FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK DAERAH BADAN / PEMILIK USAHA

Transkripsi

1 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, HIBURAN, DAN PAJAK PENERANGAN JALAN. FORMULIR PENDAFTARAN DATA WAJIB PAJAK DAERAH 1. Nama Usaha : 2. Nama Pemilik /Pengelola : FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK DAERAH BADAN / PEMILIK USAHA 3. Kewarganegaraan : WNI WNA 4. tempat tinggal : - Jalan / No : - RT / RW / RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten : - Nomor telepon/fax/ usaha : - Nomor telepon/fax/ pemilik : - Kode Pos : 5. Tanda Bukti Diri : KTP PASPOR 6. No. dan Tgl Tanda Bukti Diri : 7. Surat Izin lain yang dimiliki (Photo Copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin... No.... Tgl... - Surat Izin... No.... Tgl... - Surat Izin... No.... Tgl Jenis Pajak : PARKIR HOTEL RESTORAN HIBURAN PENERANGAN JALAN Nomor Formulir : Kepada : Yth. di. Mangupura,... Tahun... Pemohon Tanda Tangan Nama Jelas

2 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, NOMOR POKOK WAJIB PAJAK DAERAH KARTU PENGENAL NOMOR POKOK WAJIB PAJAK DAERAH (NPWPD) No.... Tahun... NAMA : ALAMAT : Mangupura,... Tahun... a.n. Bupati Badung Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung, PERHATIAN : 1. Kartu NPWPD ini harap disimpan dengan baik, apabila hilang agar segera melapor ke Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung. 2. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan membayar pajak berikutnya, atau melakukan transaksi dan berhubungan dengan Instansi-instansi dalam Daerah Kabupaten Badung. 3. Dalam Wajib Pajak pindah domisili ke Kabupaten/Kota diluar Kabupaten Badung supaya melaporkan

3 LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, SURAT TEGURAN UNTUK MENYAMPAIKAN SPTPD Nomor :...,...Tahun.... Lampiran : Kepada : Perihal : Pemberitahuan/Teguran Yth. Manajemen... : Telp. di... Sesuai dengan Ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor... Tahun... Tentang Pajak..., maka kami memberitahukan kepada Wajib Pajak agar menyampaikan SPTPD beserta data pendukung yang benar dan lengkap serta melakukan pembayaran Pajak berdasarkan SPTPD paling lambat... (...) hari setelah berakhirnya masa pajak. Berdasarkan hal tersebut diatas, diberitahukan kepada saudara agar segera menyampaikan SPTPD beserta data pendukung yang lengkap dan benar untuk bulan... tahun... paling lambat tanggal... (...) bulan... tahun... Apabila SPTPD tidak disampaikan dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud diatas, Wajib Pajak akan dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan dihitung dari Pajak yang kurang atau terlambat dibayar untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dihitung sejak saat terutangnya Pajak. Apabila kewajiban mengisi SPTPD tidak dipenuhi, Pajak yang terutang dihitung secara Jabatan dan dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari Pokok Pajak ditambah sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan dihitung dari pajak yang kurang atau terlambat dibayar untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dihitung sejak saat terutangnya Pajak. Apabila Wajib Pajak sudah memenuhi kewajiban Perpajakan sebagaimana dimaksud diatas, maka Surat ini dapat diabaikan. Demikian untuk diperhatikan dan dilaksanakan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung,

4 LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, A. SPTPD PAJAK PARKIR SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH TAHUN SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD) PAJAK PARKIR MASA : Kepada : Yth. di. PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak 2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung paling lambat 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa Pajak Parkir. 3. Apabila kewajiban pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari pokok pajak ditambah bunga sebesar 2% (dua persen). JENIS USAHA : NAMA PEMILIK/PENGELOLA : ALAMAT USAHA : PEMILIK : TELEPON/FAX/ USAHA : PEMILIK : PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER A. Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp. B. Penjualan diluar usaha : Rp. C. Dasar Pengenaan Pajak (A+B) : Rp. D. Pajak terutang (Tarif Pajak 25 % x C) : Rp. E. Pajak yang harus dibayar : Rp. F. Pajak yang telah dibayar : Rp. G. Pajak yang kurang/lebih bayar : Rp. Mangupura,... Tahun... PEMILIK/PENGELOLA

