OFFER FORM LOT 2 ACTED INDONESIA/ FORMULIR PENAWARAN ACTED INDONESIA Date/Tanggal: Tender N / No. Tender: T/09BNC/341LBC-341ELB-341SWC/Jakarta/28-08-2013/4 To be Filled by Bidder (COMPULSORY) / Untuk Diisi oleh Penawar (WAJIB) Details of Bidding Company/ Data Lengkap Perusahaan Penawar: 1. Company Name/ Nama Perusahaan: ( ) 2. Company Authorized Representative Name/: ( ) Nama Resmi Perwakilan Perusahaan 3. Company Registration No/ No Registrasi Perusahaan: ( ) No/Country (Negara)/ Ministry (Kementrian) 4. Company Specialization/ Spesialisasi Perusahaan: ( ) 5. Mailing Address/ Alamat Surat-Menyurat: ( ) Country(Negara )/Governorate (Kegubernuran) /City (Kota )/St name (Nama Jalan)/Shop-Office No (No Kantor Toko) a. Contact Number/ No Kontak: (Telp: / No HP: ) b. E-mail Address/ Alamat E-mail: ( ) I undersigned, agree to provide ACTED, non-profit NGO, with items answering the following specifications, according to the general conditions and responsibilities that I engage myself to follow. 1
Dengan ini saya, setuju untuk menyediakan ACTED, Lembaga Ornop non-profit, dengan item/barang dengan spesifikasi sebagai berikut, sesuai dengan persyaratan umum dan tanggungjawab bahwa saya patuhi sebagai berikut. Please fill in the following tables, one for each batch, each batch corresponding to the construction of eight sets of two units of latrines, one septic tank and one shallow well Silahkan isi tabel-tabel berikut, satu untuk masing-masing batch,setiap batch berhubungan dengan the construction of eight sets of two units of latrines, one septic tank and one shallow well: LOT 2: Construction of 2 latrine units, one septic tank and rain harvesting tank at: Kateri, Malaka Tengah sub-district, Belu, NTT HARGA JUMLAH NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SAT SATUAN HARGA 1 2 3 4 5 6 I PEKERJAAN PERSIAPAN 1 Pembersihan Lokasi 114.03 M2 2 Pembuatan Direksi Keet - Ls 3 Penyediaan Air Kerja 1.00 Ls 4 Uitzet dan Pasang Bouwplank 42.72 M' 5 Biaya Administrasi dan Dokumentasi 1.00 Ls II LATRINE PROTO TYPE II 2.1 PEKERJAAN TANAH Jumlah Pekerjaan Persiapan - Jumlah Pekerjaan Persiapan (A) - 2
1 Galian Pondasi 4.625 M3 2 Urugan Tanah Bekas Galian Pondasi 0.463 M3 3 Urugan Pasir di Bawah Pondasi 0.925 M3 Urugan Peninggian Peil Lantai (Tanah 4 Putih) 3.375 M3 5 Urugan Pasir di Bawah Lantai 2.250 M3 Jumlah Pekerjaan Tanah - 2.2 PEKERJAAN PASANGAN & PLESTERAN 1 Pasangan Batu Kosong/Aanstamping 1.388 M3 2 Pas. Pondasi Batu Kali 3.469 M3 3 Pasangan Dinding Trasram (1Pc:3Psr) 0.601 M3 4 Pasangan Dinding Batako (1Pc:5Psr) 5.138 M3 Pasangan Batu Roster 5 12.000 Bh Pek. Plesteran Dinding Trasram (1 pc ; 2 6 psr) 8.010 M2 7 Pek. Plesteran Dinding Biasa (1 pc ; 5psr) 68.500 M2 8 Acian Dinding 76.510 M2 Jumlah Pekerjaan Pasangan dan Plesteran - PEKERJAAN 2.3 BETON 1 Sloof 15/20 0.495 M3 2 Kolom (15/15) 0.574 M3 3 Ringbalok (15/20) 0.495 M3 Jumlah Pekerjaan Beton - PEKERJAAN 2.4 LANTAI Lantai Rabat Lantai 1 0.563 M3 2 Lantai Tegel Keramik Uk. 30x30 12.000 M2 Jumlah Pekerjaan Lantai 3
