84 Lampiran 1 Surat Ijin Uji Validitas dan Penelitian Dari Fakultas 1
85 Lampiran 2 PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN KepadaYth, Ibu/saudari responden Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. Saya Hubertina Vera Letsoin, mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga. Saat ini saya sedang dalam proses penyelesaian tugas akhir (skripsi) yang merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan studi saya. Adapun judul skripsi saya adalah faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner pada kelompok usia 45 tahun di RS. Panti Wilasa Citarum. Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mengharapkan Bapak/Ibu yang telah bersedia menjadi responden, untuk menjawab pernyataan-pernyataan yang terdapat pada kuesioner ini. Bila Bapak/Ibu bersedia, saya akan memberikan lembar persetujuan untuk bapak ibu tanda tangani. Sebelum mengisi kuesioner ini, Bapak/Ibu dimohon untuk mengisi informasi diri dan membaca petunjuk pengisian kuesioner ini terlebih dahulu. Atas kesediaan dan bantuan yang diberikan, saya mengucapkan terima kasih. Semarang,... 2013 Peneliti, Hubertina Vera Letsoin
86 Lampiran 3 PERSETUJUAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Bersama dengan ini saya atas Nama/ Inisial : Umur : Jenis Kelamin : Dengan sadar penuh memberikan persetujuan bahwa saya bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang tersedia dalam kuesioner sesuai dengan keadaan saya saat ini. Demikian Surat ini saya tanda tangani untuk dapat pergunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih. Semarang...2013 Responden (...)
87 Lampiran 4 LEMBAR KUESIONER Faktor-Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner Pada Kelompok Usia 45 Tahun di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. Petunjuk pengisian : isilah data dibawah ini dengan lengkap sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini. I. Identitas responden 1. Inisial : 2. Umur : 3. Pendidikan : 4. Pekerjaan : 5. Berat Badan : 6. Tinggi Badan : II. Pertanyaan Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan lengkap sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini dan berilah tanda X pada jawaban yang tersedia. Contoh pertanyaan dan jawaban. Pertanyaan Jawaban : menurut anda Penyakit Jantung koroner adalah penyakit... : a. Menular b. Tidak menular 1. Apakah Bapak/Ibu memiliki Riwayat Merokok atau sering terpapar asap rokok? a. Ada riwayat perokok (perokok aktif) b. Ya, Sering terpapar asap rokok (perokok pasif) c. Tidak ada riwayat Perokok atau tidak pernah terpapar asap rokok
88 2. Berapa lamakah Bapak/Ibu merokok ataupun terpapar asap rokok? a. < 1 tahun b. 1-3 c. 3-5 d. >6 3. Dalam sehari bapak/ ibu dapat menghabiskan berapa batang atau bungkus rokok? a. < 3 b. 4-8 c. 9-15 d. 1 bungkus atau > 1bungkus rokok 4. Apakah Bapak atau Ibu memiliki Riwayat Tekanan Darah Tinggi atau hipertensi? a. Ada riwayat hipertensi b. Tidak ada riwayat hipertensi c. Saat ini Memiliki tekanan darah tinggi atau hipertensi 5. Sudah berapa lama bapak /ibu menderita hipertensi atau tekanan darah tinggi? a. <1 tahun b. 1-3 tahun c. 3-5 tahun d. >6 tahun 6. Berapa hasil pemeriksaan tekanan bapak/ibu? a. 140-159/90-99 mmhg b. 160-200/100-110 c. 200/100-120 d. >200/>100 7. Apakah bapak/ibu mengontrolkan diri untuk memeriksa tekanan darah anda secara berkala? a. Iya, 4x dalam sebulan
