PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA OTORITA ASAHAN TAHUN 2010/2011

PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA MAHASISWA OTORITA ASAHAN TAHUN 2010/2011 OTORITA ASAHAN

KATA PENGANTAR Sebagai salah satu program Otorita Asahan dalam upaya meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademis 2009/2010 Otorita Asahan menyediakan bantuan beasiswa bagi 120 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 dari kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA tersebut. Dalam pelaksanaannya dari ± 120 pemohon hanya 74 orang mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 yang memenuhi syarat dan mendapat persetujuan Bupati/Walikota dari kabupaten/kota asal mahasiswa. Untuk tahun akademis 2010/2011 Otorita Asahan akan lebih mengintensifkan pemberitaan tentang bantuan beasiswa ini melalui berbagai media massa yang tersedia dan meningkatkan alokasi bantuan yang disediakan menjadi 140 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2. Jumlah bantuan beasiswa keseluruhannya adalah ± 260 orang, termasuk yang memperoleh perpanjangan bantuan beasiswa. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa Strata 1 dan Starat 2 yang harus diikuti agar program Otorita Asahan terlaksana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Keberhasilan Program ini diharapkan akan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta sebagai sumbangan bagi pembangunan secara nasional. Jakarta, Juni 2010 KETUA OTORITA ASAHAN Ir. EFFENDI SIRAIT i

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI i ii 1. LATAR BELAKANG 1 2. DASAR HUKUM 3 3. RUANG LINGKUP 4 4. TUJUAN 5 5. SASARAN 6 6. NILAI BANTUAN BEASISWA 8 7. KETENTUAN BANTUAN BEASISWA 9 8. PROSEDUR 12 9. JADWAL 14 LAMPIRAN - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 - Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 ii

1 LATAR BELAKANG 1. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pusat Listrik Tenaga Air di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium di Kuala Tanjung. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. 2. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. 3. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) dan Pabrik Peleburan Aluminium (PPA), pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R.I. dengan Investor Jepang. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. Inalum, dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo, Jepang. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No.5 Tahun 1976). 4. PT. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Pemasaran aluminium adalah ekspor dan sebagian untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Otorita Asahan 1

Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), dan diharapkan akan terus berlanjut dimasa yang akan datang. 5. Proyek Asahan/PT. Inalum sangat tergantung pada tersedianya debit air Sungai Asahan/Danau Toba yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA, Kuala Tanjung. Sedangkan debit air Sungai Asahan/Danau Toba sangat tergantung pada daya dukung Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu mendapat perhatian di kawasan ini. Selain itu kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung, termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung, dan fasilitas lainnya perlu mendapat perhatian guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. 6. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas, Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu mensuskeskan dan meningkatkan upayaupaya pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di EKDT dan WiSPA. Salah satu program yang penting dalam hal ini adalah pemberdayaan sumber daya manusia melalui pendidikan. Dengan adanya peningkatan pendidikan masyarakat akan mendukung upaya-upaya peningkatan kesejahteraan masyarakat. Otorita Asahan 2

2 DASAR HUKUM 1. UU. No.2 tahun 2006, tentang Sistem Pendidikan Nasional. 2. Keputusan Presiden RI No. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. 3. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project, tanggal 7 Juli 1975. 4. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Inalum, 6 Oktober 1999. 5. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. 6. Peraturan Ketua Otorita Asahan No.:03/K-OA/P/VI/2009, tentang Pedoman Pelaksanaan Program Otorita Asahan. 7. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan, Dairi, Karo, Simalungun, Tapanuli Utara dan Toba Samosir, Tanggal 3 Maret 2002, Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. Otorita Asahan 3

8. Rencana Strategis Otorita Asahan 2003-2013. 9. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba, 6 Juni 2004. Otorita Asahan 4

3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif yang terkait dengan Proyek Asahan, mencakup 10 Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), yaitu: 1 Kabupaten Asahan 2 Kabupaten Batubara 3 Kabupaten Dairi 4 Kabupaten Humbang Hasundutan 5 Kabupaten Karo 6 Kabupaten Samosir 7 Kabupaten Simalungun 8 Kabupaten Tapanuli Utara 9 Kabupaten Toba Samosir 10 Kota Tanjung Balai Otorita Asahan 5

4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa berprestasi yang orang tuanya berdomisili di dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan. Otorita Asahan 6