- HARGA JUMLAH NO JENIS PEKERJAAN VOLUME SAT SATUAN HARGA 1 2 3 4 5 6 2.5 PEK. PINTU, GANTUNGAN, & PENGUNCI 1 Kosen Kayu Klas I/Jati 0.074 M3 Pas. Daun Pintu Tripleks Double 2 Aluminium 2.940 M2 3 Engsel Pintu 4.000 Bh 4 Grendel Pintu 2.000 Bh Jumlah Pekerjaan Pintu, Jendela dan Gantungan - PEKERJAAN 2.6 ATAP 1 Pek. Kuda-Kuda Kayu Klas II 6/10 0.108 M3 2 Pek. Gording Kayu Klas II 5/7 0.084 M3 3 Pas Atap Seng BJLS 0.30 20.000 M2 4 Listplank Papan Klas II Uk. 1 x 2/20 18.000 M' 2.7 PEKERJAAN PENGECATAN Jumlah Pekerjaan Atap dan Plafond - 1 Cat Kayu 7.010 M2 2 Cat Dinding 76.510 M2 3 Cat Atap 20.000 M2 Jumlah Pekerjaan Pengecatan 4
2.8 PEKERJAAN SANITAIR 1 Pek. Septictank dan Bak Kontrol 1.000 Unit 2 Pek. Peresapan dan Bak Kontrol 1.000 Unit 3 Kloset Jongkok 2.000 Bh 4 Floor Drain 2.000 Bh 5 Kran Air 1.000 Bh 6 Instalasi Tinja (Pipa PVC Ø 4") 18.000 M' 7 Instalasi Air Kotor (Pipa PVC Ø 4") 17.000 M' - Jumlah Pekerjaan Sanitair - Jumlah Pekerjaan Pembuatan Latrine Proto Type I (B) - PEMBUATAN BAK PAH (PENAMPUNG III AIR HUJAN) 3.1 PEKERJAAN TANAH 1 Galian Pondasi 1.190 M3 2 Urugan Tanah Bekas Galian Pondasi 0.119 M3 Urugan Peninggian Peil Lantai (Tanah 3 Putih) 0.730 M3 4 Urugan Pasir di Bawah Pondasi & Lantai 0.700 M3 Jumlah Pekerjaan Tanah - PEKERJAAN PASANGAN, PLESTERAN 3.2 & LANTAI 1 Pas. Batu Kosong 0.400 M3 2 Pas. Pondasi Batu Kali 1.980 M3 3 Pas. Dinding Batako Trastram 1PC : 3Psr 1.160 M3 Pek. Plesteran Dinding Trastram 1PC : 4 3Psr 29.070 M2 5 Pek. Lantai Rabat Beton 0.280 M3 6 Pek. Beton Bertulang 1PC : 2Psr : 3Krkl 0.880 M3 7 Acian Dinding 29.070 M2 Jumlah Pekerjaan Pasangan, Plesteran & Lantai - 5
3.3 PEKERJAAN LAIN-LAIN 1 Kran Air 4.000 Bh 2 Instalasi Air 1.000 Ls 3 Pipa PVC Ø 4" 1.000 Btg 4 Cat Dinding 14.535 M2 Jumlah Pekerjaan Lain-Lain - Jumlah Pekerjaan Pembuatan Sumur Dangkal ( C ) - TOTAL COST Description Total cost for one (1) set 2 latrine units, one septic tank and rain harvesting tank Cost (IDR) BIDDER S COMMENTS (KOMENTAR) /REMARKS (CATATAN PENAWAR): 1. 2. Estimated delivery cost / Estimasi Biaya Pengiriman: Belu district, NTT Address of Delivery Timeframe of delivery BIDDER S TERMS AND CONDITIONS / SYARAT DAN KETENTUAN PENAWAR: 1. Valid of the offer/penawaran berlaku: (recommended: 2 months or more/ direkomendasikan: 2 bulan atau lebih) 2. Terms of delivery/ketentuan pengiriman: 3. Terms of payment/ketentuan pembayaran: 6
Name of Bidder s Authorized Representative/ Nama Perwakilan Resmi Penawar: Authorized signature and stamp/tanda tangan dan Stempel resmi: Date/ Tanggal: NB: in case of Request for Tender, please attach the service proposal to the present offer form/ untuk permintaan Tender, silahkan cantumkan tawaran pelayanan pada formulir penawaran ini 7