Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-032.01 Nomor : Lampiran : Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Operasional Salon Kecantikan/ Yth. Walikota Palembang Operasional Pemangkas Rambut Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di - Palembang Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Operasional Pemangkas Rambut dengan keterangan sebagai berikut: I. Maksud Pemohon : 1. Pendaftaran Baru 2. Pendaftaran Ulang 3. Perubahan (Penanggung Jawab, Pemilik/Pimpinan, Usaha, Jenis Usaha, Alamat Usaha ) II. Identitas Usaha : 1. Usaha :.. 2. Bentuk Badan Usaha :.. 3. Alamat usaha : 4. Nomor Telp/Fax/HP : 5. Status Tempat Usaha : 1. Milik Sendiri 2. Sewa III. Identitas Penanggung Jawab Usaha 3. Kontrak 4. Lainnya 1. Lengkap :. 2. Jabatan :. 3. Alamat Rumah :... 4. Nomor Telp/Fax/HP :. 5. Status Kewarganegaraan :.. IV. Investasi :. (Tidak termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha) 1. Mesin Peralatan : - Rp. - Rp. - Rp. 2. Tenaga Kerja :.Orang (.Laki-laki, Perempuan) Pendidikan SD :. Orang SMP :. Orang SMU :. Orang
V. Terlampir Persyaratan : Lainnya :. Orang a. Pendaftaran Baru : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP). 2. Fotokopi Surat Ijin Gangguan. 3. Pas Photo ukuran 3x4cm sebanyak 2 (dua) lembar. 4. Melampirkan Surat Keterangan/Sertifikat sebagai pekerja salon kecantikan (khusus salon kecantikan). 5. Melampirkan surat pernyataan bahwa tidak melakukan tindakan asusila, tidak menyediakan minuman keras dan obat-obatan terlarang. b. Pendaftaran Ulang : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. 2. Fotokopi Surat Ijin Gangguan. 3. Pas Photo ukuran 3x4cm sebanyak 2 (dua) lembar. 4. Melampirkan Surat Keterangan/Sertifikat sebagai pekerja salon kecantikan (khusus salon kecantikan). 5. Surat ijin Operasional Salon Kecantikan/Pemangkas Rambut Asli. Demikianlah Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin Operasional yang kami miliki dan atau dituntut sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku. Pemohon, ( ) Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok. 2. Tidak boleh di tipe-x dan dicoret
Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-032.02 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Pekerjaan Alamat Rumah Jenis Usaha Alamat Tempat Usaha Pemilik/Penanggung Jawab Dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Tidak menggunakan tempat usaha sebagai tempat perbuatan asusila, transaksi narkoba dan penjualan minuman keras serta perbuatan terlarang lainnya. 2. Saya bersedia menerima sanksi yang ditempatkan oleh Pemerintah Kota Palembang/Instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan / peraturan yang berlaku apabila pernyataan tidak benar. Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Palembang, 20 Yang Membuat Pernyataan, ( )
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.05 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Alamat Tempat Tinggal Jenis Usaha Alamat Usaha :..... :.... :........ No. Hp/ Telepon :...... Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menyiapkan tempat sampah dan memenuhi ketentuan Pasal 12 Perda Kota Palembang Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan/ Penyedotan Kakus yaitu: a. Menjaga kebersihan pada lingkungan masing-masing. b. Menyiapkan tempat sampah dalam kendaraan bagi pemilik kendaraan roda 4 (empat). c. Menjaga kebersihan dari depan pintu sampai dengan pinggir jalan bagi pemilik atau penghuni rumah, toko, warung dan tempat usahanya. d. Pedagang dan pengusaha diwajibkan membersihkan dan membuang sampah akibat dari pekerjaannya ke tempat sampah yang yang disediakan sebelum meninggalkan tempat usahanya. e. Memelihara dengan baik dan bersih persilnya dan segala sesuatu yang ada pada persil tersebut, termasuk tamannya, jalan masuk, pekarangan, pagar, batas pekarangan, jembatan dan saluran pembuangan atau riool yang ada di luar dan dalam persilnya. f. Membersihkan, mengapur atau mengecat kembali pagar, dinding atau tembok bangunan pada bagian sebelah luar apabila telah Nampak kotor dan rapi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan ijin yang saya ajukan. Yang Membuat Pernyataan, (.)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.07 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Tempat/Tanggal Lahit Alamat No. KTP Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data-data yang tercantum pada formulir permohonan ijin sebagai berikut : Usaha :. Pimpinan Usaha :. Alamat Usaha :.. Jenis Ijin :. Data data yang terlampir dalam permohonan ijin adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari, saya terbukti memalsukan, mengubah dan memanipulasi data tersebut sehingga menimbulkan kerugian pada pihak lain, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila terdapat perubahan data pada surat ijin yang telah diterbitkan, maka dimungkinkan untuk melakukan perubahan data melalui BPMPTSP Kota Palembang maksimal 2 (dua) kali selama masa berlaku ijin. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Palembang, Hormat saya, Materai Rp.6000,- ( )
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.08 SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : No. KTP Tempat/ tanggal Lahir Pekerjaan Alamat No. Telepon Dengan ini memberi kuasa kepada : No. KTP Tempat/ tanggal Lahir Pekerjaan Alamat No. Telepon Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya. Yang menerima Kuasa, Palembang, Yang Memberi Kuasa, Materai Rp. 6000,- ( ) ( ) Catatan : 1. Melampirkan Fotokopi KTP Pemberi dan Penerima Kuasa. 2. Penerima Kuasa dari perusahaan/ Badan Usaha adalah pegawai perusahaan tersebut membawa Surat Tugas. 3. Penerima Kuasa Perorangan memiliki hubungan keluarga, dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) atau Surat keterangan dari RT. 4. Surat Kuasa mengunakan Kop, Stempel Perusahaan dan dibubhi materai Rp. 6000,-
DAFTAR TENAGA KERJA SALON KECANTIKAN PEMANGKAS RAMBUT Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-032.03 No L/P Umur (Tahun) Pendidikan Alamat (Tempat Tinggal) 1 2 3 4 5 6 Palembang,.. 20. PEMILIK / PENGELOLA.. (. )