4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Gigi Gigi merupakan organ tubuh yang turut berperan dalam proses pencernaan, pengunyahan, dan terutama sebagai estetis dalam pembentukan profil wajah. Gigi terbentuk melalui interaksi yang sangat kompleks antara ektoderm, epitel oral dan sel mesenkim adalah dasar/awal pembentukan gigi. Pada manusia terdapat 20 gigi desidui dan 32 gigi permanen yang berkembang dari interaksi sel epitel rongga mulut dan sel mandibula mesenkim. Pertumbuhan gigi memiliki pola tersendiri sehingga pada regio rahang yang berbeda bentuk gigi yang tumbuh memiliki bentuk yang berbeda pula. Setiap gigi berbeda beda secara anatomi, tapi dasar proses pertumbuhannya sama pada semua gigi. 3 2.2 Tahap Pembentukan Gigi Minggu ketiga setelah pembuahan, asal mula mulut terbentuk. Beberapa minggu kemudian, lidah, rahang, dan palatum berkembang. Selama minggu keenam, terbentuk sel embrionik atau tooth buds yang merupakan awal dimulainya pembentukan gigi. Minggu kedelapan, tooth buds gigi desidui sudah terlihat perbedaannya. Minggu kedua puluh, tooth buds gigi permanen mulai berkembang. 7 Perkembangan gigi dimulai dari tahap lamina dental. Tahap ini disebut tahap inisiasi dimana merupakan penebalan lapisan epitelium rongga mulut yang berbatasan dengan kondensasi lapisan ektomesenkim. Tahap ini adalah awal permulaan pembentukan gigi dari jaringan epitel mulut. Selanjutnya adalah tahap proliferasi yang disebut juga cap stage dimana proyeksi dari lamina dental meluas sampai ke dasar mesenkim yang menghasilkan pembentukan benih gigi di ujung distal dari lamina dental. 8,9
5 Kemudian bell stage, tahap ini ditandai dengan adanya tahap histodifrensiasi dan tahap morfodifrensiasi. Terjadi proses histodifrensiasi dari organ enamel yaitu perubahan bentuk dari bentuk cap menjadi bentuk bel (bell stage). Jaringan epitel merangsang jaringan mesoderm, dan jaringan mesoderm mendorong lagi jaringan epitel selama perkembangan tahap ini, maka perubahan sel ini menghasilkan epitelium enamel bagian luar, retikulum stelata, epithelium bagian dalam yang pecah menjadi stratum intermediat dan ameloblas. Kemudian dilanjutkan dengan tahap morfodifrensiasi. Dengan berlanjutnya proliferasi dan difrensiasi benih gigi, organ enamel akan terlihat berbentuk seperti sebuah bel yang menyelubungi papila dental. Dalam hal ini ameloblas, odontoblas dan sementoblas mengendapkan enamel, dentin dan sementum serta memberikan bentuk dan ukuran yang khas pada gigi. 8,9 Dilanjutkan dengan tahap aposisi yaitu pengendapan matriks dari struktur jaringan keras gigi (enamel, dentin, dan sementum). Pertumbuhan aposisi ditandai oleh pengendapan yang teratur dari bahan ekstraselular yang mempunyai kemampuan sendiri untuk pertumbuhan selanjutnya. Pada tahap kalsifikasi terjadi pengendapan garam garam kalsium anorganik selama pengendapan matriks. Kalsifikasi dimulai didalam matriks yang sebelumnya telah mengalami deposisi dengan jalan presipitasi dari bagian ke bagian lainnya dengan penambahan lapis demi lapis. 10 Berbagai tahap perkembangan mahkota gigi mulai dari penebalan epitel dengan aktivitas mitosis aktif dalam ektomesenkim (a), hasil perkembangan gigi ke bud stage, organ gigi (b), setelah itu memasuki tahap proliferasi (cap stage) kemudian berkembang biasa disebut benih gigi (c). Pada tahap bel (bell stage) epitel enamel luar dan dalam terbentuk dan terhubung dalam servikal lup, selain itu benih gigi permanen dapat dilihat muncul dari lamina gigi (d). Pembentukan jaringan keras, dentin diikuti oleh enamel, dimulai dari mahkota (e). Ameloblas terakhir akan hilang ketika gigi erupsi, sedangkan pembentukan akar gigi akan terus terjadi sampai mencapai oklusi (f) (Gambar 1.). 11