5 -2- DASAR PENGENAAN PAJAK BULAN :.. TAHUN : NO. DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp) 1 PARKIR TARIF NON PROGRESIF A. KENDARAAN RODA 2 B. KENDARAAN RODA 4 C. KENDARAAN RODA > 4 D. KENDARAAN BUS DAN TRUCK TARIF PROGRESIF A. KENDARAAN RODA 2 B. KENDARAAN RODA 4 C. KENDARAAN RODA > 4 D. KENDARAAN BUS DAN TRUCK 2 LAIN-LAIN JUMLAH DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DITERIMA TANGGAL : NAMA PETUGAS : TANDA TANGAN : MENGETAHUI, SETELAH DIPERIKSA OLEH KEPALA BIDANG.. -2-

6 -3- B. SPTPD PAJAK HOTEL DAN RESTORAN TAHUN SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD) PAJAK HOTEL DAN RESTORAN MASA : Kepada : Yth. di. PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak 2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung paling lambat 20 (dua puluh) hari setelah berakhirnya masa Pajak Hotel dan Restoran. 3. Apabila kewajiban pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari pokok pajak ditambah bunga sebesar 2% (dua persen). JENIS USAHA : NAMA PEMILIK/PENGELOLA : ALAMAT USAHA : PEMILIK : TELEPON/FAX/ USAHA : PEMILIK : PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER A. Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp. B. Penjualan diluar usaha : Rp. C. Dasar Pengenaan Pajak (A+B) : Rp. D. Pajak terutang (Tarif Pajak 10 % x C) : Rp. E. Pajak yang harus dibayar : Rp. F. Pajak yang telah dibayar : Rp. G. Pajak yang kurang/lebih bayar : Rp. Mangupura,... Tahun... PEMILIK/PENGELOLA

7 -4- PERINCIAN PENJUALAN BARANG / JASA (DASAR PENGENAAN PAJAK) BULAN :.. TAHUN : NO. PENJUALAN BARANG / JASA (Rp) 1 KAMAR 2 MAKANAN / MINUMAN 3 LAUNDRY 4 TELEPON 5 HIBURAN 6 PARKIR 7 LAIN-LAIN JUMLAH DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DITERIMA TANGGAL : NAMA PETUGAS : TANDA TANGAN : MENGETAHUI SETELAH DIPERIKSA OLEH KEPALA BIDANG. -2-

8 -5- C. SPTPD PAJAK HIBURAN TAHUN SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD) PAJAK HIBURAN MASA : Kepada : Yth. di. PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak 2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung paling lambat 20 (dua puluh) hari setelah berakhirnya masa Pajak Hiburan. 3. Apabila kewajiban pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari pokok pajak ditambah bunga sebesar 2% (dua persen). JENIS USAHA : NAMA PEMILIK/PENGELOLA : ALAMAT USAHA : PEMILIK : TELEPON/FAX/ USAHA : PEMILIK : PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER A. Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp. B. Penjualan diluar usaha : Rp. C. Dasar Pengenaan Pajak (A+B) : Rp. D. Pajak terutang 1. Tarif Pajak 10 % x C : Rp. 2. Tarif Pajak 12,5 % x C : Rp. 3. Tarif Pajak 5 % x C : Rp. E. Pajak yang harus dibayar : Rp. F. Pajak yang telah dibayar : Rp. G. Pajak yang kurang/lebih bayar : Rp. Mangupura,... Tahun... PEMILIK/PENGELOLA

