PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR Alamat : Jln. Majapahit (Komplek Perkantoran Cangakan) Telp. (0271) 495194,494845 Fax. 495194 Website : www.karanganyarkab.go.id E-mail : sekpansel@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57712 PENGUMUMAN NOMOR : 001/PANSEL/XI/2015 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR Berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar membuka pendaftaran bagi Pegawai Negeri Sipil untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b) dengan ketentuan sebagai berikut : A. KETENTUAN UMUM 1. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b) yang akan diisi melalui seleksi terbuka adalah Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Karanganyar. 2. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang akan mengikuti seleksi terbuka harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar dan atau di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah; b. Sekurang-kurangnya memiliki pangkat/golongan ruang Pembina (IV/a); c. Pendidikan minimal Sarjana (S1) atau Diploma 4 (D4); d. Berusia setinggi-tingginya 57 (lima puluh tujuh) tahun pada saat dibukanya pendaftaran; e. Sedang menduduki jabatan struktural eselon III dengan masa kerja jabatan minimal 2 (dua) tahun; f. Mempunyai pengalaman dibidang ke-pu-an minimal 2 (dua) tahun; g. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya BAIK dalam 2 (dua) tahun terakhir; h. Sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter pemerintah; i. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dalam 1 (satu) tahun terakhir; j. Telah menyerahkan bukti laporan SPT Tahunan tahun 2014;
3. Surat lamaran ditulis tangan sendiri bermaterai Rp. 6.000,00, dilengkapi dan disusun dengan urutan sebagai berikut : a. Daftar riwayat hidup sesuai format terlampir; b. Foto copy ijazah Sarjana (S1) atau Diploma 