Untuk mengedit teks ini: Buka file ini pada Adobe Acrobat Klik 'Export PDF tool' pada bagian kanan Pilih Microsoft Word' untuk formatnya kemudian pilih Word Document Klik Export. Simpan file dengan memberikan nama file Lihat https://acrobat.adobe.com/sea/en/how-to/pdf-to-word-doc-converter.html untuk informasi lebih lanjut. LAMPIRAN 3 NOTA KESEPAKATAN (MOU) UNTUK MERENCANAKAN CSR DALAM MENDUKUNG PENGEMBANGAN MASYARAKAT DI INDONESIA (Versi Ringkas)
Pihak Pertama Nama: Perwakilan yang Berwenang: Rincian Kontak: Pihak Kedua Nama: Perwakilan yang Berwenang: Rincian Kontak: Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai Para Pihak. LATAR BELAKANG Para Pihak berkeinginan untuk bekerja sama berdasarkan syarat-syarat dalam Nota Kesepakatan (MOU) ini, dengan didukung oleh dana tanggung jawab sosial perusahaan (CSR) dan dukungan dalam bentuk barang dari Pihak Pertama, untuk merancang prakarsa pengembangan masyarakat untuk desa dengan sebutan:, terletak di, Indonesia. 1. Para Pihak akan bekerja sama secara erat: Para Pihak setuju untuk bekerja sama secara erat untuk merancang prakarsa pengembangan masyarakat sebagaimana diatur dalam MOU ini. Pihak Kedua setuju untuk mematuhi kode etik berperilaku dari Pihak Pertama (sebagaimana terlampir dalam Lampiran 1) selama melakukan pekerjaan berdasarkan MOU ini. 2. Pihak Pertama akan menyediakan dana CSR: Pihak Pertama akan menyediakan dana CSR dan kontribusi dalam bentuk barang untuk mendukung pekerjaan perancangan, sebagaimana ditetapkan dalam Anggaran dan Jadwal Pembayaran dalam Schedule Satu. 3. Pihak Kedua akan membuka rekening bank khusus: Pihak Kedua akan memastikan bahwa seluruh dana CSR dimasukan kedalam suatu rekening bank khusus yang dibuka untuk tujuan tersebut dan tidak tercampur dengan uang Pihak Kedua lainnya. 4. Pihak Kedua bertanggung jawab dalam pengelolaan dana: Pihak Kedua bertanggung jawab untuk menyimpan catatan yang akurat atas pembayaran yang dilakukan ke dan dari rekening bank khusus tersebut dan akan menyiapkan aku-akun keuangan dan laporan keuangan dalam bentuk yang dipersyaratkan oleh Pihak Pertama. Dengan memberikan pemberitahuan yang wajar kepada Pihak Kedua, Pihak Pertama berhak untuk melakukan audit atas catatan keuangan dan catatan mengenai pekerjaan yang telah dilakukan oleh Pihak Kedua berdasarkan MOU ini. Apabila Pihak Pertama mensyaratkan Pihak Kedua untuk menyediakan laporan keuangan yang diaudit kepada Pihak Pertama, Pihak Pertama akan memasukan ke dalam anggaran sejumlah dana yang cukup untuk membayar biaya yang diperlukan Pihak Kedua dalam menyiapkan laporan keuangan yang diaudit tersebut. 5. Para Pihak akan menerapkan perangkat dan standar profesional: Para Pihak akan menerapkan pinsip-prinsip dan praktek pengembangan masyarakat yang profesional dalam pekerjaan mereka, termasuk dengan menggunakan analisa kerangka kerja logis (LFA) atau perangkat perencanaan proyek yang berorientasi pada tujuan yang sejenis dan perangkat analisa dan setiap atau seluruh dari perangkat-perangkat lain yang tercantum dalam Schedule Dua. Para Pihak juga akan membentuk sebuah alur komunikasi yang kokoh, dan menerima pengaduan dan masukan lainnya dari masyarakat dan pemangku kepentingan lainnya. 6. Prakarsa akan dirancang secara hati-hati: Para Pihak setuju untuk merancang prakarsa untuk melakukan CSR dalam mendukung pengembangan masyarakat yang: a. didasarkan pada adanya bukti akan kebutuhan di masyarakat; b. mempertimbangkan informasi dan pedoman yang tersedia dari Tim Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) dan Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Daerah (TKPKD) dan yang tepat sasaran dan dapat
