011 An. Dekan, Ka. Prodi Ilmu Kesmas, Betri Anita, SKM M.KM NBK. 090 971 135

F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Kota Bengkulu 38229 Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Pemakalah NPM Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Telah menyeminarkan hasil penelitian pada : Hari/Tanggal Waktu Tempat Judul Proposal Hasil Seminar (beri tanda chek list ) Proposal skripsi telah cukup baik dan lengkap sehingga telah dapat digunakan sebagai bahan dasar untuk melaksanakan pengumpulan data di lapangan. Proposal skripsi telah cukup baik, namun perlu disempurnakan dan dilengkapi dengan instrumen sebelum digunakan sebagai dasar untuk melaksanakan pengumpulan data dilapangan, tidak perlu seminar lagi. Proposal skripsi masih perlu dikembangkan, namun masalah penelitian dianggap cukup baik untuk diangkat sebagai masalah skripsi, tidak perlu seminar lagi. Proposal skripsi masih perlu dikembangkan, namun masalah penelitian dianggap cukup baik untuk diangkat sebagai masalah skripsi, diajurkan seminar lagi.. Proposal penelitian tidak memenuhi syarat untuk dikembangkan sebagai dasar bahan skripsi, mahasiswa perlu memikirkan untuk memilih masalah/topik lain. Wajib seminar lagi. Ka. Program Studi, Bengkulu,.. 2011 Tim Penguji, Betri Anita, SKM M.KM NBK. 090 971 135

F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Kota Bengkulu 38229 TANDA TERIMA PROPOSAL PENELITIAN Telah diterima proposal penelitian atas: Nama NPM Konsentrasi : Man RS / Gizi Kesmas / AKK *) Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Pelaksanaan Seminar : Hari/Tanggal Waktu Tempat No Nama Jabatan Tanda tangan 1... Pembimbing 1.. 2... Pembimbing 2.. 3... Penelaah 3.. 4... Penelaah 4.. Bengkulu, 2011 Mahasiswa yang bersangkutan, *) Coret yang tidak perlu NB : - Proposal penelitian paling lambat diterima 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan seminar - Tanda terima diserahkan kembali ke prodi untuk kepastian pelaksanaan seminar

F A K U L T A S I L M U K E S E H A T A N Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Kota Bengkulu 38229 PERSETUJUAN PROPOSAL PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini telah menyetujui proposal penelitian atas: Nama NPM Konsentrasi : Man RS / Gizi Kesmas / AKK *) Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Judul Proposal Untuk melakukan penelitian. No Nama Jabatan Tanda tangan 1... Pembimbing 1.. 2... Pembimbing 2.. 3... Penelaah 3.. 4... Penelaah 4.. Bengkulu, 2011 Mahasiswa yang bersangkutan,

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Bengkulu 38229 SYARAT SYARAT PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI Setelah diteliti, maka mahasiswa yang tersebut dibawah ini : Nama NPM Konsentrasi : Man RS / Gizi Kesmas / AKK *) Diizinkan untuk melaksanakan ujian skripsi. No Uraian No Uraian 1 Disetujui Pembimbing I 2 Disetujui Pembimbing II. 3 Lunas Keuangan Praktikum dan Skripsi. 4 Transkrip Nilai Sementera.. Syarat Yudisium : No Uraian Paraf Penerima 1 Ijazah terakhir legalisir 1 lembar 2 Surat Pernyataan (pengisian data diri dan nilai) materai Rp 6000 3 Surat Pernyataan (Skripsi Bebas dari Plagiat) materai Rp. 6000 4 Surat Pernyataan (bagi yang menggunakan fhoto berjilbab pada Ijazah nanti) materai Rp. 6000 5 Fhoto Hitam Putih terbaru 3 X 4 = 4 lembar dan 4 X 6 = 4 lembar 6 Fhoto Berwarna terbaru 2 x 3, 3 x 4, 4 x 6 = 1 lembar 7 SK Konversi (bagi yang konversi) Fhoto Bagi Laki-laki Memakai Jas dan Perempuan memakai Kebaya. Bengkulu, 2011 Ka. Prodi Ilmu Kesmas, *) Coret yang tidak perlu Betri Anita, SKM M.KM NBK. 090 971 135

