FORMULIR PEMBUKAAN REKENING ACCOUNT OPENING FORM Individual Non-Individual No. SID : SID Number Kode Nasabah : Investor Code Nama Nasabah : Name of Investor Agen Penjual : Selling Agent Cabang : Branch
Mohon isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar Please fill in this form with complete and valid information 1. Nama Lengkap Nasabah : Full Name NASABAH INDIVIDUAL INDIVIDUAL INVESTOR 2. Kewarganegaraan : WNI WNA Nationality Indonesian Foreigner, 3. Kartu Identitas : KTP No KTP Number Wajib untuk Individu Lokal : KTP, NPWP Expiry Mandatory for local investor :, Tax ID Wajib untuk Individu Asing : Paspor Mandatory for foreign investor : Paspor NPWP Tax ID Nama Depan First Name No Paspor Number Expiry No NPWP Tax ID Number PT. QUANT KAPITAL INVESTAMA Nama Tengah Middle Name Nama Belakang Last Name KIMS Temporary Entry Permit Tanggal Registrasi Registration No KIMS Temporary Entry Permit Number KITAS Temporary Staying Permit Expiry No KITAS Temporary Staying Permit Number Expiry KITAP No KITAP Permanent Residence Permit Permanent Residence Permit Number 4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tempat Lahir Tanggal Lahir Place and of Birth Place of Birth of Birth 5. Jenis Kelamin : Pria Wanita Sex Male Female 6. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda/Duda Marital Status Married Single Widow/Widower 7. Nama Pasangan (Wajib untuk status menikah) : Spouse Name (Mandatory for Married status) 8. Ahli Waris : Heir 9. Hubungan dengan Ahli Waris : Relationship with heir 10. Pendidikan : SD Educational background Elementary School Sarjana (S1) Bachelor 11. Agama : Islam Religion Moslem Budha Expiry SMP Secondary School Pasca Sarjana (S2) Post Graduate Protestan Christian Kong Hu Cu SMA/SMK High School Doktor (S3) Doctoral Katolik Catholic Lainnya Others 12. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Wiraswasta/Pengusaha Occupation Student Housewife Entrepeneur TNI/POLRI Pensiun Dosen/Pengajar/Guru Military Retired Lecturer/Teacher Lainnya Others 13. Deskripsi Pekerjaan Nasabah Wiraswasta : Nature of Business for Entrepeneur 14. Penghasilan per tahun : < Rp 10 Juta Income per annum < IDR 10 Mio > Rp 100 500 Juta > IDR 100 500 Mio > Rp 10 50 Juta > IDR 10 50 Mio > Rp 500 Juta 1 Milyar > IDR 500 Mio 1 Bio > Rp 50 100 Juta > IDR 50 100 Mio > Rp 1 Milyar > IDR 1 Bio Diploma Lainnya Others Hindu PNS/BUMN Civil Servant/Government Owned Pegawai Swasta Private Sector Paraf Nasabah/Initial of Investor - 01 -
15. Sumber Dana : Penghasilan Keuntungan Bisnis Bunga Simpanan Warisan Dari Orang Tua/ Anak Source of Fund Income Business Profit Interest Heritage From parents/children Hibah Dari Suami/ Istri Undian Hasil Investasi Lainnya Grant From husband or wife Lottery Investment Return Others 16. Alamat Korespondensi : Correspondence Address Kota Propinsi City Province Negara Kode Pos Country Post Code Telepon Rumah Kode Area No Telp Home Phone Area Code Phone Number Handphone Mobile Phone No Fax Fax Number Alamat Email Email address 17. Alamat Lainnya : (KTP, Kantor atau rumah) Other Address (ID card, Office or Residence) Kota Propinsi City Province Negara Kode Pos Country Post Code Telepon Rumah Kode Area No Telp Home Phone Area Code Phone Number Handphone Mobile Phone No Fax Fax Number Alamat Email Email address 18. Deskripsi/Informasi Tambahan : Description/Additional Information 19. Rekening Bank : (1) Nama Bank (minimal 1, maksimal 3) Bank Name Bank Account (min 1, max 3) (1) No Rekening Bank Kode Cabang No Rekening Bank Account Number Branch Code Account Number (1) Kode SWIFT (1) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (1) Mata Uang Rupiah Dollar Amerika Account Currency IDR USD (2) Nama Bank Bank Name (2) No Rekening Bank Kode Cabang No Rekening Bank Account Number Branch Code Account Number (2) Kode SWIFT (2) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (2) Mata