LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V) Persyaratan pengajuan STR Online Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2 Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar Fotocopy Sertifikat Kompetensi (baru berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, dan Ners) Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP Bukti asli setoran tunai PNBP (lembar warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang ditujukan ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) yang ditujukan kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening 0193.01.00186 Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan foto hasil kamera dari foto yang sudah ada. *Check list berkas yang telah dilengkapi
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU TENAGA KESEHATAN INDONESIA 1. Nama Lengkap : NYAI MARIATI (tanpa gelar) Bukti Identitas Diri 2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 7271015202840004 3. Tempat Lahir : PALU Kota/Kabupaten : Provinsi : 4. Tanggal Lahir : 12-02-1984 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. Alamat Rumah : JL. Urip sumoharjo no. 5a RT. 002 RW. 003 Kelurahan : BESUSU TIMUR Kecamatan : PALU TIMUR Kabupaten / Kota : KOTA PALU Provinsi : SULAWESI TENGAH Kode Pos : 94111 7. Alamat Korespondensi : JL. Urip sumoharjo no. 5a RT. 002 RW. 003 Kelurahan : BESUSU TIMUR Kecamatan : PALU TIMUR Kabupaten / Kota : KOTA PALU Provinsi : SULAWESI TENGAH Kode Pos : 94111 8. Alamat Tempat Bekerja : JL. Kangkung no 1 Kabupaten / Kota : Provinsi : 9. Status Kepegawaian : 10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit Nomor Telepon/Fax/E-mail 11. Telpon Rumah : - Telpon Kantor : 460-570 (Ext.0451) Nomor HP : 085394242089 Nomor Faximil : - E-mail (E-mail Pribadi) : nyai_mariati84@yahoo.com
12. Universitas : Politeknik Palu No Ijazah : 031/2006 Tanggal Ijazah : 2006-09-30 Negara : Indonesia Biaya Registrasi 12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama PUSTANSERDIK (PENERIMA) Nama Penyetor : NYAI MARIATI Bank : BRI Jenis Transaksi : Tanggal Transaksi : 2016-04-05 Jam Transaksi : 09:42:27 Lokasi Transaksi : PALU Nomor Referensi / Record : 5183518305111014000088 Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. Kota palu, 12 November 2016 Yang membuat pernyataan Catatan : (NYAI MARIATI ) Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : NYAI MARIATI TTL : PALU, 12-02-1984 Profesi : Perawat Nomor HP : 085394242089 Alamat : JL. Urip sumoharjo no. 5a RT. 002 RW. 003 Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Tanggal : 12 November 2016 Yang membuat pernyataan Materai 6000 ( NYAI MARIATI )
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE Nama : NYAI MARIATI Profesi : Perawat Alamat Korespondensi : JL. Urip sumoharjo no. 5a RT. 002 RW. 003 Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Kota palu, 12 November 2016 *Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - OL36200 SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi SULAWESI TENGAH DINAS KESEHATAN PROV. SULAWESI TENGAH JL. RA KARTINI NO 11 PALU Dikirim Ke: MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI SULAWESI TENGAH Pengirim: DINAS KESEHATAN PROV. SULAWESI TENGAH JL. RA KARTINI NO 11 PALU Nyai Mariati JL. Urip sumoharjo no. 5a RT. 002 RW. 003 *Gunting dan tempel bagian ini pada amplop