BAB 2 NYERI OROFASIAL

BAB 2 NYERI OROFASIAL 2.1 Definisi Nyeri Orofasial Nyeri orofasial dapat didefinisikan sebagai rasa sakit dan disfungsi yang mempengaruhi transmisi motorik dan sensorik dalam sistem saraf trigeminal. Nyeri orofasial merupakan rasa nyeri yang lebih kompleks dibandingkan dengan rasa nyeri pada bagian tubuh lainnya karena menyangkut banyaknya struktur anatomi dan fisiologi di dalamnya. 2,4 Impuls-impuls saraf dari struktur-struktur orofasial berjalan ke sentral melalui saraf trigeminus, fasialis, glossofaringeus,segmen kedua dan ketiga servikalis dari suatu daerah kecil pada sudut mandibula. Masukan dan respon utama diperlihatkan dalam (Gambar 1). Tempat-tempat penting dari nyeri orofasial adalah kulit dan mukosa, pulpa dentin, periodonsium, periosteum, dinding pembuluh darah, dan kapsul sendi temporomandibular. Nyeri orofasial dapat dirangsang oleh faktor-faktor fisik yaitu tekanan, regangan, tegangan atau perubahan ph. Di samping itu, faktorfaktor kimia yaitu histamin, serotonin, kimia dan asam laktat. 8 LOBUS SENSORIK (Lokasi dan sifat- LOBUS FRONTALIS (Respon emosional) sifat) TALAMUS LOBUS TEMPORALIS (memori) Saraf kranial (II, III, V, VII, IX) HIPOTALAMUS (Respon otonom) Gambar 1. Masukan sensorik dan respons utama terhadap nyeri orofasial 8

2.2 Neuroanatomi dan Neurofisiologi Penghantaran nyeri sangat rumit, karena itu amat penting untuk mengetahui tentang neuroanatomi dan neurofisiologi nyeri. Sensibilitas terhadap rangsangan instrinsik dan ekstrinsik bergantung dari anatomi sistem penerima rangsang yang terdiri dari reseptor sebagai struktur yang dirancang untuk menerima rangsang. Reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas yang tersebar luas pada tubuh. 4 2.2.1 Sel Saraf Sel saraf atau neuron terdiri dari badan sel, nukleus, sitoplasma, dan tonjolantonjolan yang disebut dendrit yang bertugas membawa impuls menuju badan sel dan serabut saraf yang bertugas membawa impuls dari badan sel ke perifer. Disebelah luar serabut saraf terdapat selubung yang disebut mielin yang dibungkus lagi oleh neurolema.selubung ini hanya terdapat pada sistem saraf perifer.serabut saraf unipolar merupakan serabut saraf sensoris yang bertugas sebagai penerima dan penyalur rangsang dari luar tubuh ke susunan saraf pusat. Pada sel saraf unipolar terdapat tonjolan pusat dan tonjolan perifer yang berakhir pada kulit dan selaput lendir. Ujungnya bertugas menerima rangsang dan disebut reseptor. Berdasarkan lokasinya, reseptor nyeri di kelompokkan menjadi: 4 1. Eksteroseptif adalah reseptor yang menerima rangsang pada permukaan luar tubuh 2. Enteroseptif adalah reseptor yang menerima rangsang dari organ dalam tubuh 3. Propioseptif adalah reseptor yang menerima rangsang dari otot, tendon dan persendian. 2.2.2 Reseptor Nyeri Menurut Guyton (1996) pada dasarnya ada lima macam reseptor sensori di dalam tubuh yaitu: 4 1. Mekanoseptor yaitu reseptor yang mendeteksi perubahan bentuk reseptor atau sel di dekat reseptor tersebut 2. Termoreseptor yaitu reseptor yang mendeteksi perubahan suhu