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Bengkulu 38229 Nomor : -U/DF.05-UMB/2011 Lamp : 1 (satu) berkas Hal : Undangan Ujian Skripsi Kepada Yth, Bapak/Ibu di B E N G K U L U Assalamu alaikum Wr. Wb. Dengan hormat, Sehubungan akan diadakannya Ujian Skripsi, maka diharapkan Bapak / Ibu selaku Pembimbing / Penguji untuk dapat hadir pada : H a r i Tanggal J a m Tempat Atas Mahasiswa : N a m a N P M Judul... Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu tepat pada waktunya, kami ucapkan terima kasih. Wassalamu alaikum Wr. Wb. Bengkulu, 2011 An. Dekan, Ka. Prodi Ilmu Kesmas, Betri Anita, SKM M.KM NBK. 090 971 135

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Bengkulu 38229 TATA TERTIB PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI MAHASISWA FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU Ketua Tim Penguji Memimpin / Memandu Jalannya Persidangan / Ujian A. Pembukaan Oleh Ketua Tim Penguji B. Setelah mahasiswa duduk di depan Tim Penguji 1. Ketua menanyakan kesiapan mahasiswa, apakah mahasiswa yang bersangkutan siap menghadapi ujian 2. Ketua mempersilahkan kepada mahasiswa untuk berdoa / membacakan ayat suci Al-Qur an (surat pendek) 3. Membacakan Riwayat Hidup mahasiswa 4. Memberikan kesempatan/menanyakan kepada mahasiswa, apakah masih ada ralat tentang skripsinya. 5. Memberikan waktu untuk mempresentasikan skripsinya (10 menit) C. Setelah presentasi selesai, memberikan kesempatan kepada tim penguji untuk memberikan pertanyaan kepada mahasiswa. Waktu untuk sesi ini adalah 60 menit D. Setelah selesai sidang / Ujian 1. Mahasiswa dipersilahkan menunggu di luar ruangan sidang 2. Pengumpulan nilai ujian dan perekapan nilai dari keempat tim penguji 3. Tim Penguji mempertimbangkan / memutuskan hasil ujian skripsi 4. Pengisian berita acara yang ditandatangani oleh Tim Penguji E. Mahasiswa Dipersilahkan Masuk Ruangan Sidang Kembali F. Pembacaan Keputusan Ujian Skripsi dan Batas Akhir Perbaikan Skripsi oleh Ketua Tim Penguji Skripsi G. Penutup Oleh Ketua Tim Penguji

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Bengkulu 38229 BERITA ACARA UJIAN SKRIPSI FAKULTAS ILMU KESEHATAN - UMB Nomor : -BA/DF.05-UMB/2011 H a r i :... Tanggal :... Pukul :... Tempat :... Telah dilaksanakan ujian skripsi guna memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat. N a m a :... N P M :... Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Konsentrasi : Man RS / Gizi Kesmas / AKK *) Judul Skripsi :......... Dinyatakan : LULUS/TIDAK LULUS *) Alasan Tidak Lulus :...... Bengkulu,. 2011 Ketua Penguji :..... Anggota : 1...... 2...... 3...... Catatan : 1. Lama Perbaikan Skripsi 2 minggu (14 hari) setelah ujian yaitu tanggal bulan... 2011 2. Penjilidan Skripsi di serahkan kepada Pihak Fakultas *) Coret yang tidak perlu

