FORMULIR KLAIM ACE TRAVEL INSURANCE ACE TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM DAFTAR ISI CONTENTS HALAMAN PAGE CARA MENGAJUKAN KLAIM HOW TO CLAIM DATA PENGAJU KLAIM CLAIMANT INFORMATION PEMBATALAN DAN PENGURANGAN (PRODUK FLIGHT / HOTEL) CANCELLATION & CURTAILMENT (FLIGHT / HOTEL PRODUCT) KEHILANGAN RESERVASI KAMAR (PRODUK HOTEL) LOSS OF BOOKING RESERVATION (HOTEL PRODUCT) SURAT KETERANGAN DOKTER ATTENDING PHYSICIAN S STATEMENT KECELAKAAN PESAWAT FLIGHT TRAVEL ACCIDENT KETERLAMBATAN PESAWAT FLIGHT DELAY KETERLAMBATAN BAGASI BAGGAGE DELAY SURAT KUASA AUTHORIZATION CARA PEMBAYARAN KLAIM METHOD OF CLAIM PAYMENT PT ACE Jaya Proteksi ACE Square, 6 th Floor Jl. MH Thamrin No. 10, Jakarta 100, Indonesia Tel: +6-1 99 800. Fax: +6-1 99 811 www.acejayaproteksi.co.id 1
MOHON LENGKAPI DENGAN HURUF CETAK DAN KEMBALIKAN KE ALAMAT YANG ADA DIBAWAH INI: PLEASE FILL IN WITH PRINT LETTERS AND RETURN TO THE ADDRESS BELOW: CARA MENGAJUKAN KLAIM / HOW TO CLAIM 1. Kirimkan kembali Formulir ini bersama dokumen pendukung lainnya. Send this Form together with other supporting documents.. Untuk klaim kecelakaan, lengkapi dengan keterangan dari pihak penerbangan, kartu keluarga, akte kelahiran, akte kematian, fatwa waris dan lain-lain. For Travel Accident Claim, please complete claim form with airline statement, family card, birth certificate, death certificate, beneficiaries designation etc. SECTION A DATA PENGAJU KLAIM / CLAIMANT INFORMATION Nama / Name : Jenis Kelamin / Sex : Usia / Age : Alamat / Address : Telepon / Telephone : Rumah / Home : Kantor / Office : Selular / Handphone : No. Polis : Periode : Untuk : Hari : Policy No. Period For Day Hubungan Dengan : Tertanggung Relationship With Insured SECTION B 1. PEMBATALAN / PENGURANGAN (PRODUK FLIGHT / HOTEL) CANCELLATION / CURTAILMENT (FLIGHT / HOTEL PRODUCT) Penjelasan Secara Rinci / Detail Chronology
. KEHILANGAN RESERVASI KAMAR (PRODUK HOTEL) LOSS OF BOOKING RESERVATION (HOTEL PRODUCT) Penjelasan Secara Rinci / Detail Chronology. SURAT KETERANGAN DOKTER / ATTENDING PHYSICIAN S STATEMENT (BILA PEMBATALAN / PENGURANGAN DISEBABKAN OLEH SAKIT/ IF CANCELLATION/ CURTAILMENT DUE TO SICKNESS) Uraikan secara singkat kondisi penyakit / luka badan sehingga perlu menjalani perawatan medis Please state briefly the circumstances necessitating medical treatment Tanggal pertama kali gejala sakit / cedera dirasakan Nature and origin of symptoms first occurred Tgl / Bln / Thn DD / MM / YY Jika menjalani rawat inap, mohon berikan nama dan alamat rumah sakit If patient was hospitalized, give name and address of hospital Rumah sakit / Hospital : Alamat lengkap : Complete address Tanggal Masuk : Tangal Bulan Tahun Date admitted Date Month Year Tanggal Keluar : Tangal Bulan Tahun Date discharged Date Month Year DEMIKIAN SAYA MENYATAKAN BAHWA SELURUH JAWABAN-JAWABAN DIATAS ADALAH BENAR MENURUT PENGETAHUAN DAN KEYAKINAN SAYA. I DECLARE THAT THE ABOVE INFORMATION IS TRUE AND COMPLETE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF Nama dan Tanda tangan dokter Name & Signature of Attending Physician Stempel Dokter/Rumah Sakit Att. Physician / Hospital Stamp Keahlian Specialist