3. Nosiseptor yaitu reseptor yang mendeteksi kerusakan di dalam jaringan baik kerusakan fisik maupun kimia 4. Reseptor elektromagnet yaitu reseptor yang mendeteksi cahaya pada retina mata 5. Kemoreseptor yaitu reseptor yang mendeteksi pengecapan di dalam mulut, bau di dalam hidung, kadar O2 di dalam darah arteri, osmolitas cairan tubuh, kadar CO 2 dan bahan kimia tubuh lainnya. Reseptor nyeri disebut nosiseptor yang umumnya diartikan sebagai ujung saraf bebas pada serabut saraf bermielin dan tidak bemielin. Persepsi nyeri diperantai oleh reseptor kimia spesifik yang timbul bila terjadi kerusakan jaringan. Substansi tersebut adalah asetil kolin, histamin serotonim, prostaglandin dan bradikinin. 4 2.2.3 Perjalanan Nyeri Untuk lebih mudah memahami proses terjadinya nyeri, dibutuhkan pengetahuan yang baik tentang anatomi fisiologi sistem persarafan. Rangkaian proses terjadinya nyeri diawali dengan tahap transduksi. Hal ini terjadi ketika nosiseptor yang terletak pada bagian perifer tubuh, distimulasi oleh berbagai stimulus seperti faktor biologis, mekanis, listrik thermal, radiasi dan lain-lain. Serabut saraf tertentu bereaksi atas stimulus tertentu, sebagaimana disebutkan dalam klasifikasi. Klasifikasi serabut saraf dapat dilihat dalam Tabel 1. Dapat dilihat bahwa informasi nosiseptif dapat diteruskan oleh serabut A-delta dan serabut C, tetapi kedua jenis serabut tersebut juga menyampaikan informasi dari termoreseptor, mekanoreseptor ambang rendah, dan masing-masing serabut otonom preganglionik dan postganglionik. 9,10

Tabel 1. Klasifikasi serabut saraf 10 Tipe serabut Diameter (µm) Penghantaran (m/detik) Reseptor Afferen Efektor Eferen A-α 12-21 70-120 Otot spindle- aferen primerorgan tendon golgi α-akson motoneuron ke otot rangka A-β 6-12 35-70 Otot spindle-aferen sekunder, Mekanoreseptor ambang rendah A-γ 2-8 12-48 γ -akson motoneuron ke otot spindle A-δ 1-6 2.5-35 Ambang rendah Mekanoreseptor Termoreseptor Nosiseptor Β 1-3 2.5-15 Preganglionik Serabut-serabut otonom C 0.4-1.2 0.7-1.5 Ambang rendah Mekanoreseptor Termoreseptor Nosiseptor Postganglionik Serabut-serabut otonom Fast pain dicetuskan oleh reseptor tipe mekanis atau thermal (yaitu serabut saraf A-Delta) sedangkan slow pain ( nyeri lambat) biasanya dicetuskan oleh serabut saraf C.Serabut saraf A-Delta mempunyai karakteristik menghantarkan nyeri dengan cepat serta bermielinasi dan serabut saraf C yang tidak bermielinasi, berukuran sangat kecil dan bersifat lambat dalam menghantarkan nyeri.serabut A mengirim sensasi yang tajam, terlokalisasi, dan jelas dalam melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C menyampaikan impuls yang tidak terlokalisasi (bersifat difusi) visceral dan terus menerus. 9 Tabel 2. Perbedaan serabut saraf A-delta dan C 9 Serabut A-delta Bermielinasi Diameter 2-5 mikrometer Kecepatan hantar 12-30 m/dt Menyalurkan impuls nyeri yang bersifat tajam, menusuk, terlokalisasi dan jelas Serabut C Tidak Bermielinasi Diameter 0.4-12.2mikrometer Kecepatan hantar 0.5-2 m/dt Menyalurkan impuls nyeri yang bersifat tidak terlokalisasi, visceral dan terus-menerus

Sebagai contoh mekanisme kerja serabut A-delta dan serabut C dalam suatu trauma adalah ketika sesorang menginjak paku, sesaat setelah kejadian orang tersebut dalam waktu kurang 1 detik akan merasakan nyeri yang terlokalisasi dan tajam, yang merupakan transmisi dari serabut A. Dalam beberapa detik selanjutnya nyeri menyebar sampai seluruh kaki terasa sakit karena persarafan serabut C. 9 Gambar 2. Perjalanan impuls nyeri 11 Tahap selanjutnya adalah transmisi, dimana impuls nyeri kemudian ditransmisikan serat afferen (A-delta dan C) ke medulla spinalis melalui dorsal horn, dimana disini impuls akan bersipnasis di substansia gelatinosa ( lamina II dan III) impuls kemudian menyebrang keatas melewati traktus spinothalamus anterior dan lateral diteruskan langsung ke thalamus tanpa singgah di formatio retikularis membawa impuls fast pain. Di bagian thalamus dan korteks selebri inilah individu kemudian dapat mempersepsikan, mengambarkan, melokalisasi, menginterpretasikan dan mulai berespon terhadap nyeri.beberapa impuls nyeri ditransmisikan melalui traktus paleospinothalamus pada bagain tengah medulla spinalis. Impuls ini memasuki formatio retikularis dan sistem limbik yang mengatur perilaku emosi dan

