PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN UNTUK MAHASISWA TAHUN 2012/2013

PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN UNTUK MAHASISWA TAHUN 2012/2013

KATA PENGANTAR Salah satu program Otorita Asahan dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa/i program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan menyalurkan bantuan beasiswa untuk 593 mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 yang orang tuanya berdomisili di kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA meliputi Kabupaten Asahan, Batubara, Dairi, Humbang Hasundutaqn, Karo, Samosir, Simalungun, Tapanuli Utara, Toba Samosir dan Tanjungbalai. Program ini diharapkan akan mendorong mahasiswa/i meningkatkan prestasi perkuliahannya dan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun bagi Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta menjadi sumbangan Otorita Asahan dalam pembangunan nasional. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa/i Strata 1 dan Strata 2 agar program Bantuan Otorita Asahan terlaksana dengan baik, efektif dan efisien, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jakarta, Mei 2012 KETUA OTORITA ASAHAN Ir. EFFENDI SIRAIT

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI i ii 1. LATAR BELAKANG 1 2. DASAR HUKUM 3 3. RUANG LINGKUP 5 4. TUJUAN 6 5. SASARAN 7 6. NILAI BANTUAN BEASISWA 9 7. KETENTUAN BANTUAN BEASISWA 10 8. PELESTARIAN LINGKUNGAN 16 9. PROSEDUR 17 10. JADWAL 19 LAMPIRAN - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 - Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2

1 LATAR BELAKANG 1. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium (PPA) di Kuala Tanjung. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. 2. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. 3. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi PLTA dan PPA, pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R.I. dengan Investor Jepang. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. Inalum, dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo, Jepang. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No.5 Tahun 1976). 4. PT. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Sebagian besar produksi PT. Inalum adalah untuk ekspor dan sebagian lagi untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Otorita Asahan Halaman 1

Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), dan diharapkan hal ini akan terus berlanjut dimasa yang akan datang. 5. Kunci keberhasilan Proyek Asahan/PT. Inalum adalah tersedianya debit air Danau Toba/Sungai Asahan yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA di Kuala Tanjung. Sedangkan debit air Danau Toba/Sungai Asahan sangat tergantung pada daya dukung EKDT yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Hal ini dapat dicapai dengan pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di kawasan ini perlu mendapat perhatian. Selain itu perlu diperhatikan pula kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung, termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung, dan fasilitas lainnya guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. 6. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas, Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu melakukan program pendidikan dan beasiswa yang diharapkan akan meningkatkan kecerdasan dan integritas masyarakat yang pada akhirnya diharapkan akan ikut serta dalam upaya melestarikan lingkungan. Otorita Asahan Halaman 2

2 DASAR HUKUM 1. UU. No.2 tahun 2006, tentang Sistem Pendidikan Nasional. 2. Keputusan Presiden RI No. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. 3. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project, tanggal 7 Juli 1975. 4. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Inalum, 6 Oktober 1999. 5. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. 6. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan, Dairi, Karo, Simalungun, Tapanuli Utara dan Toba Samosir, Tanggal 3 Maret 2002, Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. 7. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba, 6 Juni 2004. 8. Rencana Strategis Otorita Asahan tahun 2003 2013. 9. Peraturan Ketua Otorita Asahan No.:02/K-OA/P/IV/2012, tanggal 19 April 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. Otorita Asahan Halaman 3

3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif yang terkait dengan Proyek Asahan, mencakup sepuluh Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di EKDT dan WiSPA, yaitu: 1. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Batubara 3. Kabupaten Dairi 4. Kabupaten Humbang Hasundutan 5. Kabupaten Karo 6. Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Simalungun 8. Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Toba Samosir 10. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 4

4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa/i berprestasi, yang orang tuanya berdomisili di dalam EKDT dan WiSPA, namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan. Otorita Asahan Halaman 5

5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa/i Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) yang orang tuanya berdomisili di EKDT dan WisPA. Untuk tahun akademik 2012/2013 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa/i sebanyak 593 orang, terdiri dari S1 sebanyak 473 orang dan S2 sebanyak 120 orang, dengan perincian sebagai berikut: No. Bantuan Beasiswa S1 S2 1 Tahun 2012/2013 123 + 35 52 + 50 2 Lanjutan dari Tahun 2011/2012 315 18 Jumlah 438+35 70+50 Total Jumlah 473 120 Pada tahun akademik 2011/2012 sasaran bantuan beasiswa adalah: No. Bantuan Beasiswa S1 S2 1 2 3 Tahun 2011/2012 Lanjutan dari Tahun 2010/2011 Pengalihan dari beasiswa SD, SLTP 125 200 45 14 dan SLTA (Kabupaten Asahan dan 35* 50* Tapanuli Utara)* Jumlah 360 109 * Carry over dari 2011/2012 ke 2012/2013 Otorita Asahan Halaman 6

