PENGUMUMAN NO : 3.016/BEASISWA/RMIK/IV/2016 TENTANG BANTUAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) TAHUN 2016 UNTUK MAHASISWA/WI PRODI D3 RMIK STIKes MITRA HUSADA KARANGANYAR Diberitahukan kepada Seluruh Mahasiswa Prodi D3 Perekam dan Informasi Kesehatan STIKes Mitra Husada Karanganyar Semester II & IV bahwa berdasarkan Surat Edaran dari KOPERTIS WILAYAH VI Tanggal 31 Maret 2016 Nomor : 541/K6/KM/2016 tentang Bantuan Beasiswa PPA Tahun 2016 bagi mahasiwa PTS Kopertis Wilayah VI tahun 2016 maka dibuka kesempatan bagi para mahasiswa dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut : 1. Perhatikan Lampiran I Ketentuan dan Persyaratan Pengusul Beasiswa dan Bantuan Biaya Pendidikan PPA (Halaman 2) 2. Mengisi Biodata Mahasiswa pada Formulir Halaman 3 3. Mengisi Formulir Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan PPA pada Lampiran 5 (Halaman 4). Formulir ini hasil Printout dari sistem.kopertis6.or.id yang diketahui/ disetujui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta (bermaterai 6000) (Catatan : Nanti disiapkan oleh Prodi, mahasiswa menyiapkan materai saja); 4. Mengisi Formulir Rekapitulasi berkas Kelengkapan Permohonan pada Lampiran 6 (Halaman 5). Formulir ini hasil Printout dari sistem.kopertis6.or.id (Catatan : Nanti disiapkan oleh Prodi); 5. Mengisi Formulir Surat Pernyataan pada Lampiran 7 (Halaman 6). Formulir ini hasil Printout dari sistem.kopertis6.or.id (Catatan : Nanti disiapkan olah Prodi, mahasiswa menyiapkan materai saja); 6. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) terbaru; 7. Foto copy Kartu Rencana Studi (KRS) terbaru; 8. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) Semester yang sudah dilalui dan Transkrip Nilai Semester yang menunjukkan IP Komulatif (IPK) terakhir yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi.; 9. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga terbaru (menjelaskan bahwa di dalam KTP dan Kartu Keluarga berumur dibawah 23 tahun untuk D3 dan mahasiswa yang bersangkutan tidak tercantum sebagai PNS/Pegawai swasta); 10. Foto Copy Halaman Muka Buku Tabungan/rekening yang masih aktif dan dilegalisir oleh bank penerbit atas nama Mahasiswa sendiri. (Catatan : Untuk Kelancaran Proses Transfer Sangat Disarankan menggunakan REKENING BNI) 11. Surat Keterangan Penghasilan Terakhir dari pimpinan/bendahara gaji bagi orang tua/wali yang bekerja sebagai pegawai/karyawan tetap dan Surat Keterangan penghasilan terakhir yang dibuat dan disahkan oleh Lurah/Kepala Desa setempat bagi orang tua/wali yang pekerjaanya wiraswasta/usaha sendiri, tani, dll (Formulir Halaman 7) 12. Surat Keterangan Tidak Mampu terbaru yang dibuat dan disahkan oleh Lurah/Kepala Desa setempat (yang menerangkan bahwa orang tua mahasiswa benar-benar tidak mampu) 13. Surat Keterangan Tanggungan Keluarga yang dibuat dan disahkan oleh Lurah/Kepala Desa setempat (Formulir Halaman 8) 14. Surat Keterangan Penggunaan Daya Listrik yang dibuat dan disahkan oleh Lurah/Kepala Desa setempat (Formulir Halaman 9) dilampiri Bukti Rekening Listrik Bulan Terakhir 15. Foto Copy Sertifikat Prestasi Mahasiswa baik akademik maupun Non Akademik (Jika Ada) 16. Foto berwarna background merah 4x6 = 3 lbr 17. Materai Terbaru 6000 yang harus disiapkan sebanyak 3 lembar 18. Jika berkas sudah lengkap, Fotocopy seluruh berkas (No 2, 6 15) Rangkap 2 kemudian masukkan dalam Map RMIK 19. Mengisi Buku Registrasi Beasiswa yang disediakan di Prodi 20. Segera kumpulkan ke bu Tri Lestari paling lambat tanggal 7 April pada jam 09.00 WIB 21. Info lebih lanjut bisa menghubungi bu Tri Lestari pada jam kerja (No SMS) atau ke masing-masing Dosen PA Karanganyar, 4 April 2016 Ketua Prodi D3 RMIK STIKes Mitra Husada Karanganyar Antik Pujihastuti, SKM, M.Kes NIK. 015 04 1978 03 2004 2 Halaman 1