kognitif, serta integritas dari sistem saraf otonom. Slow pain yang terjadi akan membangkitkan marah, cemas, tekanan darah meningkat, keluar keringat dingin dan jantung berdebar-debar (Gambar 3). 9 Stimulus nyeri: biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer Impuls nyeri diteruskan oleh serat afferen (A-delta & C) ke medulla spinalis melalui dorsal horn Impuls bersinapsis di substansia gelatinosa (lamina II dan III) Impuls melewati traktus spinothalamus Impuls masuk ke formatio retikularis Impuls langsung masuk ke thalamus Sistem limbik Fast Pain Slow pain - Timbul respon emosi - Respon otonom: TD meningkat, keringat dingin Gambar 3. Proses terjadinya nyeri 9 2.2.4 Teori-Teori Nyeri Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana nosiseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri.sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul. 1. Teori Spesifik Teori spesifik dikemukakan oleh Descarter pada abad 17.Teori ini didasari adanya jalur-jalur tertentu transmisi nyeri. Adanya ujung-ujung saraf bebas pada perifer bertindak sebagai reseptor nyeri dimana saraf-saraf ini diyakini mampu untuk menerima stimulus nyeri dan menghantarkan impuls nyeri ke susunan saraf pusat.

Impuls kemudian di transmisikan melalui dorsal horn (akar belakang) dan substansia gelatinosa ke thalamus dan terakhir pada area korteks.nyeri kemudian dapat di intreprestasikan dan muncul respon terhadap nyeri. 9 2. Teori Pattern Teori ini dikemukan pada awal tahun 1900. Teori ini mengemukakan bahwa terdapat dua serabut nyeri utama yaitu serabut yang menghantarkan nyeri secara cepat dan serabut yang menghantarkan nyeri secara lambat (serabut A-delta dan serabut C). Stimulasi dari serabut saraf membentuk sebuah pattern/pola. Teori ini mengenalkan juga konsep central summation dimana impuls perifer dari kedua saraf disatukan di spinal cord dan dari sana hasil penyatuan impuls diteruskan ke otak untuk diinterpretasikan. Sebagaimana halnya dengan teori spesifik, teori ini juga tidak memperhatikan perbedaan persepsi dan faktor psikologis dari masing-masing individu. 9 3. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control) Teori gate control dikemukakan oleh Melzack dan Wall (1965) didasarkan pada kejadian fisiologis mekanisme pada medula spinalis. Teori ini merupakan teori yang mempunyai peran penting terhadap pemahaman mekanisme nyeri. Teori kontrol gerbang dapat diuraikan sebagai informasi mengenai adanya kerusakan disalurkan ke sistem saraf pusat serabut saraf perifer yang kecil.sel-sel dalam sumsum tulang belakang atau nukleus saraf kranial kelima akan terangsang oleh kerusakan tersebut dan sistem kontrol desenden pada otak modulasi eksitasi sel-sel transmisi yang menyalurkan informasi kerusakan. 4 Teori gate control menyatakan bahwa nyeri dan persepsi nyeri dipengaruhi oleh interksi dari dua sistem yaitu: 1. Substansi gelatinosa pada dorsal horn di medulla spinalis 2. Sistem yang berfungsi sebagai inhibitor (penghambat) yang terdapat dalam batang otak. Sebagaimana dibahas di depan serabut A-delta berdiameter kecil membawa impuls nyeri cepat sedangkan serabut C membawa impuls nyeri lambat.sebagaimana tambahan bahwa serabut A-Beta yang berdiameter lebar membawa impuls yang dihasilkan oleh stimulus taktil (perabaan/sentuhan). Didalam substansia gelatinosa impuls ini akan bertemu dengan suatu gerbang yang membuka dan menutup