Uang Rupiah Dollar Amerika Account Currency IDR USD (3) Nama Bank Bank Name (3) No Rekening Bank Kode Cabang No Rekening Bank Account Number Branch Code Account Number (3) Kode SWIFT (3) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (3) Mata Uang Rupiah Dollar Amerika Account Currency IDR USD 20. Tujuan Investasi : Mendapatkan kenaikan harga Investasi (pilihan lebih dari satu diperkenankan) Price appreciation Investment Investment objectives Mendapatkan Penghasilan/ Pendapatan Lainnya (may choose more than one option) Return Others Euro Euro Euro Spekulasi Speculation Paraf Nasabah/Initial of Investor - 02 -
Mohon isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar Please fill in this form with complete and valid information NASABAH INSTITUSI INSTITUTION INVESTOR 1. Nama Lengkap Nasabah : Full Name of Investor 2. Kode SWIFT : 3. Tarif Pajak : Tax Rate 4. Domisili : Lokal Asing Legal Domicile National/Local Overseas, 5. Tipe Perusahaan : Perusahaan Yayasan Type of Business Corporate Foundation Dana Pensiun Reksa Dana Pension Fund Mutual Fund 6. Karakteristik Perusahaan : BUMN/Negeri Swasta Company Characteristic Government Owned Private Penanaman Modal Asing Perusahaan Keluarga Foreign Investment Company Family Business Paspor NPWP Tax ID No Paspor Number Expiry No NPWP Tax ID Number Lembaga Keuangan Financial Institution Perusahaan Efek Securities Company Sosial Social Afiliasi Affiliation Asuransi Insurance Lainnya Others Joint Venture Lainnya Others 7. NPWP (wajib untuk institusi lokal) : No NPWP Tax ID (mandatory for local company) Tax ID Number Tanggal Registrasi Registration 8. Surat Keterangan Domisili - SKD : No SKD (wajib untuk institusi asing) COD Number Certificate of Domicile - COD (mandatory for foreign institution) Expiry 9. Tempat & Tanggal Pendirian Perusahaan : Tempat Pendirian Place & of company establishment Place of Establishment Tanggal Pendirian of Establishment 10. Nomor Anggaran Dasar Perusahaan : Number of Article of Association 11. Nomor Surat Ijin Usaha (SIUP) : Business registration certificate no./ Business Permit Number 12. Pejabat Berwenang - minimal 1, maksimal 4 : Authorized Person - min. 1, max. 4 Nama Depan/First Name Nama Tengah/Middle Name Nama Belakang/Last Name Nama Lengkap Pejabat Berwenang 1 Full Name of Authorized Person 1 Posisi Position Kartu Identitas Pejabat Berwenang 1 KTP No KTP Number of Authorized Person 1 Wajib untuk Individu Lokal: KTP Expiry Mandatory for local investor: Wajib untuk Individu Asing: Paspor Mandatory for foreign investor: KIMS Temporary Entry Permit Tanggal Registrasi Registration No KIMS Temporary Entry Permit Number KITAS Temporary Staying Permit Expiry No KITAS Temporary Staying Permit Number Expiry KITAP No KITAP Permanent Residence Permit Permanent Residence Permit Number Expiry Paraf Nasabah/Initial of Investor - 03 -
Nama Lengkap Pejabat Berwenang 2 Full Name of Authorized Person 2 Posisi Position Kartu Identitas Pejabat Berwenang 2 of Authorized Person 2 Wajib untuk Individu Lokal: KTP Mandatory for local investor: Wajib untuk Individu Asing: Paspor Mandatory for foreign investor: Nama Depan/First Name Nama Tengah/Middle Name Nama Belakang/Last Name KTP Paspor NPWP Tax ID No KTP Number Expiry No Paspor Number Expiry No NPWP Tax ID Number KIMS Temporary Entry Permit Tanggal Registrasi Registration No KIMS Temporary Entry Permit Number KITAS Temporary Staying Permit Expiry No KITAS Temporary Staying Permit Number Expiry KITAP No KITAP Permanent Residence Permit Permanent Residence Permit Number Expiry Nama Lengkap Pejabat Berwenang 3 Full Name of Authorized Person 3 Posisi Position Kartu Identitas Pejabat Berwenang 3 of Authorized Person 3 Wajib untuk Individu Lokal: KTP Mandatory for local investor: Wajib untuk Individu Asing: Paspor Mandatory for foreign investor: Nama Depan/First Name Nama Tengah/Middle Name Nama Belakang/Last Name KTP Paspor NPWP Tax ID No KTP Number Expiry No Paspor Number Expiry No NPWP Tax ID Number KIMS Temporary Entry Permit Tanggal Registrasi Registration No KIMS Temporary Entry Permit Number KITAS Temporary Staying Permit Expiry No KITAS Temporary Staying Permit Number Expiry KITAP No KITAP Permanent Residence Permit Permanent Residence Permit Number Expiry Paraf Nasabah/Initial of Investor - 04 -
