ASAS JAMINAN SOSIAL BIDANG KESEHATAN KENDALI MUTU Dr.dr.Ina Rosalina SpAK.Mkes.Hkes Ka Sub Dit RS Pendidikan DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUJUKAN Kementerian Kesehatan RI
Dr.dr.Ina Rosalina.,SpA(K).,Mkes.,MHKes Kasubdit Bina RS pendidikan Upaya Kesehatan Rujukan, Kementerian Kesehatan RI Email : inaspa@yahoo.com PENDIDIKAN 1979-1986 : Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 1993-1997 : Pendidikan Dokter Spesialis Anak, FKUP/RSHS Bandung 2003 : Magister Kesehatan, UNPAD 2004 : Spesialis Anak Konsultan Gastrohepatologi FKUP/RSHS Bandung 2008 : Magister Hukum Kesehatan UNIKA Semarang 2013 : Doktor Fakultas Kedokteran JABATAN Th 1997-2013 Th 2009 2011 Th 2011-2014 Th 2014-2017 Thn 2014 : Staff Divisi Gastrohepatologi IKA FKUP/RSHS Bandung : Ketua Komite Mutu dan K3 RS Hasan Sadikin Bandung : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS Hasan sadikin Bandung : Ketua komite Pengendalian dan Pencegahan Infeksi RS Hasan sadikin Bandung : Ka Sub Dit RS Pendidikan BUKR KemKes RI
OUTLINE PENDAHULUAN: Visi dan Fokus Prioritas PELAYANAN KESEHATAN - POLA MANAGED CARE KENDALI : MUTU, BIAYA, DAN RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN CLINICAL PATHWAY KESIMPULAN
4
Peta Strategi Program Pembinaan Upaya Kesehatan 2015-2019
ARAH KEBIJAKAN KEMENKES 2015-2019 1. Penguatan pelayanan kesehatan primer (primary health care) 2. Penerapan pendekatan keberkelanjutan pelayanan mengikuti siklus hidup manusia (continuum of care) 3. Intervensi berbasis resiko kesehatan (health risk)
ISU STRATEGI 1. Akses pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas belum merata 2. Akses pelayanan kesehatan rujukan yang berkualitas belum merata 3. Mutu pelayanan Fasyankes dasar & lanjutan belum merata PENINGKATAN AKSES PENINGKATAN MUTU 1. Penguatan Sistem Rujukan 2. Pengembangan Yan Inovasi daerah terpencil 3. Penguatan RSUD 4. Penguatan RS Rujukan Nasional, Provinsi dan Regional Regionalisasi Sistem Rujukan Telemedicine, Flying Hc Spgdt, Rs Pratama Peningkatan Sarpras Sesuai Standar Peningkatan Sarpras, Alkes sesuai Standar Pemenuhan SDM kompeten Pemenuhan Persyaratan Akreditasi sesuai Ketentuan 1. Peningkatan kompetensi SDM Kesehatan di FKTP dan FKTL : Dokter Layanan Primer, Akreditasi, Manajemen Puskesmas, Pelayanan intensif dan kegawatdaruratan 2. Penerapan Integrasi Data Rekam Medik antara RS Rujukan Nasional dengan RS Rujukan Regional 3. Pembinaan Akreditasi FKTP dan FKRTL
Tujuan Kemenkes (1) Meningkatnya status kesehatan masyarakat 1. Menurunnya angka kematian ibu per 100.000 kelahiran 2. Menurunnya angka kematian bayi per 1.000 kelahiran hidup 2015 2019 359 306 32 24 3. Menurunnya BBLR 10,2 8 4. Meningkatnya persentase rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) 32.3 % 70 %
Tujuan Kemenkes (2) Meningkatnya Responsiveness dan Perlindungan Masyarakat Terhadap Risiko Sosial dan Finansial di Bidang Kesehatan 2015 2019 1. Menurunnya beban rumah tangga untuk membiayai pelayanan kesehatan setelah memiliki jaminan kesehatan 37 % 10 % 2. Meningkatnya indeks responsiveness terhadap pelayanan kesehatan 6,80 8,00
PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN Penguatan pelayanan kesehatan ditujukan untuk : 1.Mengoptimalkan kesiapan fasilitas pelayanan (readiness of service) di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama maupun rujukan OUTPUT 2015-2019 1. Kesiapan 6.000 Puskesmas 2. Terbentuknya 14 RS Rujukan Nasional 3. Terbentuknya 184 RS Rujukan regional 4. Penguatan 481 RSUD Kab/Kota memenuhi standar sesuai PMK 12 thn 2012 2. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan melalui akreditasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama maupun rujukan 1. Sebanyak 481 RSUD Kab/kota terakreditasi Nasional 2. Sebanyak 12 RS Rujukan Nasional yang terakreditasi Internasional (JCI) 3. Sebanyak 5600 Puskesmas terakreditasi 10