berdasarkan prinsip siapa yang lebih mendominasi, serabut taktil A-Beta ataukah serabut nyeri yang berdiameter kecil.apabila impuls yang dibawa serabut nyeri yang berdiameter kecil melebihi impuls yang dibawa oleh serabut taktil A-Beta maka gerbang akan terbuka sehingga perjalanan impuls nyeri tidak terhalangi sehingga impuls akan sampai ke otak, sebaliknya apabila impuls yang dibawa oleh serabut taktil lebih mendominasi gerbang akan menutup sehingga impuls nyeri akan terhalangialasan inilah yang mendasari mengapa dengan melakukan masase dapat mengurangi durasi dan intensitas nyeri. Gambar 4. Mekanisme Pintu Gerbang dengan menutup dan membuka dapat mengatur perjalanan impuls nyeri 12 Sistem kedua digambarkan sebagai pintu gerbang terletak di batang otak. Hal ini diyakini bahwa sel-sel di otak tengah dapat diaktifkan oleh beberapa faktor seperti: opiat, faktor psikologis, bahkan dengan kehadiran nyeri itu sendiri dapat memberikan sinyal reseptor di medulla. Reseptor ini dapat mengatur serabut saraf di spinal cord untuk mencegah perjalalanan transmisi nyeri. Hipotesa ini dapat sedikit membantu untuk menjelaskan kenapa pada anak-anak yang dilakukan sirkumsisi, yang sebelumnya diberikan anestesi tidak merasakan nyeri yang hebat saat tindakan dilakukan. 9

2.3 Klasifikasi Nyeri Orofasial Klasifikasi nyeri harus berdasarkan pada struktur yang bertanggung jawab pada produksi masukan nosiseptif atau sumber nyeri yang benar. Suatu klasifikasi nyeri yang lengkap harus memuat kondisi nyeri yang berasal dari masukan somatosensoris atau faktor fisik dan masukan psikososial atau faktor psikologis yang memuat pengalaman nyeri. 4 Menurut Okeson (1995), nyeri daerah orofasial termasuk sistem stomatognatik diklasifikasikan dalam dua sumbu (aksis), yaitu sumbu I yang mendeskripsikan kondisi fisik dan sumbu II yang mendeskripsikan kondisi psikologis. Sumbu I mendeskripsikan kondisi fisik yang bertanggung jawab pada inisiasi impuls nosiseptif. Kondisi ini dapat diklasifikasikan menurut jaringan yang menghasilkan rasa nyeri, yaitu: 1. Nyeri Somatik Nyeri somatik merupakan fenomena nyeri yang kompleks, struktur somatik merupakan bagian pada tubuh seperti otot-otot atau tulang. 9 Nyeri somatik muncul dari struktur muskuloskeletal atau visceral diterjemahkan melalui transmisi nyeri utuh dan sistem modulasi. Contoh nyeri orofasial yang umum dari nyeri muskuloskeletal adalah gangguan temporomandibular atau nyeri periodontal. 13 Nyeri somatik terdiri dari: a. Nyeri somatik superfisial Ada dua macam nyeri superfisial, bentuk yang pertama adalah nyeri dengan onset yang tiba-tiba dan mempunyai kualitas yang tajamdan bentuk kedua adalah nyeri dengan onset yang lambat disertai dengan rasa terbakar.nyeri superfisial dapat dirasakan pada seluruh permukaan tubuh atau kulit pasien. Trauma gesekan, suhu yang terlalu panas dapat menjadi penyebab timbulnya nyeri orofasial ini. 9 b. Nyeri somatik dalam Nyeri somatik dalam biasanya bersifat difus (menyebar)berbeda dengan nyeri superfisial yang mudah untuk dilokalisir. Struktur somatik yang ada di dalam tubuh manusia berbeda-beda intensitasnya terhadap nyeri bagian yang mempunyai sensitivitas tinggi terhadap nyeri antara lain: tendon, fasial dalam, ligament, pembuluh darah, tulang periosteum dan nervus.otot skeleton hanya sensitif terhadap iskemi dan peregangan.tulangdan kartilago biasanya sensitif terhadap tekanan