5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) dari daerah/wilayah yang dimaksudkan di atas. Untuk tahun akademis 2010/2011 secara khusus Otorita Asahan menyediakan dana bantuan beasiswa bagi 120 mahasiswa S1 dan 20 mahasiswa S2 semua program studi dari sepuluh kabupaten/kota dimaksud di atas, ditambah alakosi per kabupaten yang belum digunakan pada tahun 2009/2010 serta perpanjangan untuk ± 74 mahasiswa S1 dan S2 yang telah menerima bantuan pada tahun akademis 2009/2010. Jumlah keseluruhan bantuan adalah untuk 260 mahasiswa, yaitu 186 untuk mahasiswa S1 dan S2 dan ± 74 untuk perpanjangan bantuan bagi mahasiswa S1 dan S2, dengan sebaran sebagai berikut: Otorita Asahan 7

Alokasi No. Kabupaten/Kota S1 S2 Perpanjangan S1 dan S2 1 Asahan 13 4 9 2 Batubara 18 4 4 3 Dairi 14 4 8 4 Humbang Hasundutan 18 4 4 5 Karo 16 4 6 6 Samosir 14 2 8 7 Simalungun 19 4 3 8 Tapanuli Utara 17 2 7 9 Tobasa 12 3 11 10 Tanjungbalai 12 2 12 Jumlah 153 33 74 Otorita Asahan 8

6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan. Untuk tahun akademis 2010/2011, bantuan beasiswa adalah sebagai berikut. Mahasiwa S1 Rp. 9.600.000,- per tahun akademis atau Rp. 800.000,- per bulan, dan diberikan setiap tiga bulan. Mahasiswa S2 Rp. 15.000.000,- per tahun akademis atau Rp.1.250.000,- per bulan, dan diberikan setiap tiga bulan. Otorita Asahan 9

7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Otorita Asahan menetapkan ketentuan pemberian bantuan beasiswa, sebagai berikut. Untuk mahasiswa S1 1. Mahasiswa yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba dan Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan, yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 2. Mahasiswa dan/atau orangtuanya yang menghadapi keterbatasan ekonomi, dengan pendapatan total paling tinggi Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) per bulan. 3. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. 4. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2010. 5. Berprestasi dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2,80 (skala 4,0), bagi yang telah berkuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 SMU 8,0 (skala 10) bagi mahasiswa baru, pada saat mengajukan permohonan. Otorita Asahan 10

6. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat, bangsa dan negara. 7. Berkepribadian baik. 8. Bukan penerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. 9. Bantuan beasiswa akan dihentikan, bilamana: a). Mahasiswa yang bersangkutan diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. b). Mahasiswa yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. c). Mahasiswa yang bersangkutan pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. d). Mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. e). Mahasiswa yang bersangkutan meninggal dunia. 10. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademis, dan disalurkan melalui rekening tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan. 11. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK 2,8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Otorita Asahan 11

12. Penerima bantuan beasiswa wajib: a). Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. b). Menunjukkan kelakuan yang terpuji. c). Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. d). Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. e). Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. Untuk mahasiswa S2 Berlaku semua ketentuan di atas, kecuali: 1. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2010. 2. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,0 (skala 4,0), pada saat mengajukan permohonan. 3. Telah bekerja minimum 2 tahun. 4. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK 3,0 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Otorita Asahan 12

8 PROSEDUR 1. Pemohon bantuan beasiswa mengirimkan permohonan kepada Otorita Asahan dengan mengisi formulir yang terdapat dalam Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Tahun 2010/2011 yang dapat dilihat pada situs Otorita Asahan: www.otorita-asahan.go.id. Permohonon asli bermeterai beserta semua dokumen yang diperlukan segera dikirimkan kepada kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot Subroto Kav. 8 No. 67, Jakarta 12930. Pemohon dapat juga mengajukan permohonan awal dengan mengirimkan formulir dimaksud di atas melalui e-mail kepada: massaruddin@otorita-asahan.go.id, Kemudian permohonon beserta semua dokumen yang diperlukan segera dikirimkan ke alamat tersebut di atas. Permohonan diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya akhir Agustus 2010. 2. Pemohon perpanjangan bantuan beasiswa mengirimkan permohonan kepada Otorita Asahan dengan mengisi formulir yang terdapat dalam Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Tahun 2010/2011 beserta semua dokumen yang diperlukan kepada kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot Subroto Kav. 8 No. 67, Jakarta 12930, selambat-lambatnya akhir September 2010. Otorita Asahan 13

3. Otorita Asahan melakukan verifikasi baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. 4. Otorita Asahan memberitahukan melalui e-mail kepada mahasiswa yang permohonannya disetujui. 5. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak. 6. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2010, setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa, melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa, dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. 7. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa. 8. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini, diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 9. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail massaruddin@otorita-asahan.go.id atau Telp. (021) 5252466 atau Fax. (021) 5251763. Otorita Asahan 14

