FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

dokumen-dokumen yang mirip
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Pengetahuan juga bisa didapat dari tradisi (Prasetyo, 2007, hlm 3-4)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB di.lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya

Medan, Maret 2014 Hormat saya,

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

BAB I PENDAHULUAN. kesejahteraan rakyat (Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional, 2009).

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda-

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. wanita sebagai pilihan kontrasepsi

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Ibu

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. pertemuan antara sel telur yang matang dengan sel sperma sehingga dapat mencegah

METODE AMENORE LAKTASI. Fonda Octarianingsih

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap orangtua terhadap Perilaku

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D-IV Bidan Pendidik

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

61 c. Setelah bayi diberikan susu formula untuk latihan menghisap, barulah diberikan ASI pertama d. Menunggu bayi menangis terus karena kelaparan 4.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Lampiran 1 PENELITIAN

SURAT IZIN PENELITIAN DARI PEMERINTAH KOTA BANDUNG BADAN KESATUAN BANGSA, PERLINDUNGAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Sutawijaya, R.B. (2010). Mencegah, Mendeteksi, dan Mengatasi Berbagai Penyakit Anak. Yogyakarta : Luna Publisher

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

tanda ceklis ( ) pada jawaban yang benar, kuesioner yang telah disediakan.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Eliska Mayasari / adalah mahasiswi D-IV Bidan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

LAMPIRAN KUESIONER Identitas Pengetahuan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Masalah. Keluarga berencana merupakan upaya untuk mengatur jumlah anak

Terima kasih atas partisipasi Saudara/I dalam penelitian ini. Medan, April (Junita Riani Purba) ( )

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pengetahuan Dan Sikap Mahasiswi Tingkat III Akademi Kebidanan Medistra Lubuk Pakam

Terima kasih atas waktu dan kerjasama ibu. Nama Peneliti Tanda tangan Hari/tgl. (Hidayatna Husni) ( ) ( ) Tanda tangan partisipan ( )

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN. Islam praktik keluarga berencana di perbolehkan dengan syarat bukan penghalang

BAB 1 PENDAHULUAN. Air Susu Ibu (ASI) Eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan dan

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU IBU DALAM PEMERIKSAAN PAP SMEAR DI POLI GINEKOLOGI RSUD DR PIRNGADI MEDAN TAHUN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR

JENIS METODE KB PASCA PERSALINAN VASEKTOMI

KUESIONER PENGARUH ASI EKSKLUSIF TERHADAP MORBIDITAS BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. menempuh, menemui, mengarungi, menyebrangi, menanggung, mendapat,

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Calon responden. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM :

PERSIAPKAN DIRI ANDA SEBELUM, SELAMA DAN SETELAH MASA KEHAMILAN

BAB I PENDAHULUAN. perkembangan dan pertumbuhan, juga mengandung sel-sel darah putih, antibodi,

LAMPIRAN. 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Tengku Ellya Fazilla Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai.

LEMBAR CALON RESPONDEN. : Pemberian informasi dan persetujuan. IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Sikap Remaja

Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pertanyaan dengan 4 item jawaban. Berikan tanda (X ) pada salah satu jawaban yang paling benar.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU, DAN LINGKUNGAN SISWI SMU SANTA ANGELA TERHADAP KESEHATAN REPRODUKSI

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU IBU YANG MEMILIKI BAYI DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KOTA MATSUM TAHUN 2015

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Petunjuk Pengisian Kuesioner : Usia : tahun. 2. Tamat SD. 3. Tamat SMP. 4. Tamat SMA. 5. Tamat PT. : 1. Ibu Rumah Tangga 2. PNS. 3.

PENGETAHUAN 1. Apakah ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif? a. Ya b. Tidak 2. Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif? a.

No. Responden. I. Identitas Responden a. Nama : b. Umur : c. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi. d. Pekerjaan :

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Tehnik Menyusui Terhadap

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Primipara dan Multipara dalam Menghadapi Proses Persalinan oleh :

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Berat di RSU Muhammadiyah Medan Tahun 2014.