Ditetapkan 1. RS Rujukan Nasional, 2. RS Rujukan Provinsi, dan 3. RS Rujukan Regional KEBIJAKAN PENGEMBANGAN RUMAH SAKIT RUJUKAN Rujukan Regional 1 Puskesmas Klinik RS RUJUKAN NASIONAL 14 RS Rujukan Regiona l 4 Pusat Rujukan Provinsi Rujukan Regional 3 Rujukan Regional 2 20 RS 110 RS RS Kabupaten/kota 686 RSUD Dokter Praktek Mandiri Keterangan: Primer (GK) Rujukan Sekunder Rujukan Tersier (tidak berlaku pada daerah dengan kondisi tertentu) Dilakukan Penguatan pada : 1. Penguatan 14 RS Rujukan Nasional 2. Penguatan 20 RS Rujukan Provinsi 3. Penguatan 110 RS Rujukan Regional 4. Pemenuhan Sarana dan Alat Kesehatan untuk 110 RS Rujukan Regional
PELAYANAN KESEHATAN POLA MANAGED CARE MANAGED CARE: SISTEM PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN YANG MENGINTEGRASIKAN: SISTEM FINANSIAL DAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DENGAN UNSUR : SELEKSI dan STANDARISASI PROVIDER, PROGRAM PENINGKATAN MUTU UTILIZATION REVIEW YANG BERKESINAMBUNGANN SERTA PENEKANAN PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF. 12
PELAYANAN KESEHATAN POLA MANAGED CARE MANAGED CARE Menyeimbangkan Aspek Mutu Pelayanan & Pengendalian Biaya diperlukan: 1. Seleksi thd Provider/ PPK 2. Penetapan SPM/ Stdr Terapi dan Stdr Obat 3. Melakukan Utilization Review PENJAMIN (ASURANSI) Payment UR Pel.Adm Medical Claim Premi PROVIDER / PPK (Copayment) Pelayanan Kesehatan PESERTA 13
Dalam rangka menjamin kendali mutu dan kendali biaya, Menteri melakukan : a.penilaian teknologi kesehatan (HTA) b.pertimbangan klinis (clinical advisory) dan manfaat jaminan kesehatan; c.perhitungan standar tarif; d.mon Ev penyelenggaraan pelayanan jamkes e.dalam melaksanakan Mon Ev penyelenggaraan pelayanan jamkes sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, Menteri berkordinasi dengan DJSN
Kendali Mutu Dan Biaya
Mutu Dan Efisiensi PERHATIKAN : Mutu Pelayanan Keselamatan pasien outcome pelayanan KENDALIKAN : EFEKTIFITAS TINDAKAN EFISIENSI BIAYA
PELAYANAN KESEHATAN YANG INGIN DICAPAI PADA FASILITAS KESEHATAN ADALAH: Ketersediaan (Available) Kelayakan (appropriate) Kesinambungan (continue) Penerimaan (acceptable) Ketercapaian (achievable) Keterjangkauan (affordable) Efisien (efficiency) Efektif (effectivity)
PENINGKATAN MUTU UPAYA PELAYANAN KESEHATAN REGULASI PERUMAH SAKITAN PUSAT DAERAH RS/PKM VISI, MISI DAN STRATEGI INPUT PROSES OUTPUT Admin dan manajemen Peralatan kesehatan Sar pras SDM Standar Pelayanan Good corporate gov. Good clinical gov. Kendali mutu & biaya Patient Safety Bin Was Audit Medik Kinerja klinik/ PKM NDR/ GDR RS BOR/LOS/TOI Angka Infeksi Nosokomial Kinerja keuangan Tingkat kepuasan PERSYARATAN PERIZINAN PELAYANAN KES DAN PEMBINAAN MUTU MONITORING DAN PENGAWASAN
Upaya-Upaya dalam Peningkatan Mutu Fasyankes Rumah Sakit Akreditasi oleh KARS Puskesmas Akreditasi Puskesmas (dalam proses penyusunan instrumen) Perlu Penetapan Pedoman Klinik Pratama/ Utama Gate Keeper Jejaring Klinik
Pengendalian Mutu Pelayanan melalui Sistim Rujukan Sistem penyelenggaraan yankes dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan yang timbul baik secara vertikal maupun horizontal.