Nama Lengkap Pejabat Berwenang 4 Full Name of Authorized Person 4 Posisi Position Kartu Identitas Pejabat Berwenang 4 of Authorized Person 4 Wajib untuk Individu Lokal: KTP Mandatory for local investor: Wajib untuk Individu Asing: Paspor Mandatory for foreign investor: Nama Depan/First Name Nama Tengah/Middle Name Nama Belakang/Last Name KTP Paspor NPWP Tax ID No KTP Number Expiry No Paspor Number Expiry No NPWP Tax ID Number KIMS Temporary Entry Permit Tanggal Registrasi Registration No KIMS Temporary Entry Permit Number KITAS Temporary Staying Permit Expiry No KITAS Temporary Staying Permit Number Expiry KITAP No KITAP Permanent Residence Permit Permanent Residence Permit Number Expiry 13. Alamat Perusahaan : Company Address Kota Propinsi City Province Negara Kode Pos Country Post Code Telepon Kode Area No Telp Phone Area Code Phone Number Handphone pejabat berwenang Mobile Phone of Authorized Person No Fax Fax Number Alamat Email Email address 14. Sumber Dana : Hasil Usaha Dana Pensiun Source of Fund Business Profit Pension Funds Hasil Investasi Lainnya Investment Return Others Bunga Simpanan Interest 15. Informasi Keuangan 3 tahun Tahun ke-1/ First Tahun ke-2/ Second Tahun ke-3/ Third terakhir - Aset : < Rp 100 miliar < Rp 100 miliar < Rp 100 miliar Financial information for < IDR 100 billion < IDR 100 billion < IDR 100 billion the last three years - Assets Rp 100 miliar Rp 500 miliar Rp 100 miliar Rp 500 miliar Rp 100 miliar Rp 500 miliar IDR 100 billion IDR 500 billion IDR 100 billion IDR 500 billion IDR 100 billion IDR 500 billion Rp 500 miliar Rp 1 triliun Rp 500 miliar Rp 1 triliun Rp 500 miliar Rp 1 triliun IDR 500 billion IDR 1 trillion IDR 500 billion IDR 1 trillion IDR 500 billion IDR 1 trillion Rp 1 triliun Rp 5 triliun Rp 1 triliun Rp 5 triliun Rp 1 triliun Rp 5 triliun IDR 1 trillion IDR 5 trillion IDR 1 trillion IDR 5 trillion IDR 1 trillion IDR 5 trillion > Rp 5 triliun > Rp 5 triliun > Rp 5 triliun > IDR 5 trillion > IDR 5 trillion > IDR 5 trillion 16. Informasi Keuangan 3 tahun Tahun ke-1/ First Tahun ke-2/ Second Tahun ke-3/ Third terakhir - Operating Profit : < Rp 1 miliar < Rp 1 miliar < Rp 1 miliar Financial information for < IDR 1 billion < IDR 1 billion < IDR 1 billion the last three years - Operating Profit Rp 1 miliar Rp 5 miliar Rp 1 miliar Rp 5 miliar Rp 1 miliar Rp 5 miliar IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion Rp 5 miliar Rp 10 miliar Rp 5 miliar Rp 10 miliar Rp 5 miliar Rp 10 miliar IDR 5 billion Rp 10 billion IDR 5 billion Rp 10 billion IDR 5 billion Rp 10 billion Rp 10 miliar Rp 50 miliar Rp 10 miliar Rp 50 miliar Rp 10 miliar Rp 50 miliar IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion > Rp 50 miliar > Rp 50 miliar > Rp 50 miliar > IDR 50 billion > IDR 50 billion > IDR 50 billion Paraf Nasabah/Initial of Investor - 05 -