yangekstrim atau stimulasi kimia. Nyeri somatik dalam dapat dibagi mejadi nyeri muskuloskeletal dan nyeri visera. 4,9 2. Nyeri Neuropatik Nyeri neuropatik adalah nyeri yang diakibatkan ketidaknormalan komponenkomponen dalam sistem saraf sendiri. Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf. Berbagai penyebab lesi sistem saraf seperti trauma, kompresi, keracunan toksin, gangguan metabolik dan sebagainya. Akibat lesi khususnya pada serabut saraf aferen (SSA), fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya berubah, sehingga menimbulkan gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan tersebut dapat melalui perubahan molekuler sehingga aktivitas SSA menjadi abnormal (mekanisme perifer) yang selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi sentral (mekanisme sentral). 3,4 Nyeri neuropatik merupakan simtomatik dari abnormalitas struktur pada sistem saraf perifer atau pusat nyeri neuropatik, dapat dibagi menjadi dua kategori besar yaitu antara lain: a. Nyeri episodik Nyeri episodik merupakan nyeri yang mempunyai waktu remisi lengkap diantara episode penyakit dan dipacu oleh suatu rangsang. Nyeri episodik terbagi atas nyeri neurovaskuler dan nyeri neuralgia. 4 Kondisi episodik adalah neuralgia paroksismal ditandai dengan tiba-tiba, nyeri seperti shock yang berlangsung hanya beberapa detik sampai menit. Nyeri episodik diberi nama sesuai dengan saraf yang terkena, seperti neuralgia trigeminal, neuralgia glossopharyngeal, nervus intermedius neuralgia, dan neuralgia laring superior. 2 b. Nyeri neuropatik kontiniu Nyeri neuropatik kontiniu merupakan nyeri neuropatik yang tidak mempunyai periode remisi dan dibagi menjadi nyeri neuritis, nyeri deferensiasi dan nyeri simpatetikal. 4 Gangguan nyeri neuropatik kontiniu dapat memiliki komponen perifer dan sentral. Gangguan nyeri neuropatik perifer adalah hasil dari perubahan yang telah terjadi di neuron perifer seperti neuritis, neuralgia postherpetic, dan nyeri deferensiasi yang terjadi sekunder terhadap trauma (yaitu pasca operasi neuroma). Nyeri ini

seperti rasa terbakar dan pasien melaporkan sensasi abnormal (parastesi) sering yang diperburuk oleh gerakan atau sentuhan. 2 3. Nyeri Psikologis Struktur orofasial yang mendasari klasifikasi nyeri orofasial adalah struktur kutaneus dan mukogingival, struktur mukosa, struktur gigi-geligi, struktur muskuloskeletal, struktur visera, dan struktur neural. Sumbu II mendeskripsikan kondisi psikologis yang dapat menghasilkan atau mempengaruhi pengalaman rasa nyeri. Kelainan mental yang termasuk dalam sumbu II adalah kelainan ansietas, kelainan mood, kelainan somatoform, dan kondisi lainnya seperti faktor psikologis yang dipengaruhi oleh kondisi medis. Nyeri ini biasanya timbul karena pengaruh psikologis, mental, emosional atau faktor perilaku. Sakit kepala, back pain, atau nyeri perut adalah contoh yang paling umum. Nyeri ini dianggap sebagai suatu yang tidak nyata, padahal semua nyeri yang dinyatakan pasien adalah nyata. 4,9 2.4 Mekanisme Nyeri Mekanisme nyeri berlangsung melalui reseptor nyeri, serabut saraf sensori periferal, sumsum tulang belakang, medula oblongata, formasi retikuler, mesenfalon, talamus, dan korteks serebri. 4 Nyeri berdasarkan mekanismenya melibatkan persepsi dan respon terhadap nyeri tersebut. Mekanisme timbulnya nyeri melibatkan empat proses, yaitu tranduksi/transduction, transmisi/transmission, modulasi/modulation, dan persepsi/ perception.keempat proses tersebut akan dijelaskan sebagai berikut: 14 1. Transduksi/Transduction Transduksi adalah adalah proses dari stimulasi nyeri dikonfersi kebentuk yang dapat diakses oleh otak. Proses transduksi dimulai ketika nosiseptor yaitu reseptor yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri teraktivasi. Aktivasi reseptor ini (nosiseptor) merupakan sebagai bentuk respon terhadap stimulus yang datang seperti kerusakan jaringan. 2. Transmisi/Transmission Transmisi adalah serangkaian kejadian-kejadian neural yang membawa impuls listrik melalui sistem saraf ke area otak. Proses transmisi melibatkan saraf aferen yang terbentuk dari serat saraf berdiameter kecil ke sedang serta yang berdiameter besar. Saraf aferen akan berakson pada dorsal horn di spinalis.

