KELENGKAPAN RESUME DALAM PEMENUHAN STANDAR AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) PADA STANDAR AKREDITASI TAHUN 2012 Savitri Citra Budi 1 2 Rekam Medis Sekolah Vokasi UGM Abstract Keywords:. Abstrak Salah satu dokumen yang harus dipenuhi dalam proses akreditasi 2012 adalah kelengkapan Resume. Berdasarkan diagnosis yang telah ditegakkan, tindakan yang diberikan, obat-obatan atau pengobatan, dan kondisi pasien saat dipindah. Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman sedang menyiapkan dokumen penunjang yang diperlukan pada proses akreditasi. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui kelengkapan isi Resume dalam persiapan pemenuhan standar akreditasi tahun 2012.Jenis penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Teknik pengumpulan data yang digunakan dengan wawancara, observasi, dan studi dokumentasi. Penelitian ini menggunakan triangulasi teknik.persentase kelengkapan isi Resume pada masing-masing indikator adalah 92% obat-obatan atau pengobatan, 69% pada kondisi pasien saat pulang. Rata-rata persentase kelengkapan Resume adalah 64,5% lengkap, 16% tidak lengkap, dan 19,5% tidak terisi. Berdasarkan kelengkapan persentase perhitungan isi Resume,kepatuhan APK3.2.1di RSUD Sleman mendapatkan skor5 atautercapaisebagian(ts). Kata Kunci: Analisis kelengkapan, Isi resume, S ta n d ar akreditasi tahun 2012. PENDAHULUAN akreditasi rumah sakit merupakan pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada manajemen rumah sakit, karena telah memenuhi standar yang ditetapkan. Tujuan dilakukannya akreditasi untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan. Berdasarkan UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, disebutkan bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan 21 21
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 4 No.1 Maret 2016 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Dukungan dari berbagai manajemen rumah sakit sangat diperlukan untuk kesuksesan akreditasi ini, salah satunya yaitu rekam medis. Rekam medis sebagai bukti pelayanan yang diberikan kepada pasien menjadi salah satu bukti pendukung penerapan standar akreditasi di rumah sakit Menurut Rustiyanto ( kelengkapan resume pasien pulang sangat terhadap pencapaian mutu pelayanan kesehatan pencapaian standar pelayanan rekam medis di rumah rekapitulasi mengenai riwayat pasien selama dirawat dirumah sakit.uraian keadaan pasien pada waktu pulang harus dibuat sedemikian rupa untuk mempermudah perbandingand engan keadaan sebelum dirawat. Resume merupakan rekapitulasi mengenai riwayat pasien selama mendapatkan pelayanan dirumahsakit. Disini terdapat alasan perawatan, penemuan penting pada pemeriksaan atau pengujian, prosedur yang dijalani, pengobatan yang diberikan dan responden pasien terhadapnya, keadaan pada waktu pulang, instruksi yang diberikan rekam medis rawat inap berisi salinan resume pasien pulang yang berisi beberapa item seperti alasan masuk rawat inap, temuan klinik, diagnosis yang telah dibuat, tindakan yang telah dilakukan, obat-obatan, dan kondii pasien saat dipindah. Untuk selanjutnya dilakukan penilaian terhadap resume dan diberikan skor pemenuhannya. Skor ini akan digabungkan dengan yang lain sehingga mendapatkan kesimpulan dari proses akreditasi di rumah sakit. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan pada Desember 2013 dengan wawancara kepada Kepala Instalasi RekamMedis Sleman,saat ini RSUD Sleman dalam proses persiapan akreditasi 2012.Resume menjadi salah satu aspek yang dinilai, Instalasi rekam medis sedang mempersiapkan rekam medis khusunya resume sebagai bukti pendukung kegiatan akreditasi. Mengingat pentingnya komponen dalam penilaian penerapan standar maka ketercapaian suatu elemen penilaian dari kelengkapan isi resume di RSUD Sleman. Menurut Permenkes No 269 tahun 2008 tentang tentang rekam medis,rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien dirawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,tindak lanjut,dan resume. Resume medis harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Ringkasan pulang sekurang kurangnya memuat: [1] Identitaspasien, [2] Diagnosis masukdan indikasi pasien dirawat, [3] Ringkasan hasi lpemeriksaan dan tindak lanjut, [4] Serta, nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan. standar akreditasi tahun 2012 terdiri dari 4 kelompok, yaitu: [1] Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien, [2] Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit, [3] Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien, dan [4] Kelompok Sasaran Menuju Millenium. Kelengkapan isi resume terdapat pada Kelompok Stadnar Berfokus Kepada Pasien, Bab 1 tentang Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK. 3.2.1) dan Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit, bab 6 tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI. 8). StandarAPK3.2.1disebutkan Resume Pasien Pulang Lengkap, dengan Elemen Penilaiannya (EP) terdiri dari: [1] Resume pasien pulang berisi alasan pasien dirawat,diagnosis dan penyakit penyertanya; [2] Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting; [3] Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan; [4] Resume pasien pulang berisi medikamentosa termasuk obat waktu pulang; [5] Resume pasien pulang berisi keadaan/status pasien pada saat pulang; [6] Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol. Standar MIK. 8 disebutkan informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama pasien, dengan Elemen Penilaian (EP) MKI. 8 terdiri dari: [1] Berkas rekam medis atau resume ditransfer bersama pasien ke unit lain di dalam rumah sakit. [2] Resume berisi alasan pasien dirawat; [3] Resume berisi temuan yang penting; [4] Resume berisi diagnosis yang telah dibuat; [5] Resume berisi tindakan yang telah dilakukan; [6] Resume berisi obat-obatan atau pengobatan lainnya; [7] Resume berisi kondisi pasien saat dipindahkan. Perbedaan Standar APK. 3.2.1 dan MIK. 8 adalah untuk APK.3.2.1 berlaku 22
Savitri Citra Budi dan Hastuti. Kelengkapan Resume dalam Pemenuhan Standar Akses... pada pasien pulang, sedangkan pada MIK.8 berlaku pada pasien yang pindah di dalam rumah sakit. Pada penelitian ini di fokuskan pada pemenuhan standar kelengkapan isi resume pasien pulang (APK.3.2.1). Setelah dilakukan analisis tentang APK.3.2.1 maka akan dihasilkan penilaian terhadap pemenuhan standar tersebut. Penilaian suatu Elemen Penilaian (EP)dinyatakan sebagai: [1] Tercapai Penuh (TP) :diberikan skor10; [2] Tercapai Sebagian (TS) :diberikan skor 5; [3] TidakTercapai (TT) :diberikan skor 0; [4] Tidak Dapat Ditetapkan (TTD): tidak masuk dalamp roses penilaian dan perhitungan. EP dinyatakan Tercapai Penuh (TP) dan diberikan skor 10 jika: [1] Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai penuh dari minimal lima telusur pasien/pimpinan/staf; [2] Nilai 80%-100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen terpenuhi; dan [3] Datamundur tercapai penuh. EP dinyatakan Tercapai Sebagian (TS) dan diberikan skor 5 jika: [1] Jika 20% sampai 79% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara,observasi dan dokumen terpenuhi; [2] Bukti pelaksanaannya dapat ditemukan disebagian daerah atau unit kerja yang seharusnya dilaksanakan; [3] Regulasi tidak dilaksanakan secara penuhatau lengkap; [4] Kebijakan atau proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan; dan [5]Data mundur Tercapai Sebagian. EP