PEMERINTAH KOTA JALAN TGK. ABU LAM U NO.7 / TELP/FAX. (0651)-23666 FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK RETRIBUSI BADAN/PEMILIK USAHA Nomor Formulir Kepada Yth,...... di PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) di tulis dengan huruf CETAK 2. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda-tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Banda Aceh, langsung atau dikirim melalui pos paling lambat tanggal 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK / WAJIB RETRIBUSI KETERANGAN MENGENAI USAHA : 1. Nama Badan / Merek Usaha 2. Alamat (photo copy Surat keterangan Domisili dilampirkan - Jalan/No. : - Dusun : - Gampong : - Kecamatan : - Kota : - Nomor Telepon : 3. Surat Izin yang dimiliki ( photo copy Surat izin harap dilampirkan ) - Surat izin tempat usaha : No.... Tgl.... - Surat izin... No.... Tgl.... - Surat izin... No.... Tgl.... - Surat izin... No.... Tgl.... 4. Bidang Usaha Hotel, Hotel/Restoran, Bar/Restoran, Penginapan, Losmen, Matek, Rumah Makan, Warung Kopi/Caffee House Bioskop, Pertunjukan Tetap Bilyard/Rumah Bola Toko P & D yang memiliki ruang etalase penjulana minuman keras Angkutan : Penumpang Barang Lainnya yang tidak termasuk kelompok bidang usaha termasuk diatas yaitu :... KETERANGAN MENGENAI PEMILIK / PENGELOLA : 5. Nama pemilik / pengelola 6. Jabatan 7. Alamat tempat tinggal - Jalan/No. : - Dusun : - Gampong : - Kecamatan : - Kota : - Nomor Telepon : MODEL : DPD II - 02 Dilanjutkan pada halaman 2-2 -
8. Tanda Bukti Diri : 9. No. Dan Tgl. Tanda Bukti Diri : KTP SIM PASPOR (Photo copy dilampirkan) 10. No. Dan Tgl. Kartu Keluarga : (Photo copy dilampirkan) HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA HOTEL, HOTEL/RESTORAN, BAR/RESTORAN, PENGINAPAN, LOSMEN, MOTEL, RUMAH MAKAN, WARUNG KOPI/COFFE HOUSE. 11. Golongan Hotel/Penginapan/Losmen/Motel : 12. Jumlah Kamar yang tersedia : 13. Tarif Kamar yang berlaku : (Photo copy Daftar Tarif harap dilampirkan) 14. Menggunakan Kas Register YA TIDAK 15. Jumlah meja yang tersedia untuk tamu makan/minum : 16. Jumlah kursi yang tersedia untuk tamu makan/minum : 17. Jumlah Pegawai : 18. Mengadakan Pembukuan/Pencabutan : YA TIDAK 19. Jumlah Ketetapan Pajak Pembangunan I yang terakhir (Photo copy SKP dilampirkan) - Lunas/Belum : LUNAS tgl... BELUM - Jumlah Ketetapan SKP : Rp. - No. Dan Tgl. Ketetapan SKP : - Periode : 20. Ada ruangan etalase untuk menjual minuman keras YA TIDAK 21. Jika ada ukuran ruangan etalase untuk menjual minuman keras tersebut :...M2 (...M x... ) HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA BIOSKOP/PERTUNJUKAN TETAP 22. Jumlah kursi penonton yang tersedia : 23. Penjualan karcis dengan mesin tiket : YA TIDAK 24. Harga tanda masuk yang berlaku : - Kelas... Rp.... - Kelas... Rp.... - Kelas... Rp.... 25. Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari biasa :... kali Jumlah pertunjukan pada hari minggu/libur :... kali 26. Apakah perusahaan menyediakan karcis bebas (free) kepada orang-orang tertentu : YA TIDAK 27. Jika YA berapa jumlah yang beredar :... 28. Jumlah pegawai : (Photo copy Daftar Pegawai dilampirkan) 29. Melaksanakan pembukaan/pencatatan : YA 30. Jumlah Ketetapan Pajak Tontonan yang terakhir : (Photo copy SKP dilampirkan) - Lunas/Belum : LUNAS tgl... BELUM - Jumlah Ketetapan SKP : Rp. - No. Dan Tgl. Ketetapan SKP : - Periode : MODEL : DPD II - 02 Dilanjutkan pada halaman 3-3 -
HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA BILYARD/RUMAH BOLA 31. Jumlah meja bilyard :... buah 32. Jam Buka : - Hari Biasa : mulai jam... s/d jam... - Hari minggu/libur : mulai jam... s/d jam... 33. Tarif yang berlaku per jam/game : - - - HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA TOKO P & D YANG MEMILIKI RUANGAN ETALASE PENJUALAN MINUMAN KERAS : 34. Ukuran ruangan etalase :...M2 (...M x...m) HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA ANGKUTAN : 35. Jumlah armada angkutan... buah (Gunakan lembar kertas ini untuk membuat perincian mengenai No. Polisi, jenis kendaraan, tonase, jurusan trayek Banda Aceh,...20... Nama Jelas : Jabatan : Tanda tangan : HANYA DIISI OLEH PETUGAS DPKAD KOTA PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal Nama jelas/nip Tanda tangan PETUGAS PENCATAT NPWPD yang diberikan Surat Pengukuhan No. Dan tanggal Surat Penunjukan (khusus PPI dan Pajak Tontonan) Ditujukan sebagai Nama Jelas / NIP : Tanda Tangan : MODEL : DPD II - 02
PEMERINTAH KOTA PAJAK PARKIR Jln Abu Lam U No.7 Masa Pajak : di Tahun Pajak : Banda Aceh 1. Harap diisi dalam rangkap 3 dan ditulis dengan huruh CETAK paling lambat tanggal 15 hari berikutnya II. DIISI OLEH PENGUSAHA PARKIR a) Jumlah Pembayaran Parkir Rp. b) Pembayaran Lain-lain Rp. c) Dasar Pengenaan Pajak (DPP) 30% d) Pajak Terutang ( 30 % x DPP) Rp. e) Pajak Kurang Atau Lebih Bayar Rp. f) Sanksi Administrasi Rp. i) Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp. i. Data Pendukung : Lampiran *) a) Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Ada/ Tidak ada b) Daftar Pemasukan Harian Ada/ Tidak ada c) Rekapitulasi Penggunaan Karcis Ada/ Tidak ada d)... Ada/ Tidak ada e)... Ada/ Tidak ada Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidakbenaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan Daerah yang berlaku.... NIP... Jumlah Pajak Parkir yang harus dibayar : a. Masa Pajak : atau yang seharusnya diterima) : Rp. c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) : Rp. 30% d. Pajak Terutang (b x c) : Rp. Dengan huruf : Tiga ratus ribu rupiah.-
PEMERINTAH KOTA PAJAK HOTEL Jln Abu Lam U No.7 Masa Pajak Tahun Pajak : : di Banda Aceh 1. Harap diisi dalam rangkap 3 dan ditulis dengan huruh CETAK paling lambat tanggal 15 hari berikutnya II. DIISI OLEH PENGUSAHA HOTEL a. Golongan Hotel : 1 Hotel Bintang Lima 6 Hotel Melati Tiga 2 Hotel Bintang Empat 7 Hotel Melati Dua 3 Hotel Bintang Tiga 8 Hotel Melati Satu 4 Hotel Bintang Dua 9 Penginapan Lainnya 5 Hotel Bintang Satu b. Jumlah Pelayanan Kamar bulan ini Rp. c. Pembayaran Makan dan Minuman Rp. d. Pembayaran /Jasa Lain-lain ( ) Rp. e. Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Rp. f. Pajak Terutang ( 10 % x DPP) Rp. g. Pajak Kurang Atau Lebih Bayar Rp. h. Sanksi Administrasi Rp. i. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp. i. Data Pendukung : Lampiran *) a) Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Ada/ Tidak ada b) Rekapitulasi Penjualan/Omzet Ada/ Tidak ada c) Rekapitulasi Penggunaan Bon/Bill Ada/ Tidak ada d) Jumlah Harian Ada/ Tidak ada e)... Ada/ Tidak ada Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidakbenaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan Daerah yang berlaku. NIP Jumlah Pajak Hotel/Penginapan yang harus dibayar : a. Masa Pajak : atau yang seharusnya diterima) : Rp. c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) : Rp. 10% d. Pajak Terutang (b x c) : Rp. - Dengan huruf :
PEMERINTAH KOTA PAJAK HIBURAN Jln Abu Lam U No.7 Masa Pajak : di Tahun Pajak : Banda Aceh 1. Harap diisi dalam rangkap 2 dan ditulis dengan huruh CETAK paling lambat tanggal 15 hari berikutnya II. DIISI OLEH PENGUSAHA HIBURAN a. Hiburan yang didelenggarakan 1. tontonan film; 6. sirkus, akrobat dan sulap; 2. pagelaran kesenian, musik, tari dan/ atau 7. permainan bilyar, golf, bowling; busana; 8. pacuan kuda, kenderaan bermotor dan 3. kontes kecantikan, binaraga dan sejenisnya permainan ketangkasan; 4. pameran; 9. panti pijat, refleksi, mandi uap/spa dan 5. diskotik, karaoke, klab malam dan sejenisnya pusat kebugaran (fitnes centre); dan 10. pertandingan olahraga. b. Harga Tanda Masuk yang berlaku, - Kelas Rp. - Kelas Rp. - Kelas Rp. - Kelas Rp. c. Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari biasa kali Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari libur/minggu kali (Khusus untuk pertunjukan film, kesenian dan sejenisnya, pagelaran musik dan tari) d. Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari biasa orang Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari libur/minggu orang e. Jumlah meja / mesin :... Buah (Khusus untuk Bilyard, Permainan Ketangkasan) f. Jumlah kamar / ruangan :...Buah (Khusus untuk Panti Pijat, Mandi Uap, Karaoke) g. Apabila perusahaan menyediakan karcis bebas (free) kepada orang-orang tertentu : 1. Ya Jika ya berapa jumlah yang beredar :...buah 2. Tidak h. Penjualan karcis dengan mesin tiket : 1. Ya 2. Tidak i. Melaksanakan pembukuan / pencatatan : 1. Ya 2. Tidak
III. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN (SELF ASSESMENT) Jumlah Pajak Restoran yang harus dibayar : a. Masa Pajak :... atau yang seharusnya diterima) : Rp.... c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) : Rp.... d. Pajak Terutang (b x c) : Rp.... Dengan huruf :... Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan Daerah yang berlaku.... NIP... Jumlah Pajak Restoran yang harus dibayar : a. Masa Pajak :... atau yang seharusnya diterima) : Rp.... c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) : Rp.... d. Pajak Terutang (b x c) : Rp.... Dengan huruf : :...
PEMERINTAH KOTA PAJAK RESTORAN Jln Abu Lam U No.7 Masa Pajak : di Tahun Pajak : Banda Aceh 1. Harap diisi dalam rangkap 3 dan ditulis dengan huruh CETAK paling lambat tanggal 15 hari berikutnya II. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN a. Klasifikasi Usaha : 1 Restoran 2 Kafe 3 Kantin/Kafetaria/Warung Makan 4 Siap Saji / Fast Food 5... b. Pembayaran Makan dan Minuman Rp. c. Pembayaran Lain-lain Rp. d. Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Rp. 10% e. Pajak Terutang ( 10 % x DPP) Rp. f. Pajak Kurang Atau Lebih Bayar Rp. g. Sanksi Administrasi Rp. h. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp. i. Data Pendukung : Lampiran *) a) Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Ada/ Tidak ada b) Rekapitulasi Penjualan/Omzet Ada/ Tidak ada c) Rekapitulasi Penggunaan Bon/Bill Ada/ Tidak ada d) Jumlah Harian Ada/ Tidak ada e)... Ada/ Tidak ada Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidakbenaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan Daerah yang berlaku.... NIP... Jumlah Pajak Restoran yang harus dibayar : a. Masa Pajak :... atau yang seharusnya diterima) : Rp.... c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) : Rp.... d. Pajak Terutang (b x c) : Rp.... Dengan huruf :...
PEMERINTAH KOTA PAJAK REKLAME Jln Abu Lam U No.7 Masa Pajak : di Tahun Pajak : Banda Aceh 1. Harap diisi dalam rangkap 3 dan ditulis dengan huruh CETAK paling lambat tanggal 15 hari berikutnya. II. DIISI OLEH PENGUSAHA REKLAME a. Jenis Reklame : 1 Reklame Billboard/Baliho/Videotron/LED*) 2 Reklame selebaran 3 Reklame udara 7 Reklame melekat (stiker) dan Poster 4 Reklame suara 8 Running Text 5 Sun Screen /sun blind 9 Spanduk/umbul-umbul 6 Reklame Neon Box/Papan Nama/ 10 Reklame Film/Slide Shopsign/Wall Painting NO URAIAN MERK REKLAME TEMPAT PEMASANGAN / ALAMAT UKURAN REKLAME (p x l x sisi) PERIODE 1 2 3 4 5 Satu berkas lampiran**) Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidakbenaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan Daerah yang berlaku.... NIP... Jumlah Pajak Reklame yang harus dibayar : a. Masa Pajak :... b. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) : Rp.... Dengan huruf :... *) coret yang tidak perlu *) kolom no 5 jika lebih dari 4 titik pemasangan reklame