Selanjutnya transmisi ini dilanjutkan melalui sistem contralateral spinalthalamic melalui ventral lateral dar thalamus menuju korteks serebral. 3. Modulasi/Modulation Proses modulasi mengacu kepada aktivitas neural dalam upaya mengontrol jalur transmisi nosiseptor tersebut. Proses modulasi melibatkan sistem neural yang komplek. Ketika impuls nyeri sampai di pusat saraf, transmisi impuls nyeri ini akan dikontrol oleh sistem saraf pusat dan mentransmisikan impuls nyeri ini kebagian lain dari sistem saraf seperti bagian korteks. Selanjutnya impuls nyeri ini akan ditransmisikan melalui saraf-saraf descend ke tulang belakang untuk memodulasi efektor. 4. Persepsi/Perception Persepsi adalah proses yang subjektif. Proses persepsi ini tidak hanya berkaitan dengan proses fisiologis atau proses anatomis. Oleh karena itu, faktor psikologis, emosional, dan behavioral (perilaku) juga muncul sebagai respon dalam mempersepsikan pengalaman nyeri tersebut. Proses persepsi ini jugalah yang menjadikan nyeri tersebut suatu fenomena yang melibatkan multidimensional. 2.5 Perawatan Nyeri Terdapat tiga kategori tindakan yang akan digunakan untuk mengontrol nyeri yaitu: tindakan farmakologis, non-invasif dan tindakan invasif. Ketiganya sering digunakan bersamaan didalam upaya mengontrol nyeri. 9 2.5.1 Tindakan Farmakologis Penatalaksanaan nyeri menurut WHO secara farmakologis meliputi penggunaan analgesik non-opiat, analgesik opiat dan analgesik adjuvan. 1. Analgesik non-opiat sering digunakan untuk berbagai keadaan yang mengakibatkan nyeri seperti trauma, penggunaan analgesik non-opiat ini meliputi nyeri yang bersifat ringan sedang dan digunakan secara berkesinambungan dengan obat-obatan opiat. Analgesik non-opiat (analgetik non-narkotik) atau sering disebut juga Nonsteroid Anti- Inflammatory Drugs (NSAIDs) seperti aspirin, asetominofen, dan ibuprofen selain memiliki efek antinyeri juga memiliki efek antiinflamasi

dan antidemam (antipiretik). Obat-obat golongan ini menyebabkan penurunan nyeri yang bekerja pada ujung saraf perifer di daerah yang mengalami cedera, dengan menurunkan kadar mediator peradangan yang dibangkitkan oleh sel-sel yang mengalami cedera. Obat ini juga menurunkan pelepasan prostaglandin di daerah cedera. Obat ini umumnya diberikan untuk mengatasi nyeri ringan sampai sedang. 9,15 2. Analgesik opiatterbagi menjadi tiga kelompok obat, yaitu opiat agonist,partial agonist dan agonist-antagonis (campuran: komponen yang menghambat efek opiat pada salah satu reseptor dan memproduksi efek opiat pada reseptor lainnya). Opiat bekerja dengan mengikat reseptor opiat pada neuron efferent, sehingga impuls nyeri akan terhenti pada spinal cord dan tidak ditransmisikan ke korteks. Dalam keadaan ini nyeri kemudian tidak dipersepsikan.analgesik opiat agonist-antagonist merupakan opiat campuran, komponen yang menghambat efek opiat pada reseptor lainnya. Butorphanol (Stadol), Nalbuphine (Nubain), Decozine (Dalgan) merupakan contoh jenis analgesik opiat agonist-antagonist. Analgesik opiat antagonist termasuk kedalamnya Naloxone (Narcan) dan Naltrexone (Trexal) dan yang paling sering digunakan adalah Naloxone (Narcan). Efek samping yang ditimbulkan adalah sedasi, depresi pernapasan dan mual. 9 3. Analgesik adjuvan adalah obat yang dikembangkan bukan untuk memberikan efek analgesik, tetapi ditemukan mampu menyebabkan penurunan nyeri pada berbagai nyeri kronis. Contohnya adalah sedatif ringan atau tranquiliser seperti diazepam (Valium ), mungkin membantu menurunkan spasme otot yang disertai nyeri selain menurunkan kecemasan, stres, dan ketegangan sehingga pasien mampu tidur dengan baik. Antidepresan seperti amitriptilin hidroklorid (Elavil ), diberikan untuk mengatasi depresi selain juga memberi efek mengurangi gangguan nyeri. 15 2.5.2 Tindakan Non Invasif Tindakan pengontrolan nyeri non invasif digunakan untuk mendukung terapi farmakologis yang sudah diberikan. Dalam pelaksanaanya, pasien dan keluarga perlu

