Formulir A K O P P E R U S A H A A N SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUT PENGADAAN... Yang bertandatangan di bawah ini : NAMA : JABATAN : BERTINDAK UNTUK : DAN ATAS NAMA ALAMAT : Telepon/Fax : e-mail : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh MAN Batam tahun anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan... (diisi dengan nama pekerjaan)... sampai dengan selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab....,...2011 PT/C V/Firma/Koperasi... Materai Rp.6.000 (nama jelas) jabatan
Formulir C Program : Pendidikan Islam Formulir Penilaian Kualifikasi Pengadaan Jasa Konsruksi/Pemborongan Kegiatan : Peningkatan Akses dan Mutu Madrasah Aliyah Pekerjaan :... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Bertindak untu dan atas nama: PT/C V/Firma/Koperasi... Alamat :... Telepon/Fax : E-mail : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat...... (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahannya/surat kuasa dan tangggalnya); 2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut;
A. Data Administrasi 1. Umum Nama (PT/CV/Firma/Koperasi/ 1 Perorangan) 2 Status PT/CV/Firma/Koperasi/ Perorangan) Pusat Cabang 3 Alamat (PT/C V/Firma/Koperasi/Perorangan)... No. Telepon No. Fax E-mail 4 Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. fax E-mail B. Ijin Usaha No. IUJK Masa berlaku ijin usaha Tanggal... Instansi pemberi ijin usaha N0. SBU Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
D. Pengurus Perusahaan 1. Komisaris (Untuk PT) 2. Direksi /Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No Nama NoKTP Jabatan dalam perusahaan E. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV/ Firma) No Nama No KTP Alamat Persentase 2. Pajak 1. Nomor Wajib Pajak 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/ Tanggal 3. Laporan Bulanan PPI / PPN Tiga bulan terakhir, Nomor / Tanggal
3. Neraca Perusahaan terakhir per 31 Desember 2010 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR PER TANGGAL 31 DESEMBER 2010 AKTIVA I Aktiva Lancar Kas Bank Piutang*) Pesediaan Barang Pekerjaan dalam Proses IV PASSIVA Hutang Jangka Pendek Utang dagang : Utang pajak : Utang lainya : Jumlah (d) II Jumlah (a) V Hutang Jangka panjang (e) Aktiva Tetap Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-Gedung VI Kekayaan Bersih (a+b+c)- (d+e) III Jumlah (b) Aktiva Lainya ( c ) Jumlah Jumlah *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Jumlah :..,..2011 CV/PT/Koperasi/Firma... Meterai 6000 Nama Jelas Janatan
F. Data Personalia Tenaga ahli/teknis yang diperlukan No. Nama Tg/Bln/Thn Lahir Pendidikan Jabatan Dalam Proyek Pengalaman Kerja Profesi/Keahlian Sertifikat/Ijazah (Tahun) 1 2 3 4 5 6 7 8..,.2011 CV/PT/Koperasi/Firma.. Nama jelas Jabatan
G. Data Peralatan Utama Tenaga ahli/teknis yang diperlukan No. Jenis Peralatan Junmlah Kapasita Merk/Type Tahun Pembuatan Kondisi Milik/pinjam/sewa 1 2 3 4 5 6 7 8..,.2011 CV/PT/Koperasi/Firma.. Nama jelas Jabatan
H. Data Pengalaman Perusahaan 10 (tujuh) Tahun Terakhir Nama Paket Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak*) Tanggal Selesai Manurut No. Pekerjaan Bidang Pekerjaan Lokasi Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10..,.2011 CV/PT/Koperasi/Firma.. Nama jelas Jabatan
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan Nama Paket Bidang/Sub Bidang Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak*) Tanggal Selesai Manurut No. Pekerjaan Pekerjaan Lokasi Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah Terima 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10..,.2011 CV/PT/Koperasi/Firma.. Nama jelas Jabatan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku....,... 2011 PT/CV/Firma/Koperasi... (nama jelas) jabatan
Kop Perusahaan SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN KUALIFIKASI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Bertindak untu dan atas nama : PT/C V/Firma/Koperasi... Alamat :... Telepon/Fax : E-mail : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Bahwa semua data dan informasi Dokumen Kualifikasi Perusahaan saya benar dan tidak palsu 2. Jika ada atau salah satu data dan informasi yang saya sampaikan pada panitia pelelangan Pekerjaaan... ternyata tidak benar/palsu maka saya bersedia dimasukan dalam daftar hitam rekanan. Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya...,..2011 CV/PT/Koperasi/Firma... Meterai 6000 Nama Jelas Janatan
Kop Perusahaan SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM DIHENTIKAN USAHANYA, BANGKRUT, DALAM PENGAWASAN PENGADILAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Bertindak untu dan atas nama : PT/C V/Firma/Koperasi... Alamat :... Telepon/Fax : E-mail : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : perusahaan saya tidak Sedang Dalam Dihentikan Usahanya, Bangkrut/Pailit, Dalam Pengawasan Pengadilan Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya...,..2011 CV/PT/Koperasi/Firma... Meterai 6000 Nama Jelas Janatan
Kop Perusahaan SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK TERMASUK DAFTAR HITAM Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Bertindak untu dan atas nama : PT/C V/Firma/Koperasi... Alamat :... Telepon/Fax : E-mail : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : perusahaan saya Mempunyai Kenirja Baik Dan Tidak Termasuk Daftar Hitam Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya...,..2011 CV/PT/Koperasi/Firma... Meterai 6000 Nama Jelas Janatan