KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N I P 3. Identitas lain 4. Pangkat dan golongan ruang 5. Tanggal lahir / umur 6. Tempat Lahir 7. Jenis Kelamin Pria/Wanita (*) 8. Agama 9. Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa 10. Status perkawinan Belum kawin/ Kawin/ Janda/ Duda (*) 11. Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/ Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kotamadya e. Propinsi 12. a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 13. Kegemaran (Hobby) (*). Coret yang tidak perlu.
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri TINGKAT PENDIDIKAN 2 JURUSAN STTB/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 7 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. Akademi a. Tingkat I b. Tingkat II c. Tingkat III d. 5. Perguruan Tinggi a. Tingkat I b. Tingkat II c. Tingkat III d. Tingkat IV e. Tingkat V f. Sarjana g. Dokter 6. Pasca Sarjana 7. Dokter 2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri / KURSUS/ LATIHAN LAMANYA/ TGL/ BLN/THN/ S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/ TANDA LULUS/ SURAT TAHUN
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian PANGKAT GOL. RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI 3 GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 7 8 9 2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan PENGALAMAN BEKERJA MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENG- GAJIAN SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK PEJABAT NOMOR 7 8
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN 4 BINTANG/ SATYA LENCANA TAHUN NEGARA/ INSTANSI PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI 1. Kunjungan ke Luar Negeri NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
5 2. Simposium /seminar / panitia KEDUDUKAN/PE RANAN BULAN/TAHUN PENYELENGGAR AAN INSTANSI PENYELENGGARA
6 VI. KELUARGA 1. Isteri/ Suami LAHIR LAHIR NIKAH PEKERJAAN 7 2. Anak JENIS KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN 7 3. Bapak dan Ibu Kandung LAHIR/UMUR PEKERJAAN 3. Bapak dan Ibu Mertua LAHIR/UMUR PEKERJAAN
5. Saudara Kandung 7 JENIS KELAMIN LAHIR/UMUR PEKERJAAN 6. Saudara kandung istri / suami JENIS KELAMIN LAHIR/UMUR PEKERJAAN
VII. ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah 8 KEDUDUKAN DALAM DARI TH S/D PIMPINAN NO ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI 2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan tinggi KEDUDUKAN DALAM DARI TH S/D PIMPINAN NO ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM DARI TH S/D PIMPINAN NO ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI 4. Keanggotaan dalam PARPOL KEDUDUKAN DALAM DARI TH S/D PIMPINAN NO PARPOL PARPOL TH PARPOL
VIII. 9 NO SURAT PEJABAT NOMOR 1. TIDAK TERLIBAT G 30 S / PKI 2. BERKELAKUAN BAIK 3. BERBADAN SEHAT 4. LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Yogyakarta,... Yang membuat, *) Coret yang tidak perlu. PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Yang Mengetahui dan yakin akan kebenaran DRH ini adalah pejabat Eselon II-C ke atas.