Pembenahan Sistem Rujukan RESTRUKTURISASI PELAYANAN KESEHATAN Sistem Kesehatan di Provinsi Kondisi Ideal : Tertiary Secondary Tertiary Care Primary Care Self Care Rujukan - Kewenangan Dokter Pelayanan Kesehatan Primer Pelayanan Kesehatan Primer 21
Standar Pelayanan Kedokteran UU PK 29 / 2004 PMK 1438/2010 PNPK Nasional Disusun oleh organisasi profesi disahkan oleh Menkes SPK SPO Fasyankes Disusun oleh staf medis dalam bentuk PPK, dikoordinasi oleh komite medis dan disahkan oleh pimpinan fasyankes PPK Isi PPK 1. Pengertian 2. Anamnesa 3. Pemeriksaan fisik 4. Kriteria diagnosa 5. Diagnosa bangding 6. Pemeriksaan penunjang 7. Terapi 8. Edukasi 9. Prognosa 10. Kepustakaan Dilengkapi o Alur klinis (Clinical Pathway) o Algoritme o Protokol o Prosedur o Standing order
Clinical Pathway Dalam Konsep PNPK (Permenkes No 1438 Th 2010) PROFESI PNPK FASKES SPO PANDUAN PRAKTIK KLINIS DILENGKAPI ALUR KLINIS (CP) ALGORITME PROTOKOL PROSEDUR STANDING ORDER Evidence Based Medicine Health Technology Assessment GUIDELINE SPM PROFESI SPM RUMAH SAKIT CLINICAL PATHWAYS PATIENT SAFETY
Note: X axis timeline, Y axis - activities
Clinical Pathway Sebagai Upaya Kendali Mutu Dan Biaya
CP dan Resume Medis dalam Pencegahan Fraud
Peran dalam Sistem Casemix membuat CP bersama Profesi lain Di Rumah Sakit : Bersama Komite Medik menetapkan case mix dan Tarif Jasa Pelayanan setelah ada penilaian kinerja di Remunerasi
STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN MENGGUNAKAN PENDEKATAN SISTEM 1. Tenaga - Medik - Paramedik - Nonmedik 2. Fasilitas - Teknologi 3. Dana - Asuransi 4. Informasi - SIM INPUT ORGANISASI Standard Competency TRANSFORMASI PROSES Standard Medical Conduct Guidelines OUTPUT INA CBGs Rekam medik) OUT COME Sembuh secara efisien Sistem pembiayaan Pelayanan Medik Center of Excellent CLINICAL GOVERNANCE diagnosis - Professionalism pengobatan - Outcome performance prognosis - Risk management MANAJEMEN - Evidence based - Managing poor performance Kurikulum - Medical audit Buku Panduan - Health technology assessment - Cost-effectiveness analysis IM PACT
Kesimpulan Organisasi Profesi membuat PNPK dengan target penyakit high risk, high cost dan high volume Kendali mutu dan kendali biaya hanya dapat di wujudkan apabila RS melaksanakan efisiensi pelayanan sesuai Formularium Nasional dan Clinical Pathway Dalam era JKN, sebagai pemberi pelayanan kesehatan, dokter tetap menjalani profesinya mengikuti standar pelayanan kedokteran dan norma etik kedokteran.
TERIMA KASIH