mengurangi kemiskinan dan membawa manfaat yang berkesinambungan terhadap masyarakat; c. dianggap sejalan dengan nilai-nilai masyarakat adat atau kelompok adat setempat dan memungkinkan mereka memenuhi aspirasinya untuk pengembangan sosial dan ekonomi; d. sesuai dengan kebutuhan usaha dan sumber daya dari Pihak Pertama; e. sesuai dengan pengalaman, keterampilan dan keahlian Pihak Kedua; f. akan mengisi kesenjangan atau melengkapi, tetapi tidak menggantikan, kegiatan pengembangan pemerintah; g. sesuai dengan, dan memperbaiki, perencanaan desa yang dikembangkan berdasarkan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) dan sesuai dengan Undang- Undang Desa (Undang-Undang No. 6 tahun 2014) dan peraturan pelaksananya; dan h. mematuhi seluruh aspek yang terkait lainnya dari hukum perundangan-undangan yang berlaku (termasuk Undang-Undang Desa) dan peraturan daerah terkait mengenai tanggung jawab sosial perusahaan. 7. Pihak Kedua akan bertindak sebagai manajer proyek: Pihak Kedua akan bertanggung jawab dalam mengatur proses perancangan, melalui konsultasi dengan Pihak Pertama. Sebagai langkah awal, Para Pihak setuju untuk mengembangkan pemetaan yang mengidentifikasi prakarsa yang memiliki potensi untuk memberikan daya guna bagi masyarakat dan sesuai dengan apa yang Para Pihak dapat tawarkan melalui pengalaman, keahlian, keterampilan dan sumber daya mereka lainnya. 8. Proses tender yang tepat akan digunakan: Pihak Kedua akan bertanggung jawab dalam melaksanakan proses tender untuk memilih setiap kontraktor dan pemasok pihak ketiga. Proses tersebut harus mematuhi kebijakan dan persyaratan Pihak Pertama dalam memilih vendor yang disetujui. Kedua belah Pihak harus menyepakati mengenai penunjukan dari seluruh kontraktor dan pemasok pihak ketiga. Pihak Kedua akan bertanggung jawab untuk terikat secara langsung dengan kontraktor dan pemasok yang telah disetujui. 9. Pihak Pertama akan mendukung peningkatan kemampuan Pihak Kedua: Pihak Pertama setuju untuk mendukung Pihak Kedua dalam meningkatkan kemampuan administrasi, manajerial dan profesionalitas dengan menyediakan bantuan teknis, pelatihan usaha dan pelatihan mengenai hal-hal seperti keselamatan dan kesehatan kerja dari waktu ke waktu, dengan ketentuan Para Pihak setuju bahwa dukungan tersebut akan bermanfaat bagi pekerjaan perancangan Para Pihak berdasarkan MOU ini. Dukungan ini akan termasuk hal-hak yang disebutkan ke dalam Schedule Tiga. 10. Proses pengambilan keputusan: Perwakilan dari Para Pihak akan bertemu untuk mendiskusikan mengenai perkembangan dari dan membuat keputusan mengenai proses perancangan sebagaimana ditetapkan dalam Schedule Empat. Seluruh keputusan diambil melalui musyawarah mufakat dan dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh para perwakilan. 11. Sosialisasi dan kepemilikan: Sementara Para Pihak akan mendorong masyarakat untuk mengambil bagian dari proses perancangan prakarsa pengembangan masyarakat, Para Pihak juga akan memastikan bahwa kontribusi mereka masing-masing akan secara wajar dan terbuka diakui dalam masyarakat dan oleh instansi pemerintah terkait dan pemangku kepentingan lainnya. Alur komunikasi yang disepakati untuk mengatur komunikasi akan informasi, termasuk mengidentifikasi orang yang bertanggung jawab, prosedur persetujuan dan permasalahan etika dan kerahasiaan dilampirkan dalam MOU ini sebagai Lampiran 2. 12. Pengawasan dan Evaluasi: Pihak Kedua akan menetapkan suatu proses untuk mengawasi dan mengevaluasi efektivitas dari pekerjaan perencanaan berdasarkan MOU ini. Proses tersebut harus dapat diterima oleh Pihak Pertama dan harus melibatkan partisipasi dari masyarakat melalui konsultasi dan masukan informal atau melalui cara yang formal,
