Ringkasan Chapter 1 Merupakan tinjauan pustaka dari sejak era pelopor pembedahan sumbing sampai dengan saat ini. Pada awalnya, perawatan bedah hanya dilakukan pada sumbing bibir. Setelah ditemukannya anetesi umum maka para ahli bedah mengembangkan tehnik penutupan sumbing langit-langit. Sekarang ini banyak tehnik atau variasi yang dikembangkan untuk menutup sumbing bibir dan sumbing langit-langit. Kerugian dari tehnik ini, terutama pada operasi sumbing langit-langit, apabila dilakukan pada penderita usia muda, secara bertahap akan mengganggu pertumbuhan dan perkembangan dari rahang atas dan sering menyebabkan lateral kompresi yang luas dari bagian dento-alveolar rahang atas. Tidak jelas apakah gangguan pertumbuhan ini disebabkan oleh cacad bawaan itu sendiri, atau oleh karena operasi ataupun keduanya. Dalam upaya menjawab pertanyaan ini, maka dilakukan studi pada model cetak gigi penderita sumbing dewasa yang belum pernah dioperasi. Tujuan dari studi ini adalah: pertama untuk meng-evaluasi akhir pertumbuhan dalam arah transversal dari lengkung rahang atas pada penderita yang belum pernah dioperasi dengan mengukur model cetak gigi dan kedalaman dari langit-langit, pada 4 kelompok kategori penderita sumbing, kedua adalah untuk melihat dimana serta luasnya gangguan pertumbuhan tersebut. Chapter 2 Menjelaskan subjek penelitian dan metode yang digunakan dalam studi ini. Antara 1986 sampai 1997, dilakukan 9 kali expedisi pada daerah-daerah terpencil di Indonesia dan hampir 2400 penderita telah dilakukan operasi diantaranya terdapat 267 penderita dewasa yang belum pernah dilakukan operasi dan disertakan dalam studi ini. Pasien dibagi dalam 4 kelompok sumbing: Sumbing bibir, dan alveolus satu sisi (UCLA), Sumbing bibir, alveolus dan langit-langit satu sisi (UCLP), Sumbing bibir, dan alveolus dua sisi (BCLA), Sumbing bibir, alveolus dan langit-langit dua sisi (BCLP). Pasien dilakukan pencetakan gigi geligi pada rahang atas maupun rahang bawah yang kemudian dibuat model cetak gigi. 24 model cetak gigi diambil dari penduduk setempat yang tidak mengalami sumbing dan digunakan sebagai grup kontrol. Model cetak gigi dari penderita sumbing dan grup kontrol diukur dengan cara digital secara 3 dimensi dengan menggunakan industrial coordinate measuring machine. Nilai rerata atau mean dan standar deviasi diukur dalam dimensi transversal rahang atas maupun rahang 127
bawah, juga lebar busur palatal (palatal shelf) dan sudut palatal (palatal shelf angle). Dilakukan t-test untuk membedakan apakah nilai rerata dari grup sumbing menunjukan perbedaan bermakna dari satu kelompok dengan kelompok lainnya dan juga terhadap grup kontrol. Tingkat kesahihan dari perbedaan ini adalah p<0.05. Chapter 3 Bab ini mempelajari lebar lengkung rahang bawah pada 4 kelompok penderita sumbing yang belum dioperasi. Studi sumbing sebelum ini terfokus pada dimensi transversal pada rahang atas saja. Hanya sedikit literatur-literatur penelitian yang mengukur lebar rahang bawah pada penderita sumbing. Walaupun sudah diketahui perubahan yang terjadi pada rahang atas akan dikompensasi oleh gigi dan tulang pada rahang bawah. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendapatkan apakah lebar dimensi rahang bawah pada penderita sumbing yang tidak dilakukan operasi berbeda dengan individu dewasa yang tidak sumbing yang berasal dari populasi yang sama. Bahan penelitian model cetak gigi dari pasien sumbing yang belum dioperasi dikelompokan menjadi 4 grup: UCLA (n=168), UCLP (n=68), BCLA (n=18), BCLP (n=13). Model cetak gigi dari 24 individu normal yang berasal dari populasi yang sama dianggap sebagai grup kontrol. Pada pasien sumbing dimana langit-langit tidak terkena (UCLA dan BCLA) dimensi transversal rahang bawah mendekati normal. Akan tetapi pada UCLP (langitlangit terkena) dimensi transversal mandibular lebih lebar dibandingkan grup kontrol. Untuk BCLP hal ini tidak ditemukan, mungkin disebabkan karena jumlah sampel yang sedikit pada kelompok ini. Apakah lebar lengkung rahang bawah berhubungan dengan lebar lengkung rahang atas pada penderita sumbing yang belum dioperasi memerlukan suatu penelitin lebih lanjut. Chapter 4 Dimensi transversal dari