dilibatkan didalam merencanakan tindakan non-invasif sehingga ketika pasien dan keluarga dapat melalukannya dengan efektif ketika harus menjalani perawatan dirumah. Jenis daripada tindakan noninvasif antara lain: 2.5.2.1 Membangun hubungan terapeutik perawat-pasien Terciptanya hubungan terapeutik antara pasien dan perawat akan memberikan pondasi dasar terlaksananya asuhan keperawatan yang efektif pada pasien yang mengalami nyeri. Hubungan saling percaya yang terbentuk akan membuat perawat merasa nyaman dalam mendengarkandan bertindak memberikan asuhan keperawatan sebaliknya pasiennya merasa nyaman untuk mendengarkan anjuran perawat dan berani untuk menyatakan keluhan-keluhannya. 9 2.5.2.2 Bimbingan antisipasi Menghilangkan kecemasan pasien sangatlah perlu, terlebih apabila dengan timbulnya kecemasan akan meningkatkan persepsi nyeri pasien. Pada pasien yang akan mengalami tindakan operasi, penjelasan prosedur tindakan akan mengurangi kecemasan pasien. Penjelasan mengenai bagaimana tindakan akan dilakukan, apa yang akan dirasakan pasien saat tindakan akan dilakukan sangat penting untuk mengurangi kecemasan pasien. 9 2.5.2.3 Relaksasi Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental dan fisik dari ketegangan dan stres, sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Berbagai metode relaksasi digunakan untuk menurunkan kecemasan dan ketegangan otot sehingga didapatkan penurunan denyut jantung, penuruanan respirasi serta penurunan ketegangan otot. Contoh tindakan relaksasi yang dapat dilakukan untuk menurunkan nyeri adalah napas dalam dan relaksasi otot. 15 2.5.2.4 Imajinasi Terbimbing Imajinasi terbimbing dapat digunakan bersamaan saat melakukan tindakan relaksasi atau merupakan tindakan terpisah.imajinasi terbimbing adalah upaya untuk menciptakan kesan dalam pikiran pasien, kemudian berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap dapat menurunkan persepsi pasien terhadap nyeri.tindakan ini membutuhkan konsentrasi yang cukup, upayakan kondisi lingkungan pasien mendukung untuk tindakan ini. Kegaduhan, kebisingan, bau menyengat atau cahaya yang sangat terang perlu dipertimbangkan agar tidak

mengganggu pasien untuk konsentrasi. Beberapa pasien lebih relaks apabila dengan menutup mata. 9,15 2.5.2.5 Distraksi Distraksi adalah suatu tindakan pengalihan perhatian pasien ke hal-hal lain di luar nyeri, dengan demikian diharapkan dapat menurunkan kewaspadaan pasien terhadap nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Salah satu kerugian tindakan ini yang perlu dipikirkan adalah apabila stimulasi distraksi berakhir maka nyeri yang dirasakan biasanya semakin bertambah berat, oleh karena itu alasan tersebut penggunaaan teknik distraksi lebih efektif digunakan ketika hendak membebaskan nyeri sebentar saja seperti saat onset dari pemberian obat analgesik atau pada saat perawat baru menyiapkan obat analgesik. Cara bagaimana distraksi dapat mengurangi nyeri dapat dijelaskan dengan teori gate control. Pada spinal cord, sel-sel reseptor yang menerima stimuli nyeri periferal dihambat oleh stimuli dari serabut-serabut saraf yang lain. 9,16 Distraksi ini meliputi: a. Distraksi visual misalnya: menonton tv dan melihat pemandangan b. Distraksi auditory misalnya: mendengarkan suara /musik yang disukai. 2.5.2.6 Akupungtur Akupungtur merupakan terapi pengobatan kuno cina,dimana akupungtur menstimulasi titik-titik tertentu pada tubuh meningkatkan aliran energi (disebut:chi) disepanjang jalur yang disebut meridian. Titik-titik akupungtur dapat distimulasi dengan memasukkan dan mencabut jarum, menggunakan panas, tekanan/pijat, laser atau stimulasi elektrik atau kombinasi dari berbagai macam cara tersebut. 9 2.5.2.7 Biofeedback Merupakan metode elektronik yang mengukur respon fisiologis, seperti gelombang pada otak, kontraksi otot, atau temperatur kulit kemudian mengembalikan memberikan informasi tersebut ke pasien. Kebanyakan alat biofeedback terdiri dari beberapa elektroda yang ditempatkan pada kulit dan sebuah unit amplifier yang mentransformasikan data berupa tanda visual seperti lampu yang berwarna. Pasien kemudian mengenali tanda tersebut sebagai respon stres dan menggantikannya dengan respon relaksasi. 9,15