6 Gambar 1. Tahap perkembangan gigi (a) penebalan epitelium, (b) bud stage, (c) cap ctage, (d) bell stage, (e) pembentukan jaringan keras, (f) erupsi gigi 11 Pembentukan akar gigi terjadi setelah pembentukan mahkota gigi selesai dengan sempurna dan gigi mulai erupsi. Pembentukan akar dimulai dari proliferasi sel epitel enamel bagian dalam dan bagian luar (inner and outer enamel epithelia) menjadi sel epitel akar Hertwig. Sel epitel akar menentukan jumlah dan bentuk akar. Interaksi antara sel epitelium enamel bagian dalam dengan sel papila dental memicu terbentuknya dentin akar, yang diikuti oleh hilangnya selubung akar. Celah yang terbentuk memungkinkan sel folikel dental untuk bersatu dengan dentin, kemudian berdifrensiasi menjadi sementoblas. 12 2.3 Faktor yang Mempengaruhi Ukuran Gigi Ada beberapa faktor yang mempengaruhi ukuran gigi, yaitu: 11 1. Genetik Faktor keturunan dapat mempengaruhi ukuran mesiodistal gigi. Faktor keturunan yang dimaksudkan adalah genetik. Dikatakan faktor genetik mempunyai pengaruh terbesar dalam menentukan ukuran gigi. 2. Lingkungan Walaupun ukuran gigi dikontrol oleh faktor genetik tetapi juga dipengaruhi oleh lingkungan. Lingkungan juga memainkan peranan dalam keragaman genetik untuk terus memberi variasi dalam ukuran gigi. Ukuran gigi manusia akan terus
7 bervariasi selama berlangsungnya evolusi manusia yang dimulai pada gigi molar diikuti gigi anterior. Variasi ukuran gigi merupakan pencerminan proses evolusi yang sedang berlangsung dan ukuran gigi terkait dengan faktor genetik, sedangkan faktor lingkungan setelah kelahiran hanyalah sedikit pengaruhnya. 3. Jenis Kelamin Sebagian besar kelompok ras yang telah diteliti menunjukkan bahwa ukuran gigi geligi pria sebagian besar lebih lebar dari ukuran gigi geligi wanita. Gigi geligi laki-laki mempunyai diameter mesiodistal yang lebih besar dibandingkan dengan perempuan akibat penebalan lapisan dentin. Dalam populasi manusia kontemporari, mahkota gigi laki-laki adalah lebih besar dibanding perempuan. Ini akibat dari periode proses amelogenesis yang panjang pada gigi sulung dan permanen pada gigi laki-laki 4. Suku dan Ras Gigi geligi tidak hanya bervariasi pada jenis kelamin yang berbeda tetapi juga menunjukkan variasi pada kelompok ras yang berbeda. Sedangkan ukuran gigi lakilaki tetap lebih besar dibandingkan dengan perempuan. 2.4 Gigi Molar Tiga Gigi molar tiga merupakan gigi yang terakhir tumbuh dan terletak dibagian paling belakang dari rahang. Gigi ini biasanya tumbuh pada akhir masa remaja, dimana biasanya pada usia 17 21 tahun. Umumnya setiap orang memiliki empat molar tiga, masing masing satu gigi pada setiap sisi rahang. 13,14 Beberapa ciri molar tiga ini meliputi hal berikut: 15 1. Pada umumnya molar tiga lebih besar daripada molar satu dan molar dua dalam rongga mulut yang sama. 2. Mahkota molar tiga menyerupai mahkota molar dua mandibula (dengan empat cusp) atau molar satu mandibula (dengan lima cusp). 3. Permukaan oklusal molar tiga relatif lebih kecil dibandingkan molar satu dan molar dua (misalnya, ujung cusp bukal lebih dekat ke ujung cusp lingual daripada molar satu dan molar dua).