dinyatakan Tidak Tercapai (TT) dan diberikan dicatatkan dalam wawancara, observasi dan dokumen terpenuhi; [2] Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan didaerah atau uni tkerja dimana harus dilaksanakan; [3] Regulasi tidakdilaksanakan; dan [4] Kebijakan atau proses tidak dilaksanakan; dan [5] Data mundur Tidak Tercapai. METODE PENELITIAN Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Tempat penelitian ini adalah di Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman. Waktu penelitian dilakukan pada bulan April 2013. Teknik pengumpulan data menggunakan observasi, wawancara dan studi dokumentasi. Observasi dilakukan terhadap kegiatan assembling berkas, rekam medis pasien rawat inap. Wawancara dilakukan kepada petugas assembling dan kepala Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman. Studi dokumentasi dilakukan pada resume dengan sampel 100 berkas rekam medis yang diambil dengan purposive. Teknik analisis data pada penelitian ini menggunakan triangulasi teknik. HASIL DAN PEMBAHASAN Sleman Resume pasien pulang lengkap, jika berisi [1] alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya; [2] temuan fisik dan hal lain yang penting; [3] prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan; [4] medikamentosa termasuk obat waktu pulang; [5] keadaan/status pasien pada saat pulang; [6] instruksi untuk tindak lanjut/kontrol. Sebelum melakukan analisis kelengkapan perlu diperhatikan keberadaan item yang harus terisi pada formulir resume di RSUD Sleman. Di bawah ini adalah studi dokumentasi yang dilakukan terhadap formulir resume tentang item yang harus terisi berdasarkan standar akreditasi tahun 2012: Pasien di Rawat Pada Resume RSUD Sleman Aspek yang No diamati 1 alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya 2 temuan fisik dan hal lain yang penting 3 prosedur diagnostic dan terapeutik yang telah dilakukan 4 medikamentosa t e r m a s u k o b a t waktu pulang 5 k e a d a a n /s ta tu s pasien pada saat pulang 6 instruksi untuk tindak lanjut/kontrol Hasil Ada Tidak Keterangan Item diagnosis/ masalah waktu masuk Item ringkasan riwayat penemuan penting Item diagnosis utama dan item diagnosis sekunder Item pemeriksaan l a b o r a t o r i u m, rontgen, dan pen u n j a n g l a i n, obat-obatan serta tindakan Item keadaan keluar dan item cara keluar pasien Item pemeriksaan lanjutan, dan intruksi 23
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 4 No.1 Maret 2016 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) Tabel 1 menunjukkan bahwa item yang harusnya ada dalam formulir resume sesuai standar akreditasi tahun 2012 sudah terdapat pada formulir resume yang dimiliki RSUD Sleman. Menurut Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang RekamMedis, menyebutkan bahwa ringkasan pulang(discharge summary)atau resume medis harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang kurangnya memuat: [1] Identitaspasien; [2] Diagnosis masukdan indikasi pasiendirawat; [3] gnosisakhir, pengobatandantindaklanjut; [4] Serta, nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanankesehatan. Untuk mengetahui persentase kelengkapan isi resume di RSUD Selman dilakukan analisis isi resume berdasarkan standar akreditasi tahun 2012. Analisis isi resume dilakukan pada 100 resume dalam berkas rekam medis pasien rawat inap yang diambil secara purposive sampling. Indikator yang digunakan pada analisis isi resume ini adalah: [1] Ada Lengkap (L) jikasemua item yang termasuk dalam aspek yang diamati terisi; [2] Ada Tidak Lengkap (TL) jika ada sebagian item yang termasuk dalam aspek yang diamati ada yang tidak terisi; dan [3] Tidak Ada (T) jika semua item yang termasuk dalam aspek yang diamati tidak