seperti penggunaan kartu penilaian masyarakat atau kartu laporan warga, sebagaimana disepakati oleh Para Pihak. 13. Penelaahan kinerja berkala: Pada tanggal penelaahan kinerja sebagaimana ditetapkan dalam Schedule Lima, Para Pihak akan melakukan penelaahan atas kinerja Pihak Kedua. Penelaahan tersebut akan memberikan kesempatan kepada Para Pihak untuk menilai kinerja Pihak Kedua, memberikan evaluasi pengembangan profesional kepada manajemen Pihak Kedua, dan untuk mengidentifikasi area-area yang perlu ditingkatkan secara berkelanjutan oleh kedua belah Pihak. Penelaahan tersebut akan mencakup butir-butir sebagaimana dijelaskan dalam Schedule Lima. 14. Informasi rahasia dan kekayaan intelektual: Para Pihak akan melindungi dan tidak akan menyalahgunakan setiap informasi rahasia yang mereka saling tukarkan selama mereka bekerjasama. Setiap informasi yang diperoleh dari Basis Data Terpadu Tim Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) hanya akan digunakan untuk tujuan pengentasan kemiskinan dan bukan untuk mendapatkan keuntungan komersial atau tujuan-tujuan politik. Masing-masing pihak akan menghormati hak kekayaan intelektual dari Pihak lainnya. Setiap kekayaan intelektual yang dihasilkan selama pekerjaan perancangan akan menjadi milik bersama kedua belah Pihak. 15. Komitmen terhadap kode etik berperilaku: Para Pihak akan menunjukan komitmen mereka terhadap kode etik berperilaku, tanggung jawab dan transparansi selama mereka bekerja bersama. Apabila terdapat Pihak yang terpengaruh oleh benturan kepentingan, Pihak tersebut akan memberitahukan benturan kepentingan tersebut kepada Pihak lainnya dan akan berusaha menyelesaikannya. 16. Penyelesaian sengketa: Setiap sengketa yang tidak dapat diselesaikan oleh manajemen eksekutif yang paling senior dari Para Pihak, sengketa tersebut akan diajukan untuk diselesaikan oleh mediator independen yang terpandang yang dapat diterima oleh kedua belah Pihak. Jika sengketa tidak dapat diselesaikan dengan mediasi dalam jangka waktu yang wajar, masing-masing Pihak dapat mengajukan sengketa tersebut ke pengadilan di. 17. Jangka waktu MOU ini: Para Pihak bermaksud untuk bekerja sama selama periode yang dimulai sejak: [masukan tanggal] dan berakhir pada [masukan tanggal] dengan ketentuan Pihak Pertama dapat mengakhiri MOU ini jika hasil dari setiap evaluasi berkala atas kinerja Pihak Kedua secara wajar tidak memuaskan Pihak Pertama, dengan pemberitahuan tertulis paling tidak 7 (tujuh) hari kerja sebelumnya,. Suatu Pihak dapat mengakhiri MOU ini apabila Pihak lain melanggar ketentuan MOU ini dan pelanggaran tersebut tidak diperbaiki dalam waktu yang wajar atau tidak dapat diperbaiki, dengan memberikan kepada Pihak lainnya pemberitahuan tertulis paling tidak 7 (tujuh) hari kerja sebelumnya. 18. Akibat pengakhiran: Ketika kerjasama Para Pihak berdasarkan MOU ini berakhir, mereka akan melakukan apapun yang dibutuhkan untuk mengakhiri kegiatan mereka secara profesional, termasuk membayar setiap tagihan yang jatuh tempo dan harus dibayar. Pihak Kedua akan menyiapkan laporan akhir kepada Pihak Pertama atas pekerjaan yang telah dilaksanakannya dan satu set laporan keuangan akhir yang memberikan bukti atas seluruh Dana CSR dan kontribusi dalam bentuk barang yang telah diterima. Pihak Pertama akan, jika diperlukan, memberikan kepada Pihak Kedua dana yang cukup untuk menutupi biaya persiapan laporan akhir dan laporan keuangan. Para Pihak setuju untuk mengesampingkan hak mereka berdasarkan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata untuk meminta pengadilan untuk menyetujui pengakhiran dari MOU. 19. MOU yang mengikat: Para Pihak bermaksud untuk terikat secara hukum dalam MOU ini. Hukum yang berlaku untuk MOU ini adalah hukum Indonesia.