17. Deskripsi/Informasi Tambahan : Description/Additional Information 18. Rekening Bank : (1) Nama Bank (minimal 1, maksimal 3) Bank Name Bank Account (min 1, max 3) (1) No Rekening Bank Kode Cabang No Rekening Bank Account Number Branch Code Account Number (1) Kode SWIFT (1) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (1) Mata Uang Rupiah Dollar Amerika Account Currency IDR USD Euro (2) Nama Bank Bank Name (2) No Rekening Bank Kode Cabang No Rekening Bank Account Number Branch Code Account Number (2) Kode SWIFT (2) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (2) Mata Uang Rupiah Dollar Amerika Account Currency IDR USD Euro (3) Nama Bank Bank Name (3) No Rekening Bank Kode Cabang No Rekening Bank Account Number Branch Code Account Number (3) Kode SWIFT (3) Nama Pemilik Rekening Account Holder Name (3) Mata Uang Rupiah Dollar Amerika Account Currency IDR USD Euro 19. Tujuan Investasi : Mendapatkan kenaikan harga Investasi Spekulasi (pilihan lebih dari satu diperkenankan) Price appreciation Investment Speculation Investment objectives Mendapatkan Penghasilan/ Pendapatan Lainnya (more than one option is acceptable) Return Others 20. Dewan Komisaris/Dewan Pengawas : Board of Commissioner/ Supervisory Board Nama / Name Posisi / Position 21. Dewan Direktur/Dewan Pengurus : Board of Director/Executive Nama / Name Posisi / Position 22. Susunan Kepemilikan - untuk kepemilikan 25% atau lebih, harus diuraikan sampai Ultimate Beneficial Owner : Ownership Structure - for ownership of 25% or more, must be elaborated further up to Ultimate Beneficial Owner Nama / Name Kepemilikan (%) / Ownership (%) 23. Tercatat di Bursa Efek : Ya Tidak Listed in Stock Exchange Yes, No 24. Kebijakan Mengenai Prinsip Mengenal Nasabah dan Tindak Anti Pencucian Uang : Policy on Know Your Client (KYC) and Anti Money Laundering (AML) 1. Apakah organisasi Anda memiliki SOP (Standard Operating Procedure) dan kontrol internal tertulis yang memadai (termasuk anti tindak pencucian uang jika dipersyaratkan)? Does your organization have Standard Operating Procedure and sufficient written internal control (including anti money laundering if required)? 2. Apakah organisasi Anda memenuhi regulasi (termasuk fungsi kepatuhan jika dipersayaratkan)? Does your organization comply with regulation (including compliance function if required)? 3. Apakah organisasi Anda pernah terlibat kasus hukum atau dilaporkan pailit (termasuk diantaranya tindak pencucian uang dan pendanaan terorisme)? Does your organization have been involved in law case or reported for bancrupty (including anti money laundering and terrorism financing)? 4. Apakah organisasi Anda sedang dikenai larangan untuk berinvestasi dan/atau untuk mengajukan pinjaman oleh regulator? Is organization banned to invest and/or to submit credit application by regulator? 5. Apakah organisasi Anda mengalami tren penurunan bisnis? Does your organization experience business downturn? Ya Yes Ya Yes Ya Yes Ya Yes Ya Yes Tidak No Tidak No Tidak No Tidak No Tidak No Paraf Nasabah/Initial of Investor - 06 -
SYARAT & KETENTUAN (diisi oleh nasabah individual & nasabah institusi) TERMS & CONDITION OF MUTUAL FUND TRANSACTION (filled by individual & institution investor) Dengan menandatangani Formulir Pembukaan Rekening & KYC ini, saya/kami sebagai Nasabah menyatakan bahwa hal-hal sebagai berikut: By signing this Opening Account and KYC Form, I/we as Investor state the following: Tempat / Place Tanggal / Tanda Tangan, Nama Jelas dan Cap Perusahaan (jika ada) Signature(s), Full Name and Company Stamp (if any) - 07 -
FORMULIR PROFIL PEMODAL / INVESTOR PROFILE Sesuai dengan Peraturan Badan Pengawas Pasar Modal No. V.D.2 lampiran kepada Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-20/PM/2004 tanggal 29 April 2004, bahwa setiap Manajer Investasi Reksa Dana atau Agen Penjual Efek Reksa Dana wajib mensyaratkan Nasabah untuk mengisi Formulir Profil Pemodal Reksa Dana sebelum melakukan Pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana untuk pertama kali di Manajer Investasi atau Agen Penjual Efek Reksa Dana yang ditunjuk oleh Manajer Investasi. In accordance with the Regulation of Capital Market Supervisory Board No. V.D.2 attachment Chairman of Bapepam - LK Decree No. KEP - 20/PM/2004 dated April 29, 2004, that any investment Manager of Mutual Fund or Selling Agent shall require the customer to fill out Form for Mutual Fund Investors