9 -6- DASAR PENGENAAN PAJAK BULAN :.. TAHUN : NO. DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp) 1 OBJEK PAJAK DENGAN TARIF 10% A. TONTONAN FILM B. PAGELARAN KESENIAN, MUSIK, TARI DAN/ATAU BUSANA C. KONTES KECANTIKAN, BINARAGA DAN SEJENISNYA D. PAMERAN E. SIRKUS, AKROBAT DAN SULAP F. PERMAINAN BILYAR, GOLF DAN BOLING G. PACUAN KUDA, KENDARAAN BERMOTOR DAN PERMAINAN KETANGKASAN (TERMASUK PENYELENGGARAAN WISATA AIR ANTARA LAIN : RAFTING, WATERBOM, PARASAILING DAN SEJENISNYA) H. REFLEKSI, PUSAT KEBUGARAN (FITNESS CENTRE) I. PERTANDINGAN OLAH RAGA 2 OBJEK PAJAK DENGAN TARIF 12,5% A. DISKOTIK, KARAOKE, KLAB MALAM DAN SEJENISNYA B. PANTI PIJAT, MANDI UAP/SPA 3 OBJEK PAJAK DENGAN TARIF 5 % A. HIBURAN RAKYAT/TRADISIONAL 4 LAIN-LAIN JUMLAH DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DITERIMA TANGGAL : NAMA PETUGAS : TANDA TANGAN : MENGETAHUI SETELAH DIPERIKSA OLEH KEPALA BIDANG -2-

10 -7- D. SPTPD PAJAK PENERANGAN JALAN TAHUN SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD) PAJAK PENERANGAN JALAN MASA : Kepada : Yth. di. PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak 2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung paling lambat 25 (dua puluh lima) hari setelah berakhirnya masa Pajak Penerangan Jalan. 3. Apabila kewajiban pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari pokok pajak ditambah bunga sebesar 2% (dua persen). NAMA WAJIB PAJAK : ALAMAT WAJIB PAJAK : TELEPON/FAX/ USAHA : ASAL TENAGA LISTRIK : PLN NON PLN A. Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp. B. Penjualan diluar usaha : Rp. C. Dasar Pengenaan Pajak (A+B) : Rp. D. Pajak terutang 1. Tarif Pajak 5 % x C : Rp. 2. Tarif Pajak 3 % x C : Rp. 3. Tarif Pajak 1,5 % x C : Rp. E. Pajak yang harus dibayar : Rp. F. Pajak yang telah dibayar : Rp. G. Pajak yang kurang/lebih bayar : Rp. Mangupura,... Tahun... PEMILIK/PENGELOLA

11 -8- DASAR PENGENAAN PAJAK BULAN :.. TAHUN : NO. DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp) 1 NIlLAI JUAL TENAGA LISTRIK (NJTL) DALAM HAL TENAGA LISTRIK BERASAL DARI SUMBER LAIN DENGAN PEMBAYARAN A. JUMLAH TAGIHAN BIAYA BEBAN/TETAP B. BIAYA PEMAKAIAN KWH/ VARIABEL YANG DITAGIHKAN DALAM REKENING LISTRIK TOTAL NJTL (A + B) 2 NILAI JUAL TENAGA LISTRIK (NJTL) DALAM HAL TENAGA LISTRIK DIHASILKAN SENDIRI A. KAPASITAS TERSEDIA.. KWH B. TINGKAT PENGGUNAAN LISTRIK.. KWH C. JANGKA WAKTU PEMAKAIAN LISTRIK D. HARGA SATUAN LISTRIK PER KWH TOTAL NJTL (A x B x C x D) 3 LAIN-LAIN JUMLAH DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DITERIMA TANGGAL : NAMA PETUGAS : TANDA TANGAN : MENGETAHUI SETELAH DIPERIKSA OLEH KEPALA BIDANG -2-