Sebaran penerima bantuan beasiswa adalah sebagai berikut: No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara Tobasa Tanjungbalai S1 12 12 14 12 12 13 12 12+35 12 12 Alokasi 2012/2013 S2 3+50 7 8 7 7 5 5 2 5 3 Perpanjangan S1 32 32 27 31 33 29 32 34 34 31 S2 4 1-1 1 1 2 3 2 3 S1 44 44 41 43 45 42 44 46+35 46 43 Total S2 7+50 8 8 8 8 6 7 5 7 6 Jumlah 123+35 52+50 315 18 438+35 70+50 473 120 Sebaran penerima bantuan beasiswa tahun 2011/2012 adalah: No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabupaten/Kota Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai S1 12 13 12 12 16 12 12 12 + 35 12 12 Alokasi 2011/2012 S2 Perpanjangan S1 S2 3 + 50 20 3 6 20-6 17-6 20-5 17 1 3 21 2 5 22 1 2 21 4 5 20 1 4 22 2 S1 32 33 29 32 33 33 34 68 32 34 Total S2 56 6 6 6 6 5 6 6 6 6 Jumlah 125 +35 45 + 50 200 14 360 109 *) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD dan SLTP Kabupaten Asahan **) Pengalihan dari bantuan beasiswa untuk SD, SLTP dan SLTA Kabupaten Tapanuli Utara Otorita Asahan Halaman 7

6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan. Untuk tahun akademik 2012/2013, bantuan beasiswa adalah sebagai berikut. Mahasiwa/i S1 Rp. 9.600.000,- per tahun akademik atau Rp. 800.000,- per bulan, dan diberikan setiap tiga bulan. Mahasiswa/i S2 Rp. 15.000.000,- per tahun akademik atau Rp. 1.250.000,- per bulan, dan diberikan setiap tiga bulan. Otorita Asahan Halaman 8

7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Bantuan beasiswa Otorita Asahan diberikan kepada mahasiswa/i S1 dan S2 yang memenuhi ketentuan di bawah ini. Untuk mahasiswa/i S1 1. Mahasiswa/I yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan, yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 2. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya yang mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) per bulan. 3. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). 4. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 5. Berprestasi dan pada saat mengajukan permohonan mempunyai nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2,80 (skala 4,0), bagi mahasiswa yang telah kuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 SMU 8,0 (skala 10) bagi mahasiswa tahun pertama di perguruan tinggi. 6. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat, bangsa dan negara. Otorita Asahan Halaman 9

7. Berkepribadian baik. (Dinilai melalui kelakuan selama kuliah, tidak cacat dalam perkuliahan, tingkah laku, tindakan dan perbuatan). 8. Tidak sedang atau akan menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain, yang diperkuat dengan surat pernyataan/keterangan dari perguruan tinggi dimana mahasiswa/i berkuliah. 9. Bantuan beasiswa Otorita Asahan akan segera dihentikan, bilamana: a). Mahasiswa diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima hingga saat penghentian. b). Mahasiswa/i tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. (Sudah tamat/lulus dan/atau tidak bekuliah lagi). c). Mahasiswa/i pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. d). Mahasiswa/i dinilai cacat hukum dalam perkuliahan, sikap, tingkah laku, tindakan dan perbuatan. e). Mahasiswa/i diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. f). Mahasiswa/i dinilai kurang termotivasi untuk kuliah. g). Mahasiswa/i meninggal dunia. 10. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik, dan disalurkan ke rekening tabungan mahasiswa/i melalui bank pemerintah yang ditentukan oleh Otorita Asahan, setiap tiga bulan, dimulai bulan November. Otorita Asahan Halaman 10

11. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa/i menunjukkan tingkat prestasi kuliah dengan IPK minimum 2,8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. 12. Penerima bantuan beasiswa wajib: a). Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. b). Menunjukkan kelakuan yang terpuji dan tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum yang berlaku. c). Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. d). Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. e). Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. Untuk mahasiswa S2 1. Mahasiswa/i yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan, yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 2. Mahasiswa/i dan/atau orangtuanya mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) per bulan. 3. Mahasiswa/i pemohon telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah kuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. (Diperkuat dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Otorita Asahan Halaman 11

4. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 5. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,0 (skala 4,0), pada saat mengajukan permohonan. 6. Telah bekerja minimum 2 tahun. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. Ketentuan khusus untuk 50 mahasiswa/i S2 dari Kabupaten Asahan Sesuai dengan usulan Bupati Asahan dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka beasiswa untuk 50 mahasiswa S2 dari kabupaten Asahan diatur secara khusus, yaitu: 1. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Asahan yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. 2. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa/i pemohon berdomisili di Kabupaten Asahan, yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 3. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) per bulan. 4. Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. (Dibuktikan dengan surat keterangan status guru dari Bupati dan status kemahasiswaan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). Otorita Asahan Halaman 12