(Nurul Azmi) Nim

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Nurbaiti, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya adalah Wiwit Fetrisia ( ) mahasiswa Program Studi D-IV Bidan

No. Responden: B. Data Khusus Responden

PERANAN SUAMI DALAM MEMBANGUN BAHTERA KELUARGA SAKINAH BERKUALITAS

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN KASEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Maka saya mengharapkan kesediaan ibu menjadi responden dalam penelitian ini

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. SD RSS Perumnas Kerasaan Kec. Pematang Bandar Kab. Simalungun.

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Pasir Kecamatan Medan Marelan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. tentang pemberian MP-ASI pada bayi dan balita usia 6-24 bulan.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. saya sedang melakukan penelitian tentang Efektifitas PIK-KRR Terhadap Peningkatan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FKep USU. Nim : NIP :

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

( ) (RIZKA DARMA PUTRI)

Transkripsi:

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN PENGETAHUAN IBU POSTPARTUM TENTANG METODE AMENOREA LAKTASI SEBAGAI KONTRASEPSI POSTPARTUM DI RUMAH BERSALIN HADIJAH MEDAN 2009 Saya adalah mahasiswa Program Study D IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran yang melakukan penelitian ini dengan tujuan untuk mengetahui pengetahuan ibu postpartum tentang metode amenorea laktasi sebagai kontrasepsi postpartum di Rumah Bersalin Hadijah Medan tahun 2009 Saya sangat mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang membahayakan kepada saudara. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga saudara bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sangsi apapun. Semua informasi yang saudara berikan akan dirahasiakan dan ahanya akan digunakan dalam penelitian ini. Jika saudara bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan anda menandatangani formulir ini. Tanda Tangan Responden Medan, Januari 2009 Peneliti ( responden ) ( Wiwin Sulistiawati)

KUISIONER PENELITIAN PENGETAHUAN IBU POSTPARTUM TENTANG METODE AMENOREA LAKTASI SEBAGAI KONTRASEPSI PASKAMELAHIRKAN DI RUMAH BERSALIN HADIJAH MEDAN 2009 No Responden:. Diisi oleh peneliti Petunjuk : Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan saudara saat ini, serta beri tanda silang pada jawaban yang benar dilembar kuisiner yang telah disediakan. I. Karakteristik Responden I. Umur :..tahun II. Pendidikan terakhir : a. Tidak sekolah b. SD c. SMP d. SMA e. Diloma f. Sarjana III. Pekerjaan : a. Ibu rumah tangga b. Wiraswasta c. Pedagang d. Guru e. Pns f. Lain-lain

I. PENGERTIAN METODE AMENOREA LAKTASI SEBAGAI KONTRASEPSI PASKAMELAHIRKAN 1. Menurut ibu, apakah kontrasepsi itu? a. Suatu cara untuk menghentikan kehamilan yang sudah terjadi b. Suatu cara untuk mencegah terjadinya kehamilan c. Suatu alat yang dimasukkan kedalan rahim ibu 2. Kontrasepsi paskamelahirkan adalah. a. Pencegahan kehamilan setahun setelah melahirkan b. Pemakaian alat kontrasepsi pada saat proses persalinan c. Pencegahan kehamilan segera setelah melahirkan 3. Sehabis melahirkan, ibu bisa menggunakan berbagai macam jenis kontrasepsi. Jenis kontrasepsi yang bisa ibu gunakan setelah melahirkan, yang aman, alami, tanpa alat dan baik untuk proses menyusui bayi ibu adalah.. a. Menyusui secara eksklusif segera setelah bayi lahir b. Tidak melakukan hubungan seksual sejak habis melahirkan sampai anak berumur 6 bulan c. Meminum jamu untuk memperlancar ASI 4. Apakah yang dimaksud dengan masa subur / ovulasi? a. Suatu masa / keadaan yang baik untuk hamil b. Waktu ibu sedang menstruasi c. Suatu masa ketika ibu baru saja selesai menstruasi 5. Menyusui secara eksklusif adalah. a. Pemberian ASI pada bayi mulai dari lahir sampai umur 6 bulan tanpa adanya makanan tambahan b. Pemberian ASI selama 6 bulan penuh dengan bantuan susu formula c. Proses menyusui yang diberikan hanya apabila bayi menangis. II. CARA KERJA METODE AMENOREA LAKTASI SEBAGAI KONTRASEPSI PASKAMELAHIRKAN 6. Apakah yang terjadi pada ibu, jika ibu menyusui bayi ibu secara eksklusif? a. Kesuburan ibu akan cepat kembali kurang dari 6 bulan b. Bisa mencegah terjadinya haid / menstruasi pada ibu selama 6 bulan c. Berat badan ibu akan turun selama 6 bulan 7. Setelah melahirkan, biasanya ibu akan kembali mengalami menstruasi pada saat. a. 3 sampai 6 bulan setelah melahirkan b. 1 sampai 2 tahun setelah melahirkan c. Segera setelah melahirkan 8. Untuk merangsang produksi ASI, bagian tubuh ibu yang berperan adalah.

