STASE KDM LAPORAN PENDAHULUAN (LP) NYERI

Transkripsi

1 STASE KDM LAPORAN PENDAHULUAN (LP) NYERI Oleh : Meivita Dewi Purnamasari, S.Kep KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2011

2 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Nyeri A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Rasa nyeri merupakan peringatan bagi individu bahwa ada suatu kelainan yang sedang terjadi dalam tubuh. Rasa nyeri merupakan rasa yang tidak menyenangkan yang hanya dapat diungkapkan kepada diri sendiri, melibatkan emosi serta keadaan afektif seseorang dan persepsinya berbeda dari satu orang ke orang lain, berbeda dari waktu ke waktu pada satu orang yang sama. Nyeri sering disertai komponen psikofisiologik berupa kegiatan sistem saraf otonom misalnya perubahan tekanan darah, frekuensi denyut jantung atau berkeringat. Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan kondisi seseorang. Hal ini dikarenakan nyeri dapat mengganggu kenyamanan seseorang, selain itu dapat mempengaruhi aktivitas seseorang yang sedang mengalami nyeri. Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan dengan memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung oleh Kolcaba (2007) yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.

3 2. Tujuan a. Mengetahui dan memahami gangguan rasa nyaman (nyeri) pada klien. b. Menganalisis teori gangguan rasa nyaman (nyeri) dengan keadaan klien. c. Mampu menerapkan terapi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman pada klien di Rumah Sakit. B. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian International Association for Study of Pain (IASP) menyatakan nyeri adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata, berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. 2. Etiologi a. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh c. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik, neurosis traumatik, skizofrenia d. Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia. 3. Faktor Predisposisi a. Faktor fisiologis Rangsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla, pons, dan mesenchepalon. Selanjutnya rangsang nyeri tersebut dibawa ke serebrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya, jenisnya dan intensitasnya.

4 b. Faktor psikososial Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individu terhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai berkaitan dengan nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan budaya. 4. Patofisiologi Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu : a. Melalui sistem noriseptif Reseptor di perifer lewat serabut aferen, masuk medulla spinalis ke batang otak oleh mesenfalon / midbrain. b. Melalui tingkat pusat Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya. Impuls - impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2 jenis serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferen ke spinal dan sel raat dan dan sel horn SG melepas P (penyalur utama impuls nyeri ) Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada interneuron interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden. Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor yang letak pada belahan vencral dari sumsum belakang yang paling utama : SST (spinathamic tract) = jalur spinareticuler trace) impuls-impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon automic dan limbic (pada kulit otak ) afektif dimotivasi. 5. Tanda dan Gejala a. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal b. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh) c. Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya.

5 d. Posisi untuk mengurangi nyeri. e. Ada gerakan untuk melindungi. f. Tingkah laku berhati-hati. g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan. h. Perubahan dalam nafsu makan dan minum. 6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan laboratorium darah dan pemeriksaan radiologi. 7. Pathway Agen cedera (injury) Fisik (Trauma) Biologis Kimia Psikologis Gangguan sirkulasi dan kelainan darah Peradangan Nyeri Kerusakan pada bagian tubuh Nafsu makan dan minum menurun Gangguan nutrisi Kerusakan integritas kulit Kerusakan mobilitas fisik Defisit Perawatan Diri

6 8. Pengkajian (Data Fokus) a. Lokasi Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi : 1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial 2) Posisi atau lokasi nyeri Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi : a) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya. b) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik. c) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat dilokalisir. d) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh dari area rangsang nyeri. b. Intensitas Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari klien. c. Waktu dan Lama (Time & Duration) Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul. d. Kualitas Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin dikatakan ada yang membentur kepalanya, nyeri abdominal dikatakan seperti teriris pisau.

7 e. Skala nyeri Beberapa contoh alat pengukur nyeri : 1) Anak-anak 2) Dewasa Skala intensitas nyeri deskriptif Skala identitas nyeri numerik Skala analog visual

8 Skala nyeri menurut Bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi. 10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi dengan orang lain. f. Perilaku Non Verbal Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain. g. Faktor Presipitasi Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi. 9. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.

9 b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri. c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik. d. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.

10 10. Rencana Asuhan Keperawatan No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Keperawatan Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Pain Control Pain Management dengan agen injury tindakan 1. Mengenali faktor 1. Kaji secara komprehensif 1. Pengkajian secara fisik, biologis, keperawatan penyebab (5) tentang nyeri, meliputi : komprehensif akan kimia, dan selama 3 x Mengenali gejalagejala lokasi, karakteristik, durasi, memberikan ketepatan, psikologis. jam, diharapkan nyeri (5) frekuensi, kualitas, kecepatan, dan keefektifan nyeri dapat 3. Mencari bantuan intensitas/beratnya nyeri, dan dalam penanganan nyeri teratasi. tenaga kesehatan (3) faktor presipitasi. 4. Melaporkan gejala 2. Observasi isyarat non verbal 2. Agar dapat selalu memberikan pada tenaga kesehatan dari ketidaknyamanan, kenyamanan bagi pasien (5) 5. Menggunakan metode khususnya ketidakmampuan untuk komunikasi secara pencegahan non efektif analgetik untuk 3. Gunakan komunikasi 3. Nyeri yang diekspresikan akan mengurangi nyeri (5) terapeutik agar pasien dapat membuat pasien lebih nyaman 6. Melaporkan nyeri mengekspresikan nyeri yang sudah terkontrol (5) Keterangan penilaian : 4. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri 4. Setiap individu mempunyai respon yang berbeda terhadap nyeri sesuai pengalaman yang

11 1. Tidak dilakukan sama sekali 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan 5. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (ex. relaksasi, massase) 6. Berikan informasi tentang nyeri : penyebab, berapa lama terjadi. 7. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. 8. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 9. Berikan analgetik sesuai anjuran 10. Monitor kenyamanan dapat membantu proses penyembuhan. 5. Teknik non farmakologi dapat membantu mengatasi nyeri 6. Memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien tentang nyeri. 7. Lingkungan yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri 8. Keefektifan manajemen nyeri non famakologi akan menurunkan penggunaan analgesik yang berlebihan. 9. Analgetik dapat membantu menghilangkan rasa nyeri 10. Mengetahui keefektifan

12 pasien terhadap manajemen nyeri non farmakologis 11. Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri teknik non farmakologis untuk mengatasi nyeri. 11. Kehadiran keluarga akan memberi kenyamanan pada pasien.

13 DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC Potter & Perry Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC Herdman Nanda International : Diagnosis Keperawatan Jakarta : EGC McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, 2000, Nursing Outcome Classificatian (NOC), Second Ed, New York, Mosby., 2005, Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second Ed, New York, Mosby.