terisi. Hasil analisis kelengkapan isi resume dalam pemenuhan standar APK 3.2.1 pada akreditasi 2012 disajikan dalam tabel di bawah ini: di RSUD Sleman No Komponen Analisis 1 alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya 2 yang penting 3 prosedur diagnostic dan terapeutik yang telah dilakukan 4 medikamentosa termasuk obat waktu pulang 5 keadaan/status pasien pada saat pulang 6 instruksi untuk tindak lanjut/kontrol Ada (%) L TL Tidak (%) 92 0 8 79 0 21 49 47 4 37 49 14 69 0 31 61 0 39 Dari hasil studi dokumentasi terhadap 100 resume rawat inap di RSUD Sleman, komponen paling lengkap terdapat pada alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyerta sebesar 92%. Angka ketidak lengkapan paling tinggi terdapat pada komponen medikamentosa termasuk obat waktu pulang sebesar 49%, sedangkan angka ketidak terisian paling tinggi terdapat pada komponen instruksi untuk tindak lanjut/kontrol sebesar 39%. Berdasarkan Permenkes Nomor269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, menyebutkanbahwa ringkasan pulang dibuat oleh dokter atau dokter yang melakukan perawatan pasien. Resume di RSUD Sleman telah diisi oleh dokter dan tenaga kesehatan yang merawat pasien. Pendokumentasian resume yang legkap dapat mendukung tercapainya mutu pelayanan rumah sakit. Hasil penelitian Wilson, dkk (2002) penelitian dengan menguji keandalan, rumah sakit mentrasfer informasi dengan ringkasan pasien di rumah sakit umum di New South Wales, Australia. Dihasilkan ringkasan pasien dipulangkan diterima oleh dokter umum sebesar 27,1% kasus, dan setelah dilakukan audit ditemuka 63,6% akurat. Tingkat kesalahan pembuatan ringkasan pasien 36,4%. Dibandingkan dengan hasil penelitian di atas resume di RSUD Sleman sudah cukup baik, dengan nilai kelengkapan paling tinggi pada komponen paling rendah 37% pada komponen medikametosa termasuk obat waktu pulang. Ketercapaian Elemen Penilaian (EP) Pada Ke- Hasil analisis kelengkapan isi resume dilakukan analisis berdasarkan standar ketercapai elemen penilaian akreditasi tahun 2012.Berdasarkan Kementrian Kesehatan RI (2011) Penilaian suatu Elemen Penilaian (EP ) dinyatakan: [1] Tercapai Penuh (TP) salah satunya jika 80% -100%dari temuan dokumen terpenuhi; [2] Tercapai Sebagian (TS) salah satunya jika 20% - 79% dari temuan dokumen terpenuhi; dan [3] Tidak Tercapai (TT) salah satunya Dari tabel 2 diketahui bahwa analisis yang telah dilakukan pada 100 resume dengan melihat keterisian pada 6 komponen, dihasilkan jumlah untuk: [1] kelengkapan 387 item; [2] ketidaklengkapan 96 item; dan [3] tidak diisi 117 item, sehingga total penilaian item ada 600 item. Diskripsi di atas dapat dilihat pada tabel di bawah ini: 24
Savitri Citra Budi dan Hastuti. Kelengkapan Resume dalam Pemenuhan Standar Akses... Resume No Indikator Jumlah (item) Persentase (%) 1 Lengkap 387 64,5 2 Tidak Lengkap 96 16 3 Tidak Diisi 117 19,5 Jumlah 600 100 Persentasehasil analisiskuantitatif komponenbukti rekaman pada standarapk.3.2.1.didapatkan bahwa totalpersentasedari enam komponendi atasadalahlengkapsebesar 64,5%, tidaklengkap sebesar16%,dan tidak terisi sebesar19,5%. Untuk lebih mudah melihat nilai rata-rata masing-masing resume dalam bentuk diagram pie: Menurut Arikunto (2006) pengkategorian data ordinal terdiri dari: [1] Baik dengan skor nilai 75%- 100%; [2] Cukup Baik dengan skor nilai 50%-74%; [3] Kurang Baik dengan skor nilai 25%-49%; [4] Tidak Baik. Persentase kelengkapan isi resume di RSUD Sleman termasuk dalam kategori Cukup Baik dengan nilai persentase kelengkapannya mencapai 64,5%. Nilai ini kelengkapan rekam medis, khususnya resume ini perlu ditingkatkan untuk dapat menciptakan tertib administrasi dan bukti pendukung proses akreditasi. Hasil