8 4. Akar molar tiga pendek (rasio akar dengan mahkota kecil) dibanding molar satu dan molar dua dalam rongga mulut yang sama. 5. Akar sering bersatu, menghasilkan batang akar yang panjang dengan bifurkasi yang berada dekat dengan apeks akar. 6. Akar tajam dan sering melengkung ke distal pada sepertiga apikal. Gambar 2. Pembentukan molar tiga. (a) C 0: folikel kecil; (b) C i: awal titik puncak kalsifikasi / folikel lengkap; (c) C 1/3: sepertiga dari mahkota lengkap; (d) C 2/3: dua-pertiga dari mahkota lengkap; (e) C c: mahkota lengkap; (f) R 1/3: sepertiga dari akar lengkap; (g) R 2/3: dua pertiga dari akar lengkap; (h) R c: pembentukan akar lengkap tapi puncak tidak tertutup 22 Ukuran molar tiga atas dan bawah ukurannya sangat bervariasi, tetapi rata rata, merupakan gigi terpendek di rongga mulut. Molar tiga rahang bawah adalah terpendek dari semua gigi geligi rahang bawah, sedangkan molar tiga rahang atas merupakan terpendek dari semua gigi geligi permanen. 15 Pada molar tiga, pembentukan dan erupsi terjadi pada usia dini. Dimulai dari bud stage yaitu 4 5 tahun, kemudian dilanjutkan dengan tahap mineralisasi awal (inisiasi) pada usia 7 9 tahun, tahap akhir mineralisasi mahkota dan pembentukan akar yaitu pada usia 12 15 tahun. Molar tiga erupsi pada usia17 21 tahun. Akar lengkap terjadi diantara usia 18 25 tahun. Tahap pembentukan molar ketiga
9 dikategorikan ke dalam salah satu dari tahap-tahap sesuai metode Nolla (Gambar 2.). 5,22 2.4.1 Molar Tiga Mandibula Gigi ini merupakan gigi ke-8 dari garis median. Karena gigi ini membantu molar dua dalam fungsinya, maka bentuk fundamentalnya sama dengan molar dua. Molar tiga mandibula berbeda pada setiap individu dan terlihat anomali baik bentuk dan posisinya. Umumnya gigi ini memiliki lima atau lebih cusp, sehingga bagian mahkotanya terlihat besar daripada molar dua. Molar tiga rahang bawah ini memiliki ukuran yang lebih besar daripada molar tiga rahang atas. Ukuran rata rata gigi molar tiga rahang bawah yaitu: panjang gigi keseluruhan 18,0 mm, panjang mahkota 7,0 mm, diameter mesiodistal terbesar mahkota 10,0 mm, diameter mesiodistal servikal 7,5 mm, diameter bukolingual terbesar mahkota 9,5 mm. 3 Dalam perbandingan dengan molar dua, dapat dilihat hal hal seperti berikut: 10 1. Pandangan bukal, koronanya hampir sama panjangnya pada servikooklusal, tetapi lebih sempit pada mesio-distal. Akar akarnya membengkok ke distal sehingga apeksnya terletak di distal dari pusat korona. 2. Pandangan lingual, terlihat cusp lingual tinggi daripada cusp bukal, hanya cusp lingual yang terlihat. Cusp mesio-lingual biasanya lebih lebar daripada cusp disto-lingual. 3. Pandangan mesial, akar distal tidak terlihat. Perbedaannya dengan molar kedua adalah perbedaan dalam ukurannya. 4. Pandangan distal, korona terlihat lebih sempit pada buko-lingual dan akarnya lebih pendek. 5. Pandangan oklusal, terlihat korona lebih pendek pada mesio-distal, dan lebih sempit pada buko-lingual. Korona mengecil ke distal dan sudut sudutnya lebih bundar. Terlihat juga lebih banyak groove tambahan. Kamar pulpa molar tiga mandibula secara anatomis menyerupai kamar pulpa molar satu dan molar dua mandibula. Molar tiga mandibula biasanya mempunyai dua