a. Sel darah merah b. Sel darah putih c. Hormon prolaktin 9. Yang mengatur semua proses yang terjadi pada tubuh wanita seperti menstruasi dan terbentuknya ASI adalah. a. Otak b. Hati c. Jantung 10. Isapan bayi pada putting susu ibu bisa menekan pengeluaran hormon kesuburan, sehingga ibu tidak akan mengalami yang namanya. a. Mual muntah b. menstruasi c. peningkatan berat badan III.EFEKTIFITAS METODE AMENOREA LAKTASI SEBAGAI KONTRASEPSI PASKAMELAHIRKAN 11. Menyusui dapat ibu andalkan sebagai kontrasepsi. Seberapa lama ibu bisa mengandalkan menyusui sebagai kontrasepsi? a. Selama ibu tidak mendapatkan menstruasi pertamanya setelah melahirkan b. Sampai bayi berumur 2 tahun c. Selama bayinya masih menyususi 12. Efek kontrasepsi dari menyusui akan terasa lebih bila nutrisi bayi didapat dari. a. Makanan dan minuman tambahan yang dibuat ibu b. Hanya dari ASI saja, tanpa ada makanan tambahan lainnya c. ASI dan susu formula yang terbaik dan termahal 13. Berapa lamakah waktu yang baik untuk menyusui agar berefek sebagai kontrasepsi? a. Minimal 6 kali menyusui selama 24 jam dengan lama menyusui lebih dari 60 menit per 24 jam b. Minimal 3 kali selama 24 jam dan lama menyusui cukup 60 menit per 24 jam c. Cukup 3 kali sehari, selama 15 menit tiap kali menyusui. 14. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi efektifitas yang baik dari menyusui sebagai kontrasepsi adalah a. Masa menyusui yang lebih singkat b. Kurangnya pemberian makanan dan minuman tambahan c. Memberikan ASI hanya bila bayi menangis 15. Efektifitas dari menyusui sebagai kontrasepsi bisa berkurang apabila a. Bayi hanya mendapat ASI saja b. Bayi minum ASI dari botol susu / botol dot