penelitian Bench, dkk (2014) penyelesaian pembuatan ringkasan pasien pada waktu yang masih dapat diterima. Motivasi, kendala waktu dan prioritas kegiatan menjadi hambatan dalam membuat ringkasan pasien yang efektif. Sebagian besar ringkasan pasien dibuat dalam waktu 15 menit. Dari penelitian tersebut di atas dibutuhkan kerjasama dari berbagai pihak baik pelaku dan manajemen untuk dapat menciptakan resume yang baik. Untuk itu perlu ditingkatkan untuk kerjasama dari dokter, tenaga kesehatan lain, petugas administrasi dan tidak kalah penting motivasi dari pihak manajemen untuk membuat resume yang lengkap sehingga dapat memenuhi fungsinya. StandarAkreditasiTahun 2012 Dari hasil persentase di atas, maka kelengkapan isi resume dalam pemenuhan standar Akese ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) pada standar akreditasi 2012 adalah Tercapai Sebagian. Tercapai Sebagian karena nilai persentase kelengkapan isinya sebesar 64,5%, yang berada dalam range 20% - 79%. Penilaian suatu Elemen Penilaian (EP) dinyatakan sebagai: [1] Tercapai Penuh (TP) maka diberikan skor 10; [2] Tercapai Sebagian (TS) maka diberikan skor 5; [3] Tidak Tercapai (TT) maka diberikan skor 0; dan [4] Tidak Dapat Ditetapkan (TTD) maka tidak masuk dalam proses penulaian dan perhitungan. Dari standar di atas, maka kelengkapan isi resume dalam pemenuhan standar Akeses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) pada standar akreditasi tahun 2012 mendapatkan nilai 5 (Tercapai Sebagian/ TS). adalah: [1] Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk dirawat kembali, [2] Bahan penilian staf medis rumah sakit, [3] untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya perusahaan asuransi, [4] Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan dokter konsultan.terciptanya kelengkapan pengisian resume yang Baik, diharapkan dapat memenuhi fungsi resume di rumah sakit sesuai yang diharapkan. SIMPULAN 1. Rata-rata persentasekelengkapan isi resume dalam pemenuhan standar APK pada standar akreditasi tahun2012di RSUD Slemanadalah64,5% lengkap,16%tidak lengkap, dan19,5%tidak terisi. 2. Elemen Penilaian untuk kelengkapan isi resume di RSUD Sleman mendapatkan nilai 5 (Tercapai Sebagian) dengan nilai standar kelengkapan resume antara 20%-79%. 25
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 4 No.1 Maret 2016 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) DAFTAR PUSTAKA Arikunto,S.(2006) Prosedur Penelitian Suatu Jakarta: Rineka Cipta. Budi,S.C.,2011. Medis.Yogyakarta: Quantum Sinergis Media. Departemen Kesehatan RI., 1997.Pedoman Sistem. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.. EGC. Hatta, G. R. (2010) Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di SaranaPelayanan Kesehatan. Jakarta:UIPress. Health Information Management. Physicians Record Compampany. Illyones. Moleong, L. J., 2007.Metodologi Penelitian Kualitatif. Bandung: Remaja Rosdakarya. Notoatmodjo,S., 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan.Jakarta:RinekaCipta. Rustiyanto, E., 2009. medis &Informasi Kesehatan. Yogyakarta: GrahaIlmu. Sugiyono., 2012. MetodePenelitianKuantitatifKualit. Bandung: Alfabeta. Willson, S., Ruscoe, W., Chapman, M., Miller, R., 2002.. [tersedia di http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1440-1762.2001.00430.x/abstract;jsessionid=a4f 34058483FBC6FA783BD8FCEE79441.f03 t01?deniedaccesscustomisedmessage=&u serisauthenticated=false<akses tanggal 10 April 2014>]. Bench SD., Heelas K., White C., Griffiths P., 2014. Providing critical care patients with a personalised discharge summary: a questionnaire survey and retrospective [tersedia di http://europepmc.org/abstract/ MED/24211048<akses tanggal 11 April 2014>]. 26