HALAMAN TANDATANGAN DENGAN DEMIKIAN masing-masing dari Para Pihak telah menyebabkan MOU ini ditandatangani oleh para wakil mereka yang berwenang pada tanggal sebagaimana disebutkan di bawah ini. Ditandatangani oleh Pihak Pertama melalui perwakilannya yang berwenang: Ditandatangani oleh Pihak Kedua melalui perwakilannya yang berwenang:
materai Rp 6.000 Nama : Nama : Jabatan : Jabatan: Tanggal : Tanggal : Schedule-Schedule sebagai berikut: Schedule Satu : Anggaran dan Jadwal Pembayaran Schedule Dua : Perangkat-Perangkat Pengembangan Masyarakat Schedule Tiga : Kegiatan-Kegiatan Dalam Mendukung Peningkatan KemampuaPihak Kedua Schedule Empat : Proses Pengambilan Keputusan Schedule Lima : Evaluasi Kinerja Lampiran 1. Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama 2. Alur Komunikasi
SCHEDULE SATU Anggaran dan Jadwal Pembayaran Catatan: Pada saat mempersiapkan anggaran dan jadwal pembayaran, pertimbangkan, antara lain, permasalahan sebagai berikut: 1. Anggaran harus mencakup sejumlah biaya untuk menutupi biaya manajemen tidak langsung Pihak Kedua dan biaya administrasi serta untuk menutupi biaya langsung atas pelaksanaan kewajibannya berdasarkan MOU ini. 2. Pihak Kedua mungkin memerlukan dana dimuka, setelah penandatanganan dari MOU ini, dalam rangka untuk mengerahkan karyawan dan sumber daya lainnya dalam melaksanakan perannya sebagai manajer proyek. Jika demikian, jadwal pembayaran harus memperbolehkan hal ini. 3. Untuk memungkinkan adanya transparansi dan akuntabilitas dan tidak adanya pencampuran dana, didalam jadwal pembayaran harus ditetapkan mengenai penyediaan dana dimuka untuk Pihak Kedua sehubungan dengan kewajibannya untuk melakukan pembayaran. 4. Adalah merupakan hal yang lazim bagi Pihak Pertama untuk menahan pembayaran dari pembayaran akhir yang dijadwalkan hingga Pihak Kedua dapat memberikan laporan akhir yang memuaskan dan bukti dana pada akhir proyek. 5. Anggaran harus mencakup rujukan terhadap kontribusi dalam bentuk barang, non-moneter yang akan diberikan oleh Pihak Pertama dalam mendukung pekerjaan perancangan berdasarkan MOU ini.