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Bengkulu 38229 DAFTAR NILAI UJIAN SKRIPSI N a m a :... N P M :... Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Konsentrasi : Man RS / Gizi Kesmas / AKK *) Judul :......... No Aspek yang dinilai 1 Penampilan (pakaian, bahasa, penguasaan situasi) 2 Penalaran (sistematika penyampaian, korelasi pernyataan yang disampaikan, memahami isi pernyataan, argumentasi yang logis) 3 Pengusaan Materi (jawaban tidak menyimpang, kecukupan referensi, wawasan yang berhubungan dengan materi) Bobot Nilai Max 4 Isi Skripsi 20 Jumlah 100 Jml Prestasi Nilai Akhir = 100 20 30 30 Skor Nilai.. Nilai Akhir = = 100 Prestasi (Bobot x Skor) Keterangan Nilai : Huruf Angka Predikat A 8.0 10 Baik Sekali B 7.0 7.9 Baik C 5.5 6.9 Cukup D 4.0 5.4 Kurang E 0 3.9 Kurang Sekali Bengkulu,.. 2011 Dosen Penguji, *) Coret yang tidak perlu

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Bengkulu 38229 REKAPITULASI NILAI UJIAN SKRIPSI N a m a :... N P M :... Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Konsentrasi : Man RS / Gizi Kesmas / AKK *) Judul :......... No Nama Penguji Jabatan Nilai Paraf Keterangan 1 Ketua Penguji 2 Anggota Penguji 3 Anggota Penguji 4 Anggota Penguji Jumlah. Nilai Rata-rata = Jumlah Nilai =. =. Jumlah Penguji 4 Predikat Kelulusan : Huruf Angka Predikat A 8.0 10 Sangat Memuaskan B 7.0 7.9 Memuaskan C 5.5 6.9 Cukup D 4.0 5.4 Tidak Lulus Bengkulu,.. 2011 Ketua Penguji, *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : N a m a :... N P M :... Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi dengan judul :............ Adalah benar karya saya sendiri, bebas dari plagiat atau penyontekan. Apabila dikemudian hari terdapat permasalahan berkaitan dengan penyusunan skripsi ini, maka semua akibat dari hal ini merupakan tanggung jawab saya sendiri. Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Pembantu Dekan I, Bengkulu,.. 2011 Hormat saya, Materai Rp 6000 Drs. Sukaryana, M.Si M.Kes NIP. 132 056 029

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Bengkulu 38229 NAMA NPM Prodi Konsentrasi : Ilmu Kesehatan Masyarakat : Man RS / Gizi Kesmas / AKK Hitam Putih 4 x 6 Hitam Putih 4 x 6 Hitam Putih 3 x 4 Hitam Putih 3 x 4 Hitam Putih 4 x 6 Hitam Putih 4 x 6 Hitam Putih 3 x 4 Warna 4 x 6 Warna 3 x 4 Hitam Putih 3 x 4 Warna 2 x 3 NB : 1. Tulis Nama, NPM dan Prodi dibelakang Fhoto. 2. Tempel dengan lem sedikit saja.

SURAT PERNYATAAN (Untuk Pengisian Ijazah dan Transkrip Nilai) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Tempat/Tgl. Lahir :... Asal Daerah/Suku :... Agama :... Nomor Pokok (NPM) :... Fakultas : FKIP / F. EKONOMI / F. PERTANIAN / FAI / FIKES *) Jurusan / Konsentrasi :... Program Studi :... Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan *) Nama Ayah :... Nama Ibu :... Alamat Ayah / Ibu :...... Telpon / Ponsel (HP) :... Judul Skripsi :......... Dengan ini menyatakan bahwa semua data adalah benar dan dapat dijadikan untuk Penulisan Ijazah, Transkrip Nilai, Ijazah Akta IV dan Buku Kenang-kenangan Wisuda. Jika data-data di atas ternyata tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala resikonya, termasuk menggantikan segala kerugian yang diakibatkan oleh kesalahan saya. Bengkulu,.. 2011 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000 Keterangan : *) Coret yang tidak perlu NPM.