5. Berusia maksimum 40 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 6. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,0 (skala 4,0), pada saat mengajukan permohonan. 7. Telah bekerja minimum 2 tahun. 8. Dana bantuan beasiswa S2 untuk Kabupaten Asahan diambil sebagian dari plafon bantuan beasiswa SD, SLTP dan SLTA. 9. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas. Ketentuan khusus untuk 35 mahasiswa/i S1 dari Kabupaten Tapanuli Utara Sesuai dengan usulan Bupati Taapanuli Utara dan persetujuan Ketua Otorita Asahan maka untuk 35 mahasiswa/i S1 dari kabupaten Tapanuli Utara diatur secara khusus, yaitu: 1. Formulir permohonon yang telah diisi beserta seluruh kelengkapannya disampaikan kepada Bupati Tapanuli Utara yang kemudian menyampaikan seluruh permohonan kepada Otorita Asahan. 2. Mahasiswa/i pemohon dan orang tua mahasiswa pemohon berdomisili di Kabupaten Tapanuli Utara, yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 3. Mahasiswa/i pemohon mempunyai pendapatan total paling tinggi Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) per bulan. Otorita Asahan Halaman 13

4. Mahasiswa/i pemohon adalah guru negeri atau swasta di Kabupaten Tapanuli Utara dan telah terdaftar sebagai mahasiswa/i atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. (Dibuktikan dengan surat keterangan dari perguruan tinggi yang bersangkutan). 5. Berusia maksimum 30 tahun pada tanggal 1 Agustus 2012. 6. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa/i S1 di atas. Otorita Asahan Halaman 14

8 PELESTARIAN LINGKUNGAN 1. Sebagai upaya untuk meningkatkan kelestarian lingkungan, setiap mahasiswa/i atau orang tua mahasiswa penerima bantuan beasiswa Otorita Asahan diwajibkan menanam sedikitnya sebatang pohon tanaman keras dilingkungan domisili orang tua mahasiswa/i atau dilokasi yang dipilih oleh orang tua mahasiswa/i. 2. Pohon yang telah ditanam dilaporkan kepada Otorita Asahan disertai dengan foto yang menunjukkan penanaman yang dilakukan dan secara berkala melaporkan mengenai keadaan tanaman tersebut kepada Otorita Asahan. 3. Menjadi pertimbangan khusus buat Otorita Asahan apabila mahasiswa/i turut serta/terlibat dalam kegiatan pelestarian lingkungan baik secara nasional maupun lokal, terutama di EKDT dan WiSPA. Otorita Asahan Halaman 15

9 PROSEDUR 1. Pemohon (baru) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013 yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.otorita-asahan.go.id dan mengirimkannya, beserta semua dokumen yang dimaksudkan, langsung kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot Subroto Kav. 8 No. 67, Jakarta 12930. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON BARU. 2. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2012 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 10 September 2012. 3. Pemohon (perpanjangan) bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2012/2013 yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.otorita-asahan.go.id dan mengirimkannya, beserta semua dokumen yang dimaksudkan, langsung kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot Subroto Kav. 8 No. 67, Jakarta 12930, dan diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 30 September 2012. Pada sudut kiri atas amplop ditulis PEMOHON PERPANJANGAN. 4. Otorita Asahan melakukan verifikasi permohonan baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa/i dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. 5. Otorita Asahan menetapkan penerima beasiswa dan mengumumkan melalui e-mail kepada mahasiswa/i yang permohonannya disetujui, dan keputusan Otorita Asahan tidak dapat diganggu gugat. Otorita Asahan Halaman 16

6. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa/i yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak. 7. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2012 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa/i, melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa/i, dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. 8. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa/i sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa/i. 9. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini, diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail: massaruddin@otorita-asahan.go.id atau Telp. (021) 525 2466 atau Fax. (021) 525 1763. Otorita Asahan Halaman 17

10 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN No. 1 2 3 4 5 6 7 Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat, situs Otorita Asahan, media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Seleksi dan verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa 2012/2013 2012 2013 Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Otorita Asahan Halaman 1

Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67, Jakarta Dengan ini saya, (Diisi dengan huruf besar) Nama :.... Tempat dan tanggal lahir :... Alamat :... Alamat e-mail :... Telepon :... HP :... Nama Ayah : Pekerjaan : Jabatan :... Nama Ibu :... Pekerjaan : Jabatan :... Nama Wali :... Pekerjaan :... Jabatan :... Anak ke :... dari...bersaudara Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) :...... Telepon :... HP :... Perguruan Tinggi :... Jurusan :... Program studi :... N I M :.. Masa perkuliahan (tahun akademik) : Mulai. (bln) 2012 s/d.. (bln) 2013 Semester :... IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2011/2012) :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S1 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan. Otorita Asahan Halaman 1

Sebagai pertimbangan: I. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.... e) Pendapatan lain per bulan: Rp.... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.... II. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.... c) Jumlah saudara yang masih kuliah :... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.... Total Rp.:... e) Jumlah saudara yang masih sekolah :... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.... Total : Rp.:... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.... j) Pengeluaran lain : Rp.... (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.... III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V. Alat transportasi yang dipakai... VI. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 2

e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa...... Lampiran: 1. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon. 2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah dan ibu atau wali yang masih berlaku. 3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati. 4. Surat keterangan pekerjaan/jabatan ayah dan ibu atau wali dari instansi/kantor ayah dan ibu atau wali bekerja atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan. 5 Slip gaji ayah dan ibu atau wali dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan ayah dan ibu atau wali dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan. 6. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, bulan terakhir. 7. Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah. 8. Surat Keterangan tidak memperoleh beasiswa dari lembaga/institusi lain yang disyahkan oleh perguruan tinggi pemohon. 9. Surat Keterangan terdaftar sebagai mahasiswa dari universitas yang bersangkutan. 10. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon. 11. Foto berwarna (3 x 4) cm, satu lembar. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....,... Pemohon, Meterai Rp.6.000,- Tanda tangan ( Nama ) Catatan. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses. Otorita Asahan Halaman 3

Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67, Jakarta Dengan ini saya, (Diisi dengan huruf besar) Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Alamat :... Alamat e-mail :... Telepon :... HP :... Pekerjaan :... Jabatan :... Mulai bekerja : Nama Ayah : Pekerjaan :... Jabatan :... Nama Ibu : Pekerjaan :... Jabatan :... Anak ke :... dari...bersaudara Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) :...... Telepon : HP :... Perguruan Tinggi :... Jurusan :... Program studi :... N I M :.. Masa perkuliahan (tahun akademik) : Mulai. (bln) 2012 s/d.. (bln) 2013 Semester :... IPK (2011/2012) :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program S2 tahun akademik 2012/2013 kepada Otorita Asahan. Otorita Asahan Halaman 4

Sebagai pertimbangan: I. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.... c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp.... d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp.... e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.... f) Pendapatan lain per bulan: Rp.... g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp.... II. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.... c) Jumlah saudara yang masih kuliah :... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.... Total Rp.:... e) Jumlah saudara yang masih sekolah :... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.... Total : Rp.:... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.... j) Pengeluaran lain : Rp.... (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.... III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V. Alat transportasi yang dipakai... VI. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Otorita Asahan Halaman 5

e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa...... Lampiran: 1. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon. 2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku. 3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat. 4. Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon. 5. Slip gaji pemohon. 6. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan. 7. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua, bulan terakhir. 8. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah. 9. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon. 10. Foto berwarna (3 x 4) cm, satu lembar. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....,... Pemohon, Pemohon, Meterai Rp.6.000,- Tanda tangan ( Nama ) Catatan. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses. Otorita Asahan Halaman 6

Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67, Jakarta Dengan ini saya, (Diisi dengan huruf besar) Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Alamat :... Alamat e-mail :... Telepon :... HP :... Nama Ayah : Pekerjaan :... Jabatan :... Ibu : Pekerjaan :... Jabatan :... Wali : Pekerjaan :... Jabatan :... Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) :...... Telepon : HP :... Perguruan Tinggi :... Jurusan :... Program S1/S2 :... Program studi :... N I M :.. Masa perkuliahan (tahun akademik) : Mulai. (bln) 2012 s/d.. (bln) 2013 Semester :... IPK (2011/2012) :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak mengajukan permohonan atau akan memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2012/2013. Sebagai pertimbangan: I. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.... Otorita Asahan Halaman 7

b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.... e) Pendapatan lain per bulan: Rp.... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.... II. Pengeluaran dan Data Keluarga : a). Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.... b). Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.... c). Jumlah saudara yang masih kuliah :... orang d). Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.... Total Rp.:... e). Jumlah saudara yang masih sekolah :... orang f). Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.... Total : Rp.:... g). Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... h). Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.... i). Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.... j). Pengeluaran lain : Rp.... (Jelaskan) k). Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.... VII. Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa...... Lampiran: 1. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku. 2. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati. 3. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan. 4. Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2). 5. Slip gaji orang tua (ayah, ibu, wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan. 6. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....,... Pemohon, Meterai Rp.6.000,- Tanda tangan ( Nama ) Catatan. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses. Otorita Asahan Halaman 8