SECTION C (Diisi apabila relevan / fill in if relevant) KETIDAKNYAMANAN PENERBANGAN / FLIGHT INCONVENIENCE 1. Kecelakaan Pesawat / Flight Travel Accident Keberangkatan (kota / negara) : Tanggal : Jam : Schedule Departure (city / country) Date Hour Perkiraan tiba (kota/negara) : Tanggal : Jam : Estimate of arrival (city / country) Date Hour Keterangan kecelakaan / Details of accident. Keterlambatan Pesawat / Flight Delay Keberangkatan (kota / negara) : Tanggal : Jam : Schedule Departure (city / country) Date Hour Jadwal keberangkatan baru : Tanggal : Jam : (kota / negara) Date Hour Actual Departure (city / country) Keterangan keterlambatan pesawat / Reason for delay. Keterlambatan Bagasi / Luggage Delay Jumlah Total check-in bagasi : Total Number of checked-in luggage Bagasi ditemukan pada tanggal : jam : Luggage found at date time
SECTION D SURAT KUASA / AUTHORIZATION 1. Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang diberikan adalah benar dan sah I declare that the above information is true and complete to the best of my knowledge and belief. Dengan ini saya memberi kuasa, kepada setiap Dokter, Rumah Sakit / Klinik, Perusahaan dan Organisasi lain, Institusi ataupun perorangan yang mengetahui keadaan atau kesehatan saya untuk mengungkap setiap dan semua informasi kepada PT ACE Jaya Proteksi atau mereka yang mewakilinya. I hereby authorise any Doctor(s) who has ever medically attended me, or any Hospital / Clinics, Companies, and other Organizations, Institution and Individual to disclose any or all relevant knowledge or information pertaining to my condition which acquired by PT ACE Jaya Proteksi or their Authorised Representative.. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada PT ACE Jaya Proteksi untuk mengumpulkan dan menyimpan setiap data pribadi pemegang polis dan orang yang mengajukan klaim, dan untuk mengungkapkan data pribadi tersebut kepada pihak ketiga yang layak baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia, termasuk pada para penyedia jasanya untuk melaksanakan pelayanan atau kegiatan usaha tertentu atas nama PT ACE Jaya Proteksi dan kepada perusahaan lain dalam kelompok usaha ACE. Selanjutnya, Saya setuju bahwa ACE dapat menyimpan, menggunakan dan mengungkapkan data pribadi tersebut dengan cara yang demikian. I hereby authorise PT ACE Jaya Proteksi or its Authorised Representative to collect and record any personal data of the policyholder and claimant(s), and disclose such personal data to appropriate third parties in or outside the Republic of Indonesia, including its service providers to deliver services or carry out certain business activities on its behalf and to other ACE companies. Furthermore, I hereby consent to PT ACE Jaya Proteksi recording, using and disclosing such personal data in this way. Tanggal : Date Tanda tangan pemegang polis Signature of policy holder SECTION E CARA PEMBAYARAN KLAIM / METHODE OF CLAIM PAYMENT Nama Pemegang Polis : Policy Holder s Name Nomor Polis : Policy Number Informasi Bank : Bank Transfer Information Nama Bank - Cabang : Name of Bank-Branch Nomor Rekening : Atas Nama : Account Number Care of Nama & Tanda Tangan Pemegang Polis Name & Signature of Policy Holder PT ACE Jaya Proteksi terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. 01 ACE Group. Coverages underwritten by one or more companies of the ACE Group. Not all coverages available in all jurisdictions. ACE, ACE logo, and ACE insured are trademarks of ACE Limited. FKA PT - 11/1