dua tipe sumbing satu sisi (UCLA, UCLP) pada individu dewasa yang belum dioperasi, dibandingkan satu dengan lainnya, dan juga dibandingkan dengan grup kontrol. Bahan-bahan penelitian berbentuk model cetak gigi dari penderita sumbing yang mencapai usia dewasa dan belum dioperasi dibagi dalam 2 grup. UCLA (n=168) dan UCLP (n=68). Model cetak gigi dari 24 individu yang merupakan grup kontrol dan berasal dari populasi yang sama. Model cetak gigi diukur dengan menggunakan industrial coordinate measuring machine dengan digitasi secara 3 dimensi. Dimensi transversal pada rahang atas dihitung dengan mengukur jarak antara tonjolan dari gigi geligi sebagai titik acuan. Analisa model cetak gigi menunjukan bahwa dimensi transversal pada UCLA pada umumnya mendekati normal kecuali pada daerah jarak intercaninus. Ini juga 128
terlihat pada rasio rahang atas yang menunjukkan pada UCLA lebar rerata intercaninusnya adalah 60.4% dibandingkan dengan lebar rerata intermolar, sedangkan pada grup kontrol nilainya adalah 64.2% (p=0.00005). Pada grup UCLP lebar rahang atas pada molar kedua adalah berbeda bermakna dibandingkan dengan grup kontrol. Perbedaan rerata untuk jarak 171-271 (tonjol distobukal) adalah 3.3 mm (SE 0.8) dan untuk jarak 172-272 (tonjol mesio bukal) adalah 1.8 mm (SE 0.7). Konsekwensinya, terjadi rotasi mesio palatal dari molar kedua. Lebar lengkung rahang pada molar pertama dan premolar kedua secara statistik tidak berbeda dibandingkan dengan grup kontrol. Antara premolar pertama lebar rahang atas pada UCLP adalah 2.1 mm (SE 0.6) lebih kecil dibandingkan dengan grup kontrol (p=0.0008), pada gigi caninus perbedaan ini semakin nyata dan mencapai 6.1 mm (SE 0.6) (p=0.00005). Rasio rahang atas pada UCLP nilai rerata dari lebar inter caninus hanya 53.1% dibandingkan lebar intermolar. Sebagai konklusinya, sumbing mempengaruhi pertumbuhan akhir dari dento-alveolar rahang atas, makin luas sumbingnya maka makin luas pula pengaruhnya pada lengkung gigi. Akan tetapi efek ini terbatas sekitar sumbing di regio depan atau anterior. Penemuan ini mendukung hipotesa bahwa penderita sumbing langit-langit yang dioperasi, terganggu pertumbuhan rahang atasnya terutama disebabkan oleh tindakan operasi. Akan tetapi penemuan ini juga mendukung bahwa tiap tipe dari sumbing mempunyai karakteristik intrinsik sendiri terhadap bentuk lengkung gigi. Prosedur pembedahan dapat berpengaruh pada gangguan yang telah ada sehingga deviasi secara intrinsik yang telah ada dapat terlihat secara klinis. Chapter 5 Studi ini menjelaskan lebar lengkung gigi rahang atas pada penderita dewasa dengan sumbing dua sisi (bilateral) yang belum dioperasi pada BCLA dan BCLP. Sampel terdiri dari 18 subjek BCLA dan 13 subjek BCLP yang belum dioperasi. Sampel dari yang tidak menderita sumbing (n=24) dari populasi disekitarnya diambil sebagai grup kontrol. Pencetakan gigi-geligi dengan menggunakan Alginate pada subjek yang berpartisipasi dalam penelitian ini, dan model cetak gigi diukur secara digitasi 3-dimensi dengan menggunakan industrial coordinate measuring machine. Dimensi transversal dari rahang atas dihitung antara tonjolan gigi sebagai titik acuan. Hasilnya menunjukan bahwa dimensi transversal rahang atas pada grup BCLA hampir sama dibandingkan dengan normal. Hanya pada daerah gigi caninus terjadi perbedaan bermakna. Jarak inter-caninus yang dekat dengan sumbing bibir, alveolus adalah 4.3 mm (SE 1.4) pada BCLA lebih kecil dibandingkan dengan grup kontrol (p=0.002). Ini dapat pula terlihat dari rasio 129
rahang atas yang menunjukan lebar rerata pada intercaninus pada BCLA adalah 56.8% dari lebar intermolar sedangkan pada grup kontrol nilainya 64.2% (p=0.0009). Pada BCLP didaerah caninus lebar transversalnya 7.2 mm (SE 1.9) lebih kecil dari kontrol grup (p=0.0003), sedangkan dimensi transversal lainnya tidak berbeda bermakna dengan kontrol. Pada BCLP lengkung rahang atas rasionya 51,8% dan pada grup kontrol 64,2% dan hasilnya berbeda bermakna (p=0.0004). Dapat diambil kesimpulan bahwa sumbing sebagai kelainan cacad bawaan mempunyai sifat intrinsik tapi efek ini terbatas pada pertumbuhan dento-alveolar dari rahang atas dan hanya pada regio caninus. Penemuan