12 LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR A. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR NO URUT NAMA : ALAMAT : NAMA PEMILIK/PENGELOLA : TANGGAL JATUH TEMPO : SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR (SKPDKB) MASA : TAHUN : I. Berdasarkan Perda Kabupaten Badung Nomor... Tahun... tentang Pajak... telah dilakukan Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak. II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut diatas, Penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut: 1. Dasar Pengenaan Pajak Rp. 2. Pajak yang terutang Rp. 3. Kredit Pajak : a. Kompensasi kelebihan pembayaran Rp. b. Setoran yang dilakukan Rp. c. Lain-lain Rp. d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a + b + c) Rp. 4. Jumlah kekurangan pembayaran Pokok Pajak (2 3d) Rp. 5. Sanksi administratif a. Bunga Rp. b. Kenaikan Rp. c. Jumlah sanksi administratif (a + b) Rp. 6. Jumlah yang masih harus dibayar (4 + 5c) Rp. Dengan huruf : PERHATIAN : 1. Pembayaran atas pajak terutang dilakukan pada Bendahara Penerima Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) 2. SKPDKB dinyatakan LUNAS jika telah disahkan/validasi Kas Register atau cap/tanda tangan Pejabat. 3. Apabila SKPDKB ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak SKPDKB ini diterbitkan dikenakan sanksi administratif berupa bunga 2% (dua persen) per bulan. Mangupura,... Tahun... a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung, Kepala Bidang...,

13 B. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TAMBAHAN -2- NO URUT NAMA : ALAMAT : NAMA PEMILIK/PENGELOLA : TANGGAL JATUH TEMPO : SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TAMBAHAN (SKPDKBT) MASA : TAHUN : I. Berdasarkan Perda Kabupaten Badung Nomor... Tahun... tentang Pajak... telah dilakukan Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak dan telah ditemukan data baru/atau data yang semula belum terungkap. II. Dari data baru/atau data yang semula belum terungkap, Penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut: 1. Dasar Pengenaan Pajak Rp. 2. Pajak yang terutang Rp. 3. Kredit Pajak : a. Kompensasi kelebihan pembayaran Rp. b. Setoran yang dilakukan Rp. c. Lain-lain Rp. d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a + b + c) Rp. 4. Jumlah kekurangan pembayaran Pokok Pajak (2 3d) Rp. 5. Sanksi administratif a. Bunga Rp. b. Kenaikan Rp. c. Jumlah sanksi administratif (a + b) Rp. 6. Jumlah yang masih harus dibayar (4 + 5c) Rp. Dengan huruf : PERHATIAN : 1. Pembayaran atas pajak terutang dilakukan pada Bendahara Penerima Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) 2. SKPDKBT dinyatakan LUNAS jika telah disahkan/validasi Kas Register atau cap/tanda tangan Pejabat. 3. Apabila SKPDKBT ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak SKPDKBT ini diterbitkan dikenakan sanksi administratif berupa bunga 2% (dua persen) per bulan. Mangupura,... Tahun... a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung, Kepala Bidang...,

14 -3- C. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH NIHIL NO URUT NAMA : ALAMAT : NAMA PEMILIK/PENGELOLA : TANGGAL JATUH TEMPO : SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH NIHIL (SKPDN) MASA : TAHUN : I. Berdasarkan Perda Kabupaten Badung... Tahun... tentang Pajak... telah dilakukan Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak. II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut diatas, Penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut: 1. Dasar Pengenaan Pajak Rp. 2. Pajak yang terutang Rp. 3. Kredit Pajak : a. Kompensasi kelebihan pembayaran Rp. b. Setoran yang dilakukan Rp. c. Lain-lain Rp. d. SPTPD (Pokok) Rp. e. Jumlah yang dapat dikreditkan (a + b + c + d) Rp. 4. Jumlah yang masih harus dibayar (2 3e) Rp. NIHIL Mangupura,... Tahun... a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung, Kepala Bidang...,