10 akar dengan satu saluran atau tiga akar dengan tiga saluran. Saluran akar biasanya besar dan pendek. 11 a. Radiografi Intraoral Radiografi intraoral merupakan radiografi yang menghasilkan gambaran struktur gigi dengan menempatkan film didalam rongga mulut sementara sinar x berada dari luar rongga mulut. Radiografi intraoral dapat dibagi menjadi tiga kategori, yaitu: radiografi periapikal, radiografi bitewing, dan radiografi oklusal. Setiap pemeriksaan radiografi harus menghasilkan gambar yang optimal, dengan prinsip berikut: 16,17 1. Radiografi harus mencatat daerah tujuan dengan lengkap. Dalam radiografi periapikal, seluruh akar dan setidaknya 2 mm tulang periapikal harus terlihat. Jika terdapat kondisi patoligis, daerah seluruh lesi dan kondisi tulang normal sekitarnya harus terlihat dalam satu radiografi. 2. Radiografi harus memiliki sedikit kemungkinan distorsi. Kebanyakan distorsi disebabkan oleh angulasi yang tidak tepat dari sinar x daripada disebabkan oleh kelengkungan struktur gigi yang diperiksa atau posisi film yang tidak tepat. 3. Radiografi harus memiliki densitas yang optimal dan kontras untuk menginterpretasi. Meskipun milliamperage (ma), puncak kilovoltage (kvp), dan waktu pemaparan adalah parameter penting yang mempengaruhi densitas dan kontras, pengolahan yang salah dapat mempengaruhi kualitas hasil radiografi. 2.5.1 Radiografi Periapikal Dalam radiografi kedokteran gigi, radiografi periapikal adalah radiografi intraoral yang memperlihatkan anatomi gigi dan tulang pendukung disekitarnya. Biasanya memperlihatkan 2 4 gigi disetiap filmnya. Radiografi periapikal memiliki faktor pembesaran, namun nilainya kurang dari 5%. Oleh karena itu radiografi periapikal lebih baik dalam penggambaran struktur gigi yang lebih detail, misalnya struktur akar dan struktur tulang alveolar, namun dengan distorsi yang minimal. 18,19
11 Indikasi klinis dalam menggunakan radiografi periapikal, antara lain: 5 1. Deteksi infeksi/peradangan apikal. 2. Penilaian status periodontal. 3. Melihat keadaan setelah trauma pada gigi dan tulang alveolar. 4. Penilaian terhadap pembentukan dan posisi gigi yang tidak erupsi. 5. Penilaian morfologi akar. 6. Sebagai pedoman selama perawatan endodontik. 7. Penilaian pra operasi dan pasca operasi pada bagian apikal. 8. Evaluasi terhadap adanya kista, lesi dan lainnya dalam tulang alveolar. Gambar 3. Posisi film, gigi, dan sinar x pada teknik paraleling 20 Syarat posisi ideal dari film, tabung sinar x, dan relasi pada gigi: 21 1. Gigi yang akan diperiksa harus kontak dengan film, apabila tidak memungkinkan maka harus diletakkan semaksimal mungkin dekat dengan film. 2. Gigi dan film harus paralel. 3. Film harus diposisikan sepanjang aksis gigi, vertikal untuk insisivus dan caninus, dan horizontal untuk premolar dan molar. 4. Tabung sinar x harus berada pada posisi yang tepat agar dapat mengambil gambar dan gigi melalui film dengan arah yang tepat baik pada posisi vertikal maupun horizontal. 5. Posisi tersebut harus dapat diproduksi.