9 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2010/2011 No. 1 2 3 4 5 6 7 Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat, situs Otorita Asahan, media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa Verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa 2010 2011 Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Otorita Asahan 1

Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67, Jakarta Dengan ini saya, Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Alamat :... Alamat e-mail :... Telepon :... HP :... Nama Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) : Pekerjaan :... Jabatan :... Anak ke :... dari...bersaudara Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) :...... Telepon : HP :... Perguruan Tinggi :... Jurusan :... Program studi :... Semester :... IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2009/2010) :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan kepada Otorita Asahan untuk mendapatkan bantuan beasiswa tahun akademis 2010/2011. Sebagai pertimbangan: I. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.... e) Pendapatan lain per bulan: Rp.... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.... Otorita Asahan 1

II. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.... b) Jumlah saudara yang masih sekolah :... orang c) Biaya sekolah (b) per bulan : Rp.... d) Jumlah saudara yang masih kuliah :... orang e) Biaya kuliah (d) per bulan : Rp.... f) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... g) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.... h) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.... i) Pengeluaran lain : Rp.... (Jelaskan...) j) Total pengeluaran (a+c+e+f+g+h+i) per bulan : Rp.... III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V. Alat transportasi yang dipakai... VI. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa...... Otorita Asahan 2

Lampiran: 1. Foto kopi kartu tanda penduduk. 2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku. 3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati. 4. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan. 5 Slip gaji orang tua (ayah, ibu, wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan. 6. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir. 7. Foto kopi rapor SMA kelas terakhir/transkrip nilai terakhir yang sah. 8. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan. 9. Foto berwarna (4 x 6 cm), satu lembar. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....,... Pemohon, Meterai Rp.6000,- Tanda tangan ( Nama ) Otorita Asahan 3

Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67, Jakarta Dengan ini saya, Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Alamat :... Alamat e-mail :... Telepon :... HP :... Pekerjaan :... Jabatan :... Nama Orang tua (Ayah/Ibu) : Pekerjaan :... Jabatan :... Anak ke :... dari...bersaudara Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) :...... Telepon : HP :... Perguruan Tinggi :... Jurusan :... Program studi :... Semester :... IPK (2009/2010) :... mengajukan permohonan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademis 2010/2011. Sebagai pertimbangan: I. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.... c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp.... d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp.... e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.... f) Pendapatan lain per bulan: Rp.... g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp.... Otorita Asahan 4

II. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.... b) Jumlah saudara yang masih sekolah :... orang c) Biaya sekolah (b) per bulan : Rp.... d) Jumlah saudara yang masih kuliah :... orang e) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.... f) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... g) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.... h) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.... i) Pengeluaran lain : Rp.... (Jelaskan...) j) Total pengeluaran (a+c+e+f+g+h+i) per bulan : Rp.... III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V. Alat transportasi yang dipakai... VI. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa...... Otorita Asahan 5

Lampiran: 1. Foto kopi kartu tanda penduduk. 2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku. 3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat. 4. Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon. 5. Slip gaji pemohon. 6. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan. 7. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua, tiga bulan terakhir. 8. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah. 9. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan. 10. Foto berwarna (4 x 6 cm), satu lembar. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....,... Pemohon, Pemohon, Meterai Rp.6000,- Tanda tangan ( Nama ) Otorita Asahan 6

Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67, Jakarta Dengan ini saya, Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Alamat :... Alamat e-mail :... Telepon :... HP :... Nama Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) : Pekerjaan :... Jabatan :... Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) :...... Telepon : HP :... Perguruan Tinggi :... Jurusan :... Program S1/S2 :... Program studi :... Semester :... IPK (2009/2010) :... mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademis 2010/2011. Sebagai pertimbangan: I. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.... e) Pendapatan lain per bulan: Rp.... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.... Otorita Asahan 7

II. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.... b) Jumlah saudara yang masih sekolah :... orang c) Biaya sekolah (b) per bulan : Rp.... d) Jumlah saudara yang masih kuliah :... orang e) Biaya kuliah (d) per bulan : Rp.... f) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... g) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.... h) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.... i) Pengeluaran lain : Rp.... (Jelaskan...) j) Total pengeluaran (a+c+e+f+g+h+i) per bulan : Rp.... VII. Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa...... Lampiran: 1. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku. 2. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati. 3. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan. 4. Slip gaji orang tua (ayah, ibu, wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan. 5. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....,... Pemohon, Meterai Rp.6000,- Tanda tangan ( Nama ) Otorita Asahan 8