15 LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH NO URUT NAMA : ALAMAT : NAMA PEMILIK/PENGELOLA : TANGGAL JATUH TEMPO : SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH (STPD) MASA : TAHUN : I. Berdasarkan Perda Kabupaten Badung... Tahun... tentang Pajak... telah dilakukan Penelitian dan/atau Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak. II. Dari Penelitian dan/atau Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut diatas, Penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut: 1. Pajak yang kurang dibayar Rp. 2. Sanksi administratif : a. Bunga Rp. 3. Jumlah yang masih harus dibayar (1 + 2a) Rp. Dengan huruf : PERHATIAN : 1. Pembayaran atas pajak terutang dilakukan pada Bendahara Penerima Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) 2. STPD dinyatakan LUNAS jika telah disahkan/validasi Kas Register atau cap/tanda tangan Pejabat. 3. Apabila STPD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak STPD ini diterbitkan dikenakan sanksi administratif berupa bunga 2% (dua persen) per bulan. Mangupura,... Tahun... a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung, Kepala Bidang...,

16 LAMPIRAN VII PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, SURAT SETORAN PAJAK DAERAH SURAT SETORAN PAJAK DAERAH (SSPD) Jenis Pajak : Nomor : Nama Usaha/Perusahaan : : Menyetor Berdasarkan 1) : SPTPD SK Pembetulan SKPDKB SKPDKBT SK Keberatan Lain-lain STPD Uang sebesar : Rp. Dengan huruf : Guna Pembayaran : Masa Pajak... Tahun... Jenis Pembayaran : (Tunai / Cek / BG / Transfer) 2) No. Cek/BG :... Tgl. Cek/BG/Transfer :... PENYETOR, Mangupura, Tahun.. KASIR PENERIMA, Lembar 1 : untuk Pemohon/Penyetor Lembar 2 : untuk BKP Lembar 3 : untuk Bidang Pembukuan dan Pelaporan Lembar 4 : untuk Arsip 1) Beri tanda X pada kotak 2) Coret yang tidak perlu SSPD ini berlaku setelah Cek/BG dapat dicairkan ttd

17 LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR A. SURAT PERMOHONAN ANGSURAN...,...Tahun... Kepada : Perihal : Permohonan Angsuran Yth. Bupati Badung Pajak... up.kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung di Mangupura Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik/Pengelola :... :... Telp... Bertindak untuk dan atas nama : Nama Usaha/Perusahaan :... :... Telp... Mengakui masih mempunyai utang pajak atas SKPDKB/SKPDKBT/STPD/Surat Keputusan Pembetulan/Surat Keputusan Keberatan/Putusan Banding *) No.... bulan... tahun... Jumlah : Rp. Dengan huruf : Dengan ini saya mengajukan permohonan agar kiranya utang pajak tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyak... (...) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal... Rincian Anggaran TANGGAL PENYETORAN JUMLAH ANGSURAN Tgl.... Rp.... Tgl.... Rp.... Tgl.... Rp.... Tgl.... Rp.... Alasan pengajuan permohonan Angsuran ini : Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi. Tanda Terima a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung, Kepala Bidang..., Hormat Saya, Pemohon. *) Coret yang tidak perlu.

18 -2- B. SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN...,...Tahun.... Kepada : Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran Yth. Bupati Badung up. Pajak... Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung di Mangupura Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik/Pengelola :... :... Telp... Bertindak untuk dan atas nama : Nama Usaha/Perusahaan :... :... Telp... Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKPDKB/SKPDKBT/STPD/Surat Keputusan Pembetulan/Surat Keputusan Keberatan/Putusan Banding *) No.... bulan... tahun... Yang akan jatuh tempo pada tanggal... agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat diperpanjang/ditunda hingga tanggal... Alasan pengajuan permohonan Angsuran ini : Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi. Tanda Terima a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung, Kepala Bidang..., Hormat Saya, Pemohon. *) Coret yang tidak perlu.