ini penting untuk dapat mengerti efek iatrogenik dalam pembedahan sumbing bibir dan langit-langit, yang kemungkinan dapat menuju kepada pola baru dari tehnik pembedahan dan managemen orthodontik yang lebih baik. Chapter 6 Untuk menjawab pertanyaan bahwa: lebar sumbing langitlangit dibedakan dari pemendekan jaringan lunak pada daerah langit-langit, atau lebar sumbing berhubungan dengan malposisi dari busur palatal (palatal shelves) atau kombinasi dari keduanya. Studi dilakukan untuk meneliti lebar dan elevasi dari busur palatal pada pasien sumbing yang belum dioperasi pada UCLP dan BCLP, dibandingkan dengan grup kontrol yang tidak mengalami sumbing sama sekali. Lebar dan elevasi dari busur palatal diukur pada model cetak gigi dari 81 penderita sumbing dewasa yang belum dioperasi di Indonesia dimana 68 mempunyai sumbing bibir, alveolus dan langit-langit satu sisi (UCLP), dan 13 sumbing bibir, alveolus dan langitlangit dua sisi (BCLP), dibandingkan dengan grup kontrol yang berasal dari populasi yang sama (n=24). Pada penderita UCLP yang belum dioperasi lebar busur palatal (palatal shelf) pada sisi yang mengalami kelainan adalah lebih kecil dan berbeda bermakna dibandingkan dengan grup kontrol, hal yang sama juga ditemukan pada sisi yang tidak mengalami kelainan kecuali pada regio caninus atau premolar. Pada penderita dengan BCLP menunjukan pola yang sama walaupun perbedaan dengan grup kontrol tidak menunjukan perbedaan yang bermakna untuk setiap dimensinya. Sedangkan perbandingan antara grup kontrol, sudut yang dibentuk oleh busur palatal pada penderita UCLP, adalah lebih besar yang berarti busur palatal berputar kearah cranial dan hampir mencapai posisi vertical. Begitu juga sudut dari busur palatal mencapai hampir 10 derajat lebih dibandingkan dengan grup kontrol. Perbedaan elevasi busur palatal tidak berbeda bermakna antara UCLP dan BCLP. Konklusinya adalah lebar dari sumbing langit-langit ditentukan oleh lebar busur palatal itu sendiri dan elevasinya, dan besarnya elevasi dari busur 130
palatal juga menentukan lebarnya sumbing langit-langit. Dengan demikian penting untuk merencanakan kembali pola tehnik pembedahan sumbing langit-langit yang baru yang mempertimbangkan deviasi intrinsik ini agar kelak didapat pertumbuhan dento alveolar yang lebih baik. Chapter 7 Ini merupakan diskusi dari hasil yang didapat dari thesis ini. Dari penemuan-penemuan ini dapat dikonklusikan bahwa ada efek intrinsik dan fungsional dari sumbing itu sendiri terhadap pertumbuhan dan perkembangan rahang atas, dan pengaruhnya sedikit pada rahang bawah. Tiap tipe sumbing mempunyai karakteristik masing-masing terhadap bentuk lengkung rahang. Akan tetapi kompresi yang terjadi pada rahang atas terbatas hanya pada daerah sekitar sumbing yaitu pada regio depan. Pada sumbing langit-langit terlihat busur palatal tidak sempurna dan posisinya lebih kearah cranial. Penemuan ini mendukung hipotesis bahwa pembedahan mungkin dapat mempengaruhi perkembangan rahang atas, dan deviasi intrinsik yang telah ada menjadi terlihat jelas secara klinis. Diperlukan kesinambungan untuk meneliti efek dari berbagai prosedur pembedahan pada perkembangan dan pertumbuhan rahang atas dan dento alveolar. Sebagai tambahan dari penelitian ini, pasien sumbing yang belum dioperasi dapat lebih dipelajari pertumbuhan dan perkembangan alamiahnya. Perlu menjadi perhatian khusus bahwa pada sumbing dua sisi (bilateral) sedikit sekali publikasinya, walau dengan jumlah sampel yang cukup, baik publikasi mengenai sumbing yang telah dioperasi maupun yang belum dioperasi. Diperlukan penelitian jangka pendek ataupun jangka panjang yang dilakukan pada penderita sumbing yang telah dewasa, dan dilakukan operasi setelah pertumbuhan berhenti, untuk dapat melihat efek pembedahan itu sendiri dengan mengesampingkan efek pertumbuhan sebagai efek penyerta. Diperlukan perhatian yang khusus terhadap deviasi secara anatomis dari busur palatal pada sumbing langitlangit dan sebagai konsekwensi dari hal ini adalah dapat menciptakan tehnik baru rekonstruksi langit-langit dengan tujuan memodifikasi tehnik pembedahan yang ada, agar didapat pertumbuhan dentofacial jangka panjang yang lebih baik. 131