SCHEDULE DUA Perangkat Pengembangan Masyarakat Catatan: Perangkat yang dicantumkan sebagaimana dibawah ini hanya merupakan saran saja. Anda perlu mempertimbangkan yang mana dari perangkat ini atau perangkat lainnya yang memungkinkan Para Pihak untuk merancang prakarsa pengembangan masyarakat yang efektif dan berkelanjutan. Salah satu hasil penting dari pekerjaan mereka berdasarkan MOU ini adalah analisa kerangka kerja logis atau perencanaan yang berorientasi pada tujuan seperti ZOPP (Objectives- Oriented Project Planning) untuk prakarsa pengembangan masyarakat yang direncanakan. Para Pihak dapat menggunakan seluruh atau sebagian dari perangkat pengembangan masyarakat dibawah ini, yang mereka yakini tepat dari waktu ke waktu. Pemetaan Masyarakat atau perangkat partisipasi lainnya yang memungkinkan anggota masyarakat untuk memetakan tata letak fisik masyarakat mereka dan berbagi pengetahuan mereka mengenai keahlian mereka atas anggota dan jaringan masyarakat. Analisa dari berbagai lembaga yang memiliki fungsi didalam, atau mempengaruhi masyarakat, untuk mengidentifikasi pemimpin/kepala masyarakat yang resmi dan tradisional pada saat ini, proses pengambilan keputusan dan koneksi pengadaan jasa. Analisa risiko untuk mengidentifikasi risiko terhadap proses perencanaan, termasuk konflik dan perselisihan yang nyata atau mungkin timbul di dalam masyarakat dan masyarakat sekitarnya yang mungkin perlu dipertimbangkan dalam proses perencanaan. Analisa pemangku kepentingan untuk mengidentifikasi orang-orang dalam masyarakat dan dalam konteks yang lebih luas yang memiliki kepentingan yang sah dalam proses perancangan. Analisa sosial-ekonomi masyarakat dalam konteks yang lebih luas untuk mengumpulkan data pokok mengenai permasalahan yang perlu menjadi fokus. Kartu Penilaian Masyarakat untuk membantu pemberdayaan anggota masyarakat untuk memantau proses perancangan dan memberikan instrumen akuntabilitas untuk Para Pihak. SCHEDULE TIGA Kegiatan dalam mendukung peningkatan kemampuan Pihak Kedua Catatan: Jelaskan dalam Schedule ini dukungan yang telah disetujui melalui pelatihan, pengawasan dan pelatihan usaha dan mendanai kehadiran karyawan Pihak Kedua dan konsultan pada seminar pelatihan eksternal dan konferensi dan prakarsa pendidikan lainnya yang mana Pihak Pertama bersedia untuk menyediakannya untuk membantu Pihak Kedua dalam mengembangkan kemampuannya dan untuk meningkatkan kerja sama Para Pihak berdasarkan MOU ini. SCHEDULE EMPAT Proses Pengambilan Keputusan
Catatan: Dijelaskan dalam Schedule ini proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan anda, dengan menyebutkan orang-orang yang akan terlibat dalam pengambilan keputusan di setiap tingkatnya. Contoh dari proses pengambilan keputusan dengan pertemuan rutin adalah sebagai berikut: 1. orang-orang dari masing-masing Pihak yang terlibat dalam kegiatan sehari-hari bertemu seminggu dua kali; 2. orang-orang tersebut dan pengawas langsung mereka bertemu seminggu sekali; dan 3. seluruh dari orang-orang tersebut diatas dan managemen eksekutif senior dari masing-masing Pihak bertemu sebulan sekali. SCHEDULE LIMA Penelaahan Kinerja Catatan: Ditetapkan dalam Schedule ini tanggal dimana penelaahan kinerja akan berlangsung (biasanya dua kali setahun) dan juga uraian proses penelaahan kinerja, dengan indikator kinerja Pihak Kedua yang diharapkan oleh Pihak Pertama. LAMPIRAN: 1. Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama Catatan: Salinan dari Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama, prinsip-prinsip kesinambungan atau dokumen yang sejenis, menguraikan standar perilaku yang diharapkan dari karyawan dan kontraktor Pihak Pertama di berbagai bidang seperti kesehatan dan keselamatan kerja, kesetaraan perlakuan, dan isu-isu budaya, harus dilampirkan pada MOU yang telah ditandatangani. 2. Alur Komunikasi Catatan: Alur komunikasi harus dikembangkan diawal hubungan kerja yang menetapkan aturan yang disetujui untuk penyampaian informasi yang dibutuhkan untuk dan dari Para Pihak dan pemangku kepentingan lainnya dan mencakup etika, kerahasiaan, dan persetujuan yang diperlukan untuk komunikasi internal dan eksternal, pemgumuman di media dan publikasi.