19 LAMPIRAN IX PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR A. SURAT PERJANJIAN ANGSURAN SURAT PERJANJIAN ANGSURAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik/Pengelola :... :... Telp... Bertindak untuk dan atas nama : Nama Usaha/Perusahaan :... :... Telp Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran utang pajak pada tanggal... sebanyak... (...) kali angsuran. Terhadap Surat Ketetapan Pajak yang telah diterima : a. SKPDKB No.... tgl.... Rp.... b. SKPDKBT No.... tgl.... Rp.... c. STPD No.... tgl.... Rp.... d.... tgl.... Rp.... e.... tgl.... Rp.... f.... tgl.... Rp.... Rp.... Pembayaran Angsuran Angsuran Biaya Adm./ Jml. Angsuran Pokok bunga a. Tgl.... Angsuran ke I Rp.... Rp.... Rp.... b. Tgl.... Angsuran ke II Rp.... Rp.... Rp.... c. Tgl.... Angsuran ke III Rp.... Rp.... Rp.... d. Tgl.... Angsuran ke IV Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Rp.... Rp Jika pernyataan pembayaran pada angka 1 (satu) diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. Tanda Terima a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung, Kepala Bidang..., Hormat Saya, Pemohon..

20 -2- B. SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola :... :... Telp... Bertindak untuk dan atas nama : Nama Usaha/Perusahaan :... :... Telp Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran utang pajak pada tanggal... terhadap SKPDKB/SKPDKBT/STPD/Surat Keputusan Pembetulan/Surat Keputusan Keberatan/Putusan Banding *) Nomor... Jatuh tempo tanggal Berdasarkan permohonan diatas maka telah disepakati bahwa pembayaran atas utang pajak diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal Jika pernyataan pembayaran pada angka 2 (dua) diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. Tanda Terima a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung, Kepala Bidang, Hormat Saya, Pemohon. *) Coret yang tidak perlu.

21 C. SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN/ PENUNDAAN PEMBAYARAN -3- Kepada : Yth. Bapak/Ibu/Sdr. di... SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN / PENUNDAAN PEMBAYARAN *) Nomor :... Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal... Nomor.... dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi. Demikian agar Saudara maklum adanya. Mangupura,... Tahun... Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung, *) Coret yang tidak perlu

22 LAMPIRAN X PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, SURAT TEGURAN...,...Tahun.... Kepada : Yth. Bapak/Ibu/Sdr. SURAT TEGURAN Nomor : di... Nama Usaha/Perusahaan :... :... Menurut pembukuan kami, hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak Parkir/Pajak Hotel/Pajak Restoran/Pajak Hiburan *) sebagai berikut : Jenis Pajak Tahun Nomor dan Tanggal SKPDKB/ SKPDKBT/STPD/SK Keberatan/ SK Pembetulan/Putusan Banding *) Tanggal Jatuh Tempo Jumlah Tunggakan Rp. Jumlah Dengan huruf : (...) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa, maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah Tunggakan dalam waktu 7 (tujuh ) hari kerja setelah tanggal Surat Teguran ini. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut diatas, diminta agar Saudara segera melaporkan kepada Bidang Penagihan Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung. PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 7 (TUJUH) HARI SETELAH TANGGAL SURAT TEGURAN INI, SESUDAH BATAS WAKTU ITU TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYERAHAN SURAT PAKSA *) Coret yang tidak perlu Mangupura, Tahun.. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung,