LAMPIRAN I KETENTUAN DAN PERSYARATAN PENGUSUL BEASISWA DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PPA Persyaratan Perguruan Tinggi Swasta yang dapat mengajukan usulan beasiswa dan bantuan biaya pendidikan PPA sebagai berikut: 1. Perguruan Tinggi Swasta tidak melakukan pelanggaran proses pembelajaran (kelas jauh, dan lain-lain) 2. Perguruan Tinggi Swasta sudah melaporkan Pelaporan Pangkalan Data Perguruan Tinggi (PDPT) sampai dengan pelaporan 2014/2 dan tidak kurang dari 75% 3. Layanan laman Forlap Perguruan Tinggi Swasta tidak dalam status binaan Dikti Sedangkan persyaratan mahasiswa calon penerima Beasiswa dan Bantuan Biaya Pendidikan PPA sebagai berikut: 1. Terdaftar sebagai mahasiswa PTS di Pangkalan Data Perguruan Tinggi (PDPT) dengan ketentuan: a. Program DIII : minimal semester II maksimal semester IV. b. Program DIV/S1 : minimal semester II maksimal semester VI. 2. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) semester ganjil mahasiswa yang diusulkan untuk PPA minimal 3,00 3. Tidak sedang/akan mengambil cuti kuliah sampai dengan akhir Desember 2016 4. Tidak sedang/ berstatus sebagai pegawai (swasta/negeri) sampai dengan akhir Desember 2016 5. Tidak menerima bantuan pendidikan dan beasiswa lain dari sumber APBN / APBD (Bidikmisi, Beasiswa Pemprov Jateng dsb) 6 Pada akhir bulan Desember 2016: a. umur mahasiswa untuk DIII : 18-23 tahun b. umur mahasiswa untuk D IV/S1 : 18-24 tahun 7. Urutan Prioritas Daftar Usulan Penerima Beasiswa PPA adalah sebagai berikut: a. Mahasiswa yang mempunyai IPK paling tinggi b. Mahasiswa yang aktif dan memiliki prestasi pada kegiatan ko/ekstra kurikuler. c. Mahasiswa yang memiliki keadaan ekonomi paling rendah/tidak mampu. Halaman 2
BIODATA MAHASISWA PEMOHON BEASISWA (DIISI DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL) 1 TAHUN 2016 2 NIM (NPM) 3 KODE PT 063096 - STIKes Mitra Husada Karanganyar 4 Jenis Beasiswa yang diajukan BEASISWA PPA / BBP-PPA (Coret salah satu) 5 Counter 6 Nama Mahasiswa (diisi oleh Prodi) 7 Jenis Kelamin 1. Laki Laki 2. Perempuan 8 Kode Prodi 13462 - Prodi Perekam dan Informasi Kesehatan 9 ID Jenjang D3 10 Semester 11 IP Komulatif (Komulatif dr smt yg sdh dilalui) 12 Nama Orang Tua IP Semester 1 =... IP Semester 2 =... IP Kumulatif =... IP Semester 3 =... 13 Pekerjaan Orang Tua 1. PNS / Pegawai Negara 14 Jumlah Tanggungan Ortu 15 Penghasilan Ortu Per Bulan Penghasilan Ortu se tahun (gaji per bulan X 12 bulan) 16 Prestasi Mahasiswa (prnh ikut keg kejuaraan) Foto Copy Sertifikat Prestasi dilampirkan 2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta 4. Anggota TNI / POLRI 5. Petani / Nelayan 6. Lainnya @ Rp.... / bulan X 12 bulan Jumlah se tahun = Rp.... 17 Mulai bulan sampai bulan Januari Desember 2016 18 Alamat Rumah Lengkap (Dusun, RT/RW, Desa, Kec, Kab, Prop) 19 No HP Mahasiswa 20 Nomor telepon orang tua 21 Nama Bank (Transfer Beasiswa) Atas nama mahasiswa sendiri 22 No Rekening BNI 23 Tahun Angkatan 24 Dosen Pembimbing Akademik BNI Halaman 3
LAMPIRAN 5 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) KOPERTIS WILAYAH VI TAHUN 2016 Yang bertanda tangan dibawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK) 1. No. Urut Usulan :... 2. Nama Perguruan Tinggi : STIKes MITRA HUSADA KARANGANYAR 3. Program Studi : D3 PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN 4. N a m a :... 5. Jenis Kelamin :... 6. N P M :... 7. Angkatan :... 8. Semester :... 9. IP Komulatif :... 10. Pekerjaan orang tua/wali :... 11. Jumlah Tanggungan :... 12. Penghasilan orang tua/wali : Rp.... /Bulan 13. Alamat tempat tinggal :... 14. No HP Mahasiswa :... 15. No Telp Orang Tua :... 16. Nama Lengkap Bank :... 17. No Rekening Bank :... - Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) - Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas - Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari Kopertis Wilayah VI maupun Perguruan Tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara bersamaan Poto Mahasiswa 3 x 4 Mengetahui/Menyetujui : Ketua STIKes Mitra Husada Karanganyar...,... Pemohon, TTD ( Fitria Hayu Palupi, SST, M.Kes ) (... ) Perhatian : - Stempel PTS harap dikenakan di atas sebagian pas foto pemohon Halaman 4