c. Lebih sering menyusui berdasarkan kebutuhan bayi IV. KEUNTUNGAN METODE AMENOREA LAKTASI 16. Untuk 6 bulan pertama, efektifitas dari menyusui sebagai kontrasepsi memiliki afektifitas yang bagaimana? a. Efektifitasnya cukup tinggi b. Efektifitasnya biasa-biasa saja c. Efektifitasnya tidak dapat diandalkan 17. Menyusui cukup aman digunakan sebagai kontrasepsi, karena : a. Tanpa biaya b. Tidak ada efek samping secara keseluruhan pada tubuh ibu c. Memberikan nutrisi yang baik buat bayi 18. Selain keuntungan sebagai kontrasepsi, menyusui juga memberikan keuntungan nonkontrasepsi. Menutut ibu, mengapa menyusui juga memberikan keuntungan nonkontrasepsi a. Karena ASI juga merupakan sumber nutrisi tumbuh kembang bayi b. Karena ASI bisa menunda menstruasi sehingga bisa menunda kehamilan juga c. Karena dengan menyusui, ibu tidak perlu obat dan alat untuk mencegah kehamilannya 19. Salah satu keuntungan menyusui yang dirasakan oleh bayi bayi adalah: a. Bayi akan terhindar dari penyakit keturunan yang ada pada ayah ibu nya b. Bayi akan mendapat kan antibodi perlindungan / kekebalan tubuh lewat ASI c. Mengurangi minat bayi terhadap makanan dan minuman tambahan 20. Apakah keuntungan nonkontrasepsi yang dapat dirasakan oleh ibu lewat menyusui bayinya? a. Ibu jadi tahu apa yang disukai dan tidak disukai oleh bayinya b. Ibu bisa melakukan hubungan seksual tanpa harus takut akan hamil c. Kondisi rahim ibu akan cepat pulih paskamelahirkan karena menyusui V. KETERBATASAN METODE AMENOREA LAKTASI 21. Salah satu keterbatasan dari metode menyusui sebagai kontrasepsi ini adalah a. Sangat mudah menentukan kapan seorang ibu akan menstruasi setelah melahirkan b. Butuh keahlian dalam menentukan ovulasi / masa subur seseorang c. Harus dengan resep dokter 22. Untuk mendapatkan efek kontrasepsi yang baik, ASI harus diberikan sedini mungkin atau sekitar 30 menit setelah bayi lahir. Hal ini sulit karena.

a. Masih jarangnya fasilitas penolong persalinan yang melakukan penyusuan bayi segera paskamelahirkan b. Ibu masih merasakan sakit sehabis melahirkan c. Bayi harus diletakkan diruangan perawatan bayi terlebih dahulu sampai ibu selesai melahirkan 23. Lamanya waktu efektifitas menyusui sebagai kontrasepsi sangat singkat, yaitu : a. 3 minggu b. 3 bulan c. 6 bulan 24. Menurut ibu, mengapa efektivitas menyusui sebagai kontrasepsi waktunya sangat singkat? a. Karena ibu akan kembali haid setelah 6 bulan menyusui eksklusif b. Karena ibu bisa hamil kembali 1 bulan setelah melahirkan walaupun ibu menyusui secara eksklusif c. Karena ibu tidak dapat menggunakan kontrasepsi lain selama menyusui 25. Seorang Ibu yang bekerja diluar rumah dan terpisah dari bayinya selama bekerja, tetap bisa memberikan ASI nya lewat botol susu yang sudah diperah ibu sebelumnya. Namun hal ini kurang efektif buat efek kontrasepsi ibu, karena : a. Bayi tidak mengisap putting susu ibu, melainkan mengisap botol susu b. Walaupun yang bayi minum adalah ASI, tetapi bayi tidak bisa bertemu ibunya c. Bayi tidak bisa mendapatkan ASI lebih bila ASI yang dibotol sudah habis

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama : Wiwin Sulistiawati Umur : 23 tahun Tempat/Tgl. Lahir : B.P. Mandoge/ 25 April 1986 Agama : Islam Status : Belum Menikah Anak Ke : 2 Alamat : Jl. Yossudarso km.29 Minas, Riau PENDIDIKAN 1. Lulusan SD Inpres 06 B.P. Mandoge, Tahun 1998 2. Lulusan SMP N 1 B.P. Mandoge, Tahun 2001 3. Lulusan SMU N 4 Pematang Siantar, Tahun 2004 4. Lulusan D- III kebidanan Universitas Abdurrab Pekanbaru Riau, Tahun 2007 5. Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran USU Medan, Tahun 2008-2009 PENGALAMAN BEKERJA Februari-Juli 2008 di Akademi Kebidanan Universitas Abdurrab Pekanbaru DATA ORANG TUA Nama Orang Tua Ayah : Rasman Ibu : Poniatik Pekerjaan Ayah : Petani Ibu : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Yosudarso km:29 Minas, Riau