23 LAMPIRAN XI PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, PERMOHONAN PENGURANGAN ATAU PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRATIF DAN PENGURANGAN ATAU PEMBATALAN KETETAPAN PAJAK...,...Tahun.... Nomor : Kepada : Lampiran : Yth. Bupati Badung Perihal : Permohonan Pengurangan up.kepala Dinas Pendapatan Daerah/ atau Penghapusan Sanksi Sedahan Agung Kabupaten Badung Administratif / di Permohonan Pengurangan Mangupura atau Pembatalan Ketetapan Pajak *) Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola :... :... Telp... Bertindak untuk dan atas nama : Nama Usaha/Perusahaan :... :... Telp... Dengan ini mengajukan permohonan pengurangan atau penghapusan sanksi administratif / permohonan pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak *) atas SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPDLB *) No.... bulan... tahun... Jumlah : Rp. Dengan huruf : Dengan alasan : Demikian permohonan ini dibuat agar dapat disetujui, atas pertimbangannya saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya, Pemohon *) Coret yang tidak perlu.

24 LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK...,...Tahun.... Nomor : Kepada : Lampiran : Yth. Bupati Badung Perihal : Permohonan Pengembalian up.kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Kelebihan Pembayaran Pajak Sedahan Agung Kabupaten Badung di Mangupura Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola :... :... Telp... Bertindak untuk dan atas nama : Nama Usaha/Perusahaan :... :... Telp... Sesuai dengan SK Keberatan/Putusan Banding/Kelebihan Pembayaran atas SPTPD *) No.... bulan... tahun... Dengan ini mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak. Jumlah : Rp. Dengan huruf : Dengan alasan : Demikian permohonan ini dibuat agar dapat disetujui, atas pertimbangannya saya ucapkan terimakasih. *) Coret yang tidak perlu Hormat Saya, Pemohon.

25 LAMPIRAN XIII PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH LEBIH BAYAR NO URUT NAMA : ALAMAT : NAMA PEMILIK/PENGELOLA : TANGGAL JATUH TEMPO : SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH LEBIH BAYAR (SKDPLB) MASA : TAHUN : I. Berdasarkan Perda Kabupaten Badung Nomor... Tahun... tentang Pajak... telah dilakukan Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak. II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut diatas, Penghitungan jumlah lebih bayar yang seharusnya tidak terutang adalah sebagai berikut: 1. Dasar Pengenaan Pajak Rp. 2. Pajak yang terutang Rp. 3. Kredit Pajak : a. Setoran yang dilakukan Rp. b. Lain-lain Rp. c. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang akan datang/utang pajak Rp. d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a + b c) Rp. 4. Jumlah kelebihan pembayaran Pokok Pajak (3d 2) Rp. 5. Sanksi administratif a. Bunga Rp. b. Kenaikan Rp. c. Jumlah sanksi administratif (a + b) Rp. 6. Jumlah lebih bayar yang seharusnya tidak terutang (4 + 5c) Rp. Dengan huruf : PERHATIAN : Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak dilakukan pada Kas Daerah dengan menggunakan Surat Perintah Membayar Kelebihan Pajak (SPMKP). Mangupura,... Tahun... a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung, Kepala Bidang...,

26 LAMPIRAN XIV PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, A. PROGRAM PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH NAMA WP : PROGRAM PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH No. Program Pemeriksaan Tujuan Pemeriksaan Sasaran Pemeriksaan B. KERTAS KERJA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH (KKPD) KERTAS KERJA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH (KKPD) NO. KKPD : TGL. PEMERIKSAAN : NAMA WAJIB PAJAK : JENIS USAHA : PERIODE PAJAK : ALAMAT : TAHUN : NO. URAIAN DASAR PENGENAAN PAJAK DAERAH (DPPD) TARIF PAJAK UTANG PAJAK DAERAH KETERANGAN Tanggal : Dibuat Oleh: 1. Tanggal : Diperiksa Oleh : 2. 3.