Dengan hormat, LAMPIRAN 6 REKAPITULASI BERKAS KELENGKAPAN PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK KOPERTIS WILAYAH VI TAHUN 2016 Yang bertandatangan dibawah ini saya: Nama : NIM/NPM : Fakultas : - Program Studi Perguruan Tinggi Asal : PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN : STIKes MITRA HUSADA KARANGANYAR Memohon Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2016, sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan: 1. Formulir Permohonan Beasiswa PPA hasil printout dari sistem.kopertis6.or.id yang diketahui/ disetujui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta (bermaterai 6000); 2. Surat Pernyataan pada lampiran 7 yang menyatakan tidak menerima bantuan pendidikan dan beasiswa dari sumber lain (APBN/APBD), tidak berstatus sebagai pegawai, baik Pegawai Negeri/ Pegawai Swasta dan tidak sedang mengambil cuti (bermaterai 6000); 3. Rekapitulasi berkas Kelengkapan Permohonan pada lampiran 6; 4. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) terbaru; 5. Foto copy Kartu Rencana Studi (KRS) terbaru; 6. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) atau Transkrip Nilai Semester yang menunjukkan IP Komulatif (IPK) terakhir yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi.; 7. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga terbaru (menjelaskan bahwa di dalam KTP dan Kartu Keluarga berumur dibawah 24 tahun untuk S1 dan dibawah 23 tahun untuk D3 dan mahasiswa yang bersangkutan tidak tercantum sebagai PNS/Pegawai swasta); 8. Foto Copy Halaman Muka Buku Tabungan/rekening yang masih aktif dan dilegalisir oleh bank penerbit atas nama sendiri.. Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.,... Hormat Saya,.... Halaman 5
LAMPIRAN 7 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIM : Program Studi Perguruan Tinggi : PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN : STIKes MITRA HUSADA KARANGANYAR Menyatakan bahwa : 1. Sampai Bulan Desember 2016 tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/APBD (Bidikmisi, Beasiswa Diknas, dll) 2. Sampai Bulan Desember 2016 tidak berstatus sebagai pegawai, baik pegawai negeri maupun pegawai swasta 3. Sampai Bulan Desember 2016 tidak sedang menjalani/akan mengambil cuti kuliah Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab. Mengetahui/Menyetujui : Ketua STIKes Mitra Husada Karanganyar...,... Hormat Saya, TTD ( Fitria Hayu Palupi, SST, M.Kes ) (... ) Halaman 6
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Orang Tua : Pekerjaan : Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya setiap bulan adalah Rp. / bulan *) Lampirkan Bukti Slip Gaji Bulan Terakhir Surat keterangan ini saya buat sebagai Syarat Pengajuan Beasiswa anak saya tersebut dibawah ini, yaitu : Nama : NIM : Perguruan Tinggi : STIKes MITRA HUSADA KARANGANYAR Kode Perguruan Tinggi : 063096 Program Studi : PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN Kode Program Studi : 13462 Semester : Tahun Akademik : Demikian Surat Keterangan Penghasilan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Kepala Desa Karanganyar, Yang Membuat Pernyataan Orang Tua Mahasiswa/wi Cap Halaman 7
SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Orang Tua : Pekerjaan : Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai dengan saat ini, saya selaku Kepala Keluarga (KK) masih mempunyai tanggungan keluarga yaitu : *) Lampirkan Foto copy Kartu Keluarga di legalisasi No Nama Tanggungan Hubungan dgn Tempat Keterangan (diisi selain Kepala Keluarga) Kepala keluarga & Tanggal Lahir Demikian Surat Keterangan Tanggungan Keluarga ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya untuk syarat pengajuan beasiswa anak saya. Mengetahui Kepala Desa Karanganyar, Yang Membuat Pernyataan Orang Tua Mahasiswa/wi Cap Halaman 8
SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN DAYA LISTRIK Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Orang Tua : Pekerjaan : Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penggunaan daya listrik di rumah kami sebesar VA *) Lampirkan Bukti Rekening Listrik Bulan Terakhir Surat keterangan ini saya buat sebagai Syarat Pengajuan Beasiswa anak saya tersebut dibawah ini, yaitu : Nama : NIM : Perguruan Tinggi : STIKes MITRA HUSADA KARANGANYAR Kode Perguruan Tinggi : 063096 Program Studi : PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN Kode Program Studi : 13462 Semester : Tahun Akademik : Demikian Surat Keterangan Penggunaan Daya Listrik ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Kepala Desa Karanganyar, Yang Membuat Pernyataan Orang Tua Mahasiswa/wi Cap Halaman 9