89 b. Iya, 2 kali dalam sebulan c. Iya, 1 kali dalam sebulan d. Tidak pernah 8. Apakah bapak/ibu mengkomsumsi obat-obatan antihipertensi? a. Iya, mengkomsumsi secara rutin b. Iya, mengkomsumsi secara tidak rutin c. Tidak mengkomsumsi obat-obatan antihipertensi 9. Apakah Bapak atau Ibu memiliki Riwayat Diabetes melitus a. Ada riwayat DM b. Tidak ada riwayat DM c. Saat ini memiliki menderita DM 10. Sudah berapa lama bapak atau ibu menderita Penyakit Diabetes Melitus a. < 1 tahun b. 1-3 c. 3-5 d. >6 11. Apakah bapak/ibu mengkomsumsi obat-obatan untuk mengatur kadar gula anda? a. Iya, mengkomsumsi secara rutin b. Iya, mengkomsumsi secara tidak rutin c. Tidak mengkomsumsi obat-obatan 12. Apakah bapak atau ibu memiliki Riwayat keluarga menderita Penyakit Jantung Koroner? a. Ada Riwayat keluarga menderita PJK b. Tidak ada Riwayat keluarga menderita PJK c. Tidak ada keterangan dalam rekam medik
90 13. Siapakah yang menderita penyakit jantung koroner dalam keluarga bapak atau ibu? a. Kakek atau nenek b. Ayah atau ibu c. Paman atau bibi 14. Sudah berapa lama bapak/ibu menderita diabetes? a. < 1 tahun b. 1-3 tahun c. 4-6 tahun d. > 6 tahun 15. Apakah bapak atau ibu memiliki Riwayat Dislipidemia atau kadar kolesterol yang tinggi a. Ada Riwayat dislioidemia atau Kolesterol b. Tidak ada Riwayat dislipidemia atau kolesterol c. Saat ini memiliki kadar kolesterol yang tinggi 16. Apakah bapak atau ibu sering berolahraga? a. Sering berolahraga, hampir setiap pagi atau sore berolahraga b. Berolahraga sekurang-kurangnya 2 kali seminggu c. Jarang berolahraga, 3-6 bulan sekali d. Tidak pernah berolah raga 17. Jenis olahraga seperti apa yang sering anda lakukan a. Jalan santai, mencuci baju b. Lari, joging c. Ke tempat fitness d. Aerobik
1 Lampiran 5 Tabel Definisi Operasional No Variabel Definisi Alat Ukur Cara Ukur Hasil Ukur Jenis Data 1. Jenis Kelamin Identitas seksual yang sesuai dalam rekam medik pasien 2. Umur Rentang usia pada saat subjek dilahirkan sampai masuk ke rumah sakit atau pada saat penelitian, menurut tanggal, bulan, tahun terakhir yang tercatat dalam rekam medik 3. Riwayat merokok Kegiatan mengisap rokok atau gulungan tembakau yang berbentuk batang dengan ukuran tertentu secara teratur atau tidak teratur yang dilakukan subjek sebelum maupun hingga saat pertama kali dirawat di rumah sakit yang tercatat dalam anamnesa dokter dalam rekam medik pasien. 4. Riwayat Hipertensi peningkatan tekanan darah pasien > 140/90 mmhg menurut klasifikasi Joint National Committee VII atau dengan riwayat konsumsi obat antihipertensi secara teratur, saat subjek sebelum Mengobservasi dan mencatat jenis kelamin pasien sesuai pengamatan tampilan fisik saat pengambilan data atau mencatat sesuai yang tercantum dalam rekam medik pasien. Mencatat umur yang tercantum dalam rekam medik ataupun memlalaui wawancara dengan pasien atau keluarga pasien. Mencatat riwayat merokok sesuai rekam medik atau keterangan yang didapat dari pasien atau keluarga pasien. Mencatat riwayat hipertensi sesuai yang tercantum pada rekam medik atau keterangan yang didapat dari pasien atau keluarga pasien 1. Laki-laki 2. Perempuan 1. 46-55 tahun 2. 56-65 tahun 3. 66-75 tahun 4. > 75 tahun 1. Ada riwayat merokok 2. Tidak ada riwayat merokok 1. Ada riwayat Hipertensi 2. Tidak ada riwayat hipertensi Ordinal
2 maupun hingga saat pertama kalinya dirawat di rumah sakit dan berdasarkan diagnosis dari dokter yang tercatat dalam rekam medik pasien 5. Riwayat DM Pasien dengan keluhan klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemia dengan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/l), dan atau FPG > 126 mg/dl (7 mmol/l), 2 jam glukosa plasma > 200 mg/dl (11,1 mmol/l), A1C > 6,5 %, atau dengan riwayat konsumsi obat DM secara teratur, saat subjek sebelum maupun hingga saat pertama kalinya dirawat di rumah sakit dan berdasarkan diagnosis dari dokter yang tercatat dalam rekam medik pasien. 