2.5.2.8 Stimulasi Kutaneus Teknik ini bekerja dengan menstimulasi permukaan kulit untuk mengontrol nyeri. Hal ini berkaitan dengan teori gate control. Stimulasi kutaneus akan merangsang serabut-serabut saraf perifer untuk mengirimkan impuls yang dibawa oleh serabut A-Beta mendominasi maka mekanisme gerbang akan menutup sehingga impuls nyeri tidak dihantarkan ke otak. Stimulasi kulit dapat dilakukan dengan cara pemberian kompres dingin, balsem analgetika dan stimulasi kontralateral. 9,16 2.5.2.9 Akupresur Akupresurdikembangkan dari ilmu pengobatan kuno Cina dengan menggunakan sistem akupungtur. Terdapat beberapa teknik akupresur yang dapat dilakukan oleh pasien secara mandiri untuk membebaskan rasa nyeri.pasien dapat menggunakan ibu jari atau jari untuk memberikan tekanan pada titik akupresur untuk membebaskan ketegangan pada otot kepala bahu atau leher.seperti halnya akupungtur, akupresur kemungkinan bekerja dengan melepaskan endorphin dalam membebaskan nyeri. 9,15 2.5.2.10 Psikoterapi Psikoterapi dapat menurunkan perpsesi nyeri pada beberapa pasien, terutama pada pasien yang sangat sulit sekali untuk mengontrol nyeri, pada pasien yang mengalami depresi, atau pada pasien yang pernah mempunyai riwayat masalah psikiatri. Salah satu model pendekatan psikiatri adalah dengan membangun kerangka pikiran yang positif pada pasien, sebuah pendekatan yang mengajarkan pasien untuk membingkai kembali masalah yang dihadapi dengan meningkatkan kesadaran sehingga menggunakan teknik hipnotis dalam mengontrol nyeri, terbukti cara ini cukup efektif dalam memodifikasi respon nyeri, akan tetapi hanya beberapa orang saja yang mempunyai keahlian dalam bidang ini. 9 2.5.3 Tindakan Invasif/Pembedahan Tindakan invasif merupakan komplemen dari tindakan-tindakan lainnya hanya dalam upaya membebaskan nyeri seperti tindakan perilaku-kongnitif, fisik maupun terapi farmakologis, dimana pasien tidak mendapatkan kebebasan nyeri melalui cara-cara tersebut. Tindakan invasif dapat diindikasikan pada keadaan pasien dengan nyeri kanker kronis atau dalam beberapa kasus nyeri benign kronis. Tindakan

ini dilakukan apabila tindakan dengan tindakan-tindakan non-invasif tidak dapat untuk membebaskan nyeri. Pasien perlu diberikan pengetahuan tentang implikasi setelah tindakan pembedahaan untuk mengontrol nyeri. Sebagai contoh hilangnya fungsi motorik pada pasien akan membuat rasa nyaman beberapa kasus pembedahan. 1. Cordotomy Cordotomymerupakan tindakan menginsisi traktus anterolateral dari spinal cord untuk mengintrupsi transmisi nyeri. Dikarenakan sulit untuk mengisolasi saraf yang berespon terhadap nyeri bagian tubuh atas, pembedahan ini sering dilakukan untuk mengatasi nyeri pada bagian abdomen atau kaki, termasuk didalamnya nyeri parah yang diakibatkan oleh kanker stadium terminal. 2. Neurectomy Neurectomy adalah tindakan pembedahan dengan menghilangkan sebuah saraf. Hal ini terkadang dilakukan untuk membebaskan nyeri. Neurectomy perifer merupakan tindakan pemotongan saraf pada bagian distal spinal cord. 3. Symphatectomy Saraf simpatis mempunyai peran penting didalam memproduksi dan mentransmisi sensasi nyeri.symphatectomy termasuk didalamnya adalah merusak dengan melakukan injeksi atau insisi pada ganglia dalam saraf simpatis biasanya dilakukan pada daerah lumbar atau pada bagian dorsal servik di dasar leher. 4. Rhizotomy Rhizotomy merupakan tindakan pembedahan dengan melakukan pemotongan pada dorsal spinal root.tindakan ini biasanya dilakukan untuk menghilangkan nyeri kanker pada bagian kepala, leher atau paru-paru, rhizotomy dilakukan tidak hanya dengan melakukan pemotongan pada serabut saraf akan tetapi juga bisa dilakukan dengan menginjeksikan alkohol atau phenol ke dalam ruang subarachnoid. 9