POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RS JIWA RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT : I. IDENTITAS KLIEN Inisial : ( L / P ) Tanggal Pengkajian : Umur : No. R.M : Informan : II. ALASAN MASUK III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak 2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil 3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal No. 1, 2, 3 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
IV. FISIK 1. Tanda vital : TD : N : S : P : 2. Ukur : TB : BB : 3. Keluhan fisik Ya Tidak V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram : 2. Konsep Diri : a. Gambaran Diri b. Identitas c. Peran d. Ideal Diri e. Harga Diri 3. Hubungan Sosial : a. Orang yang berarti b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 2 of 14
4. Spiritual : a. Nilai dan Keyakinan b. Kegiatan Ibadah VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak Cara berpakaian tidak sesuai sesuai 2. Pembicaraan Cepat Keras Gagap Inkoheren Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan 3. Aktivitas motorik Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasen Tremor Kompulsif 4. Alam perasaan Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira berlebihan 5. Afek Datar Tumpul Labil Tidak sesuai 6. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif Curiga C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 3 of 14
7. Persepsi Halusinasi Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu 8. Proses pikir Sirkumtansial Tangensial Gangguan asosiasi Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/ perservarasi 9. Isi pikir Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis Waham : Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir 10. Tingkat kesadaran Bingung Sedasi Stupor Disorientasi : Waktu Tempat Orang 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung berkonsentrasi sederhana 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 4 of 14
14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan minimal Bantuan total 2. BAB/ BAK Bantuan minimal Bantuan total 3. Mandi Bantuan minimal Bantuan total 4. Berpakaian/ berhias Bantuan minimal Bantuan total 5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama : s/d Tidur malam lama : s/d Aktivitas sebelum/ sesudah tidur 6. Penggunaan obat Bantuan minimal Bantuan total 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Sistem pendukung Ya Tidak 8. Aktivitas di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Ya Tidak 9. Aktivitas di luar rumah Belanja Transportasi Lain-lain Ya Tidak C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 5 of 14
VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif Bicara dengan orang lain Minum alkohol Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih Teknik relokasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif Menghindar Olahraga Mencederai diri Lainnya Lainnya IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan Masalah dengan lingkungan, uraikan Masalah dengan pendidikan, uraikan Masalah dengan pekerjaan, uraikan Masalah dengan perumahan, uraikan Masalah dengan ekonomi, uraikan Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan Masalah lainnya, uraikan X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG : Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Penyakit fisik Koping Obat-obatan Lainnya XI. ASPEK MEDIK Diagnosa medik Terapi medik C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 6 of 14
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN... XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN............... Mahasiswa, NIM : C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 7 of 14
ANALISA DATA No. Data SUBYEKTIF OBYEKTIF SUBYEKTIF OBYEKTIF SUBYEKTIF OBYEKTIF C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 8 of 14
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU Nama Klien : Ruangan :. No. RM :.. No. Tgl. : Diagnosa Keperawatan RENCANA KEPERAWATAN JIWA Perencanaan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
No. Tgl. : Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.docpage 10 of 14
Nama Klien Ruangan No. RM POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU : :. :.. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JIWA Tanggal No. DX IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
Tanggal No. DX IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.docpage 12 of 14
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU LAPORAN PENDAHULUAN (Hari Pertama Praktik) 1. KASUS (Masalah Utama) 2. PROSES TERJADINYA MASALAH 3. a. POHON MASALAH b. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DI KAJI 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN 5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN C:\Documents and Settings\Administrator\My Documents\Folder Ayah\Bahan Ajar\Psichyatric\form praktik jiwa.doc\created by Mr.De
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (Setiap Hari) A. PROSES KEPERAWATAN Kondisi Klien Diagnosa Keperawatan Tujuan Khusus Tindakan Keperawatan B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ORIENTASI Salam Terapeutik Evaluasi/ Validasi Kontrak : Topik. Waktu. Tempat. KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan) a.. b.. c.. d. dst. TERMINASI Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien (subjektif)... Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement) Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yangtelah dilakukan) Kontrak yang akan datang : Topik. Waktu. Tempat. C:\Documents and Settings\Administrator\My Documents\Folder Ayah\Bahan Ajar\Psichyatric\form praktik jiwa.doc\created by Mr.De