SURAT PERNYATAAN (Penggunaan Foto Berjilbab) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Tempat/Tgl. Lahir :... Nomor Pokok (NPM) :... Fakultas : FKIP / F. EKONOMI / F. PERTANIAN / FAI / FIKES *) Jurusan/Konsentrasi :... Program Studi :... Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan *) Alamat :...... Telpon / Ponsel (HP) :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, penggunaan foto berjilbab pada Izajah / Transkrip Nilai dan Akta IV dilakukan secara sadar tanpa ada paksaan dari siapapun, oleh karena itu saya siap menanggung segala resiko jika Ijazah yang saya miliki tidak diterima di Instansi Pemerintah maupun Swasta dan saya tidak akan menuntut pihak Unuversitas Muhammadiyah Bengkulu (UMB) akibat kesalahan tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana semestinya. Bengkulu,.. 2011 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000 Keterangan : *) Coret yang tidak perlu NPM.

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Bengkulu 38229 PERSETUJUAN PENJILIDAN SKRIPSI Yang bertanda tangan dibawah ini telah menyetujui bahwa, skripsi atas : Nama NPM Konsentrasi : Man RS / Gizi Kesmas / AKK *) Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Judul Skripsi Untuk di Cetak/Jilid di Fakultas Ilmu Kesehatan UMB. No Nama Jabatan Tanda tangan 1 Pembimbing I 1.. 2 Pembimbing II 2.. 3 Penguji I 3.. 4 Penguji II 4.. Bengkulu, 2011 Mahasiswa yang bersangkutan, *) Coret yang tidak perlu

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timu Bengkulu 38229 Website : www.umb.ac.id E-mail : fikesumb@yahoo.co.id KETERANGAN BEBAS SANGKUTAN UNTUK MENGAMBIL IJAZAH Setelah diteliti, maka mahasiswa yang tersebut dibawah ini : N a m a :... N P M :... Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat Konsentrasi : Man Rumah Sakit / Gizi Kesmas / AKK Wisuda Tahun :... Diizinkan untuk mengambil ijazah. No Uraian Ket No Uraian Ket 1. Telah melunasi semua keuangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kabag. Keuangan, 2. Telah mengembalikan buku pinjaman dan menyerahkan 1 exp. Skripsi. Ka. Perpustakaan, Ummul Khair, S.Pd 3. Telah Menyerahkan 1 exp. Skripsi Pembimbing I, Drs. Subandrio, MM 4. Telah Menyerahkan 1 exp. Skripsi Pembimbing II, 5. Telah Menyerahkan : Buku sumbangan, Skripsi, CDRW/Flashdisk (file skripsi). Ka. Prodi Ilmu Kesmas, 6. Telah Mengembalikan Baju/Toga Ka. Biro Umum, Betri Anita, SKM M.KM 7. Telah Menyelesaikan semua keuangan di Fikes - UMB Wakil Dekan II, Ahmad Barmawi, S.Ag 8. Telah Menyelesaikan Administrasi Akademik Wakil Dekan I, Dra. Setyaningrum, MM Drs. Sukaryana, M.Si M.Kes Bengkulu,. 2011 Dekan, Drs. Rifa i, M.Pd NBK. 029 577 375

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jalan Salak Raya Panorama Lingkar Timur Bengkulu 38229 BERITA ACARA BIMBINGAN PROPOSAL PENELITIAN / SKRIPSI No Tanggal Materi Bimbingan Bembingan Ke Catatan Pembimbing Paraf Catatan : Bengkulu,. 2011 1. Berita acara ini dipegang oleh mahasiswa yang bersangkutan Mahasiswa yang bersangkutan, dan di isi oleh dosen pembimbing setiap kali bimbingan. 2. Berita acara bimbingan ini disampaikan sewaktu ujian skripsi dan dilampirkan pada skripsi.