27 -2- C. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH (LHPPD) LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH (LHPPD) NAMA WAJIB PAJAK : JENIS USAHA : PERIODE PAJAK : ALAMAT : TAHUN : TGL. PEMERIKSAAN : NO. URAIAN PENDAPAT KOREKSI KETERANGAN WAJIB PAJAK FISKUS LEBIH KURANG NILAI PAJAK PERIODE : SKPD PERIODE SEBELUMNYA : KESIMPULAN : Tanggal : Mengetahui/Menyetujui Tanggal : Dibuat Oleh: Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Diperiksa Oleh : 1. Sedahan Agung Kabupaten Badung D. REKAPITULASI SPTPD NAMA WAJIB PAJAK : REKAPITULASI SPTPD NO. MASA PAJAK PERINCIAN PENJUALAN TOTAL SERVICE DPP PAJAK WAKTU PENYAMPAIAN KAMAR MAK/MIN TELEPON LAUNDRY HIBURAN LAIN-LAIN Tanggal : Mengetahui/Menyetujui Tanggal : Dibuat Oleh: Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Diperiksa Oleh : 1. Sedahan Agung Kabupaten Badung

28 -3- E. REKAPITULASI SSPD REKAPITULASI SSPD NAMA WAJIB PAJAK : NO. MASA PAJAK NILAI SSPD (RP) WAKTU PENYETORAN KETERANGAN F. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH BERITA ACARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... pemeriksa Pajak Daerah Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung, telah melakukan pemeriksaan terhadap : Nama Wajib Pajak : : Sesuai dengan Laporan Hasil Pemeriksaan Pajak Daerah (LHPPD), besarnya Pajak terutang periode... Tahun... sebesar Rp.... (terbilang......). Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Wajib Pajak Daerah Pemeriksa Pajak Daerah (...) Saksi-saksi (...) (...) (...)

29 LAMPIRAN XV PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, SURAT KEBERATAN...,...Tahun.... Nomor : Kepada : Lampiran : Yth. Bupati Badung up. Perihal : Permohonan Keberatan Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung di Mangupura Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik/Pengelola :... :... Telp... Bertindak untuk dan atas nama : Nama Usaha/Perusahaan :... :... Telp... Dengan ini mengajukan Surat Permohonan Keberatan atas Pajak Parkir/Pajak Hotel/Pajak Restoran/Pajak Hiburan/Pajak Penerangan Jalan *) berkaitan dengan SKPDKB/SKPDKBT/SKPDLB/SKPDN *) Nomor... Tahun... Jumlah : Rp. Dengan huruf : Dengan alasan : Demikian permohonan ini dibuat agar kiranya dapat disetujui, atas pertimbangannya saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya, Pemohon *) Coret yang tidak perlu.

30 LAMPIRAN XVI PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEBERATAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN Nomor : Berdasarkan Surat Permohonan Keberatan dari Wajib Pajak Nomor... Tanggal... Telah melakukan Penelitian/Pemeriksaan terhadap Wajib Pajak : Nama Pemilik/Pengelola :... :... Telp... Bertindak untuk dan atas nama : Nama Usaha/Perusahaan :... :... Telp... Dengan hasil sebagai berikut : Mangupura,. Tahun.. Kepala Seksi.., Kepala Bidang,..

31 LAMPIRAN XVII PERATURAN BUPATI BADUNG TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK PARKIR, BERITA ACARA RAPAT KEBERATAN BERITA ACARA RAPAT TIM PERMOHONAN KEBERATAN Nomor : Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... Tim Pemeriksa Permohonan Keberatan Pajak Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung telah melakukan pembahasan Permohonan Keberatan Pajak atas data pendukung SKPDKB/SKPDKBT/SKPDLB/SKPDN *) Nomor... Tahun... Berdasarkan Surat Permohonan Keberatan dari Wajib Pajak Nomor... Tanggal... terhadap Wajib Pajak : Nama Pemilik/Pengelola :... :... Telp... Bertindak untuk dan atas nama : Nama Usaha/Perusahaan :... :... Telp... Dengan Kesimpulan sebagai berikut : Mangupura,. Tahun.. Pemilik/Pengelola, Kepala Bidang, *) Coret yang tidak perlu