6. Riwayat Keluarga menderita PJK Penilaian adanya anggota keluarga (kakek, ayah, ibu, saudara dll) yang pernah atau sedang menderita PJK dan memiliki hubungan garis keturunan secara langsung, yang tercatat dalam rekam medik pasien. Mencatat riwayat DM sesuai yang tercantum pada rekam medik atau keterangan dari pasien atau keluarga pasien. Mencatat riwayat keluarga menderita PJK sesuai yang tercantum pada rekam medik atau sesuai data yang didapat dari keterangan pasien atau keluarga pasien 1. Ada riwayat dislipidemia 2.Tidak Ada riwayat dislipidemia 3.Tidak ada keterangan dalam rekam medik 1.Ada Riwayat keluarga menderita PJK 2.Tidak ada Riwayat keluarga menderita PJK 3.Tidak ada keterangan dalam rekam medik 7. Riwayat Dislipidemia Gangguan metabolisme lipid, termasuk di dalamnya hiperkolesterolemia (kol. Total > 200 mg/dl atau LDL > 100 mg/dl), hipertrigliseridemi (Tg > 150 mg/dl), isolated low HDL-chol Mencatat riwayat dislipidemia sesuai yang tercantum pada rekam medik atau sesuai data yang didapat dari keterangan pasien atau keluarga pasien 1.Ada riwayat dislipidemia 2.Tidak ada riwayat dislipidemia 3.Tidak ada keterangan dalam rekam medik
3 (HDL < 40 mg/dl) atau campuran diantaranya, saat subjek sebelum maupun hingga saat pertama kalinya dirawat di rumah sakit berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada rekam medik pasien 8. Obesitas Status gizi dimana indeks massa tubuh 25 kg/m2), saat subjek dirawat di rumah sakit yang tercatat dalam rekam medik pasien Mencatat sesuai yang tercantum dalam rekam medik atau sesuai data yang didapat dari keterangan pasien atau keluarga pasien 1. Obesitas (status gizi dimana indeks massa tubuh 25 kg/m2) 2.Tidak obesitas (status gizi dimana indeks massa tubuh < 25 kg/m2) 3.Tidak ada keterangan dalam rekam medik 9. Aktifitas fisik Inaktivitas fisik adalah keadaan inaktivitas fisik subyek dalam 10 tahun terakhir sebelum dinyatakan oleh dokter menderita PJK. Mencatat sesuai data yang didapat dari keterangan pasien atau keluarga pasien 1.Aktivitas berat (berlari, mengangkat/memik ul barang berat, mencuci) 2.aktivitas ringan (jalan santai, menyapu, menyetrika ) 3.Kurang beraktivitas (tidurtiduran, nonton tv, duduk)
4 Lampiran 6 Master Tabel Penelitian o Inisial Sex Rokok Hepertensi Dislipi DM Riwayat Obesitas usia inaktivitas PJK d Keluarga 1 Tn.AJ 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 Ny.S 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 3 Tn.SW 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 4 Tn.MU 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 5 Tn.CH 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 6 Tn.CHR 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 7 Tn.WA 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 8 Tn.SO 1 1 1 1 2 2 2 4 1 1 9 Ny.SU 2 1 2 2 1 3 2 1 2 1 10 Tn.WIL 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 11 Tn.SUW 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 12 Tn.IS 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 13 Ny.NA 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 14 Tn. MOH 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 15 Ny.SIK 2 1 1 2 2 2 2 3 2 2 16 Tn.JAL 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 17 Ny.NI 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 18 Tn.SJ 1 2 1 1 1 2 2 3 2 2 19 Tn.SOF 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 20 Ny.ER 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 21 Ny.NAR 2 2 2 1 2 2 2 4 1 2 22 Tn.ARD 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 23 Tn.SUDR 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 24 Ny.SHI 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 25 Tn.AM 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 26 Ny.MM 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 27 Ny.DN 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 28 Tn.FAZ 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 29 Ny.SHL 2 2 2 1 1 2 1 3 1 2 30 Ny.LIN 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2
5