profile making a purchase of Units of Mutual Fund for the first time in the Investment Manager or Selling Agent appointed by Investment Manager. Nama/Name: 1 2 Poin Jawaban Answer Point 3 4 Tuliskan Poin Jawaban Anda Please write your point 1 Jangka Waktu Investasi Investment Horizon < 1 tahun 1-3 tahun 3-5 tahun >5 tahun 2 Tujuan Investasi Investment Objective Keamanan Dana Investasi Security of Investment Pendapatan dan Keamanan Dana Investasi Income and Security of Invesment Pendapatan dan Pertumbuhan Jangka Panjang Income and Long Term Growth Pertumbuhan/ Growth 3 4 Tingkat risiko kerugian yang sanggup Anda tanggung dan modal investasi Anda Risk level of that is able borne Persentase investasi reksa dana ini terhadap aset lancar Anda (kas, deposito, reksa dana obligasi, saham, dan sebagainya Financial condition of the invesment fund investor related to the amount of investment to be invested through the investment fund < 5% 5% - 10% 11% - 25% >25% < 50% 26% - 50% 11% - 25% <10% 5 Tingkat pengetahuan Anda terhadap Industri reksa dana secara umum Level of knowledge of the investment fund investor about investment fund industry in general Kurang Less Cukup Quite Baik Good Baik Sekali Excellent 6 Tingkat pengetahuan Anda terhadap produk reksa dana yang dimiliki Level of knowledge of the investment fund investor about investment fund product owned Kurang Less Cukup Quite Baik Good Baik Sekali Excellent Cocokkan total poin Anda dengan profil risiko investasi berikut ini : Match your points investment risk profile following : Total Poin Total Points Total Poin Total Points 6 12 13 18 19 24 Profil Risiko Investasi Investment Risk Profile Konservatif Conservative Moderat Moderate Agresif Aggressive PERNYATAAN/STATEMENT: Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan bahwa : By signing this form, I declare that : Saya menyadari dan memahami sepenuhnya profil risiko Investasi saya I realize and fully understand my investment risk profile Pembelian reksa dana yang saya lakukan semata-mata adalah keputusan dan keinginan saya sendiri tanpa adanya paksaan dari pihak manapun Purchasing mutual funds that I do is purely my own decision and desire without any coercion from any party Tempat: Tanggal: Place Tanda Tangan, nama jelas dan cap perusahaan (bila ada) - 08 -
UNTUK KEPERLUAN PERUSAHAAN / FOR COMPANY USE ONLY DAFTAR DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN/REQUIRED DOCUMENTS NASABAH INDIVIDUAL INDIVIDUAL INVESTOR Ketersediaan Availability Dokumen Document Fotokopi KTP Copy of Fotokopi Paspor Copy of Fotokopi NPWP Copy of Tax ID Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any) Catatan Note NASABAH NON-INDIVIDUAL NON-INDIVIDUAL INVESTOR Ketersediaan Availability Fotokopi NPWP Copy of Tax ID Dokumen Document Fotokopi Surat Keterangan Domisili Copy of Certificate Of Domicile Fotokopi Anggaran Dasar Copy Article of Association Fotokopi Akta Pendirian Copy Deed of Establishment Fotokopi TDP Copy of Company Registration Fotokopi Ijin Usaha dari Instansi yang Berwenang Copy Business License Surat Penunjukan POA Letter of POA Fotokopi Kartu Identitas Pejabat Berwenang Copy of of Authorized Person Contoh Tanda Tangan Pejabat Berwenang Sample of Authorized Signatories of Authorized Person Laporan Keuangan (terbaru) Financial Report (latest) Struktur Organisasi Organization Structure Struktur Kepemilikan/Struktur Pendiri - sampai Ultimate Beneficial Owner Ownership Structure-up to Ultimate Beneficial Owner Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any) Catatan Note VERIFIKASI DOKUMEN/VERIFICATION DOCUMENT Tanggal Verifikasi Verification Marketing Operation Compliance - 09 -
HUBUNGI KAMI / CONTACT US Graha BIP 11 th floor Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav. 23 Jakarta 12930, Indonesia Tel. + 62 21 521 3129 Fax. + 62 21 521 3127 www.quant-investama.com