12 Pada radiografi periapikal, terdapat dua kriteria posisi ideal film dan arah sinar yang sering digunakan, yaitu teknik paralel dan teknik bisekting. 20 2.5.1.1 Teknik Paralel Teknik paralel merupakan yang paling akurat didalam teknik radiografi intraoral. Teknik ini menghasilkan gambar yang lebih jelas untuk membantu diagnostik. Karena penggunaan film holder, teknik paralel juga mudah untuk standardisasi dan mengeksekusi. 20 Menurut teorinya, teknik paralel adalah dengan menjepitkan film dengan film holder dan diletakkan didalam mulut dengan posisi sejajar dengan aksis panjang gigi yang diamati. Kemudian tabung sinar x diletakkan dari luar rongga mulut, besar sudutnya terhadap gigi dan film harus sesuai dengan aturan berdasarkan region yang akan diamati, baik secara vertikal maupun horizontal. Dengan teknik ini, hampir semua kriteria posisi ideal terpenuhi, tetapi anatomi palatum dan bentuk lengkung rahang menyebabkan gigi dan film tidak dapat sejajar dan berkontak. Maka film dapat dikompensasikan dengan meletakkan film kurang lebih dalam jarak 2 mm dari gigi untuk mencegah terjadinya pembesaran gambar yang dihasilkan. 20,21 Gambar 4. Teknik Paralel 21
13 Keuntungan menggunakan teknik paralel yaitu tanpa adanya distorsi, gambar yang dihasilkan sangat representatif dengan gigi sesungguhnya, mudah dipelajari dan digunakan, dan mempunyai validitas yang tinggi. Kerugiannya adalah sulit meletakkan film holder, terutama anak anak dan pasien yang mempunyai mulut yang kecil. Pemakaian film holder mengenai jaringan sekitarnya sehingga mengurangi kenyamanan. 1 2.5.1.2 Teknik Bisekting Teknik ini dilakukan dengan menempatkan film sedekat mungkin dengan gigi yang diperiksa tanpa membengkokkan film. Sentral sinar x harus diarahkan tegak lurus terhadap garis imajiner yang membagi dua sama besar sudut yang dibentuk oleh sumbu panjang gigi dan bidang film. Dengan menggunakan prinsip geometri ini, panjang gigi sebenarnya didalam mulut akan sama dengan panjang gigi pada film. 21 Gambaran dari teknik bisekting kurang akurat dan cenderung membentuk distorsi. Namun, teknik ini menjadi teknik alternatif saat penempatan paralel tidak dapat dicapai. Keuntungan menggunakan teknik ini dapat digunakan tanpa film holder. Dan kerugiannya yaitu distorsi mudah terjadi, sehingga banyak angulasi yang harus diperhatikan. 1,21 Gambar 5. Teknik Bisekting 21
14 Pada angulasi vertikal gigi maksila untuk insisivus sentral, insisivus lateral dan kaninus sudut penyinarannya adalah +40 o sampai +45 o. Untuk premolar satu, premolar dua, dan molar satu sudut penyinarannya +30 o sampai +35 o. Untuk molar dua dan molar tiga sudut penyinarannya +20 o sampai +25 o. Sedangkan angulasi vertikal gigi mandibula untuk insisivus sentral, insisivus lateral dan kaninus sudut penyinarannya adalah -15 o sampai -20 o Untuk premolar satu, premolar dua, dan molar satu sudut penyinarannya -10 o. Untuk molar dua dan molar tiga sudut penyinarannya -5 sampai 0 sampai +5 o. 1 Pada angulasi horizontal untuk gigi maksila dan mandibula, insisivus sentral dan insisivus lateral sudut penyinarannya adalah 0 o, kaninus sudut penyinaarannya 45 o sampai 65 o. Untuk premolar satu, premolar dua, dan molar satu sudut penyinarannya 70 o sampai 80 o. Untuk molar dua dan molar tiga sudut penyinarannya adalah 80 o sampai 90 o. 1 2.6 Radiografi Periapikal dalam Melihat Gigi Molar Tiga Tahap pembentukan molar tiga dalam setiap individu dapat dilihat melalui radiografi periapikal. Hal ini dilakukan untuk menilai kondisi kesehatan gigi secara umum, termasuk bentuk akar dan ada-tidaknya kelainan, juga untuk mengetahui posisi gigi molar tiga tersebut. 9 Gambar 6. Hasil radiografi periapikal 19
15 Gambaran radiografi gigi molar rahang bawah biasanya lebih jelas dibandingkan dengan gigi molar rahang atas. Hal ini disebabkan bentuk lengkung rahang bawah yang membuat lebih mudah untuk diletakkan film holder dibandingkan dengan rahang atas. 11
16 2.7 Kerangka Teori Gigi Pengertian Gigi Pembentukan Gigi Faktor yang Mempengaruhi Ukuran Gigi Molar Tiga Mandibula Radiografi Intraoral Periapikal Teknik Paralel Teknik Bisekting Akar Gigi Molar Tiga
17 2.8 Kerangka Konsep Mahasiswa FKG USU yang berusia 18 20 tahun Molar Tiga Mandibula Baru Erupsi Radiografi Intra Oral Bitewing Periapikal Oklusal Teknik Bisekting Teknik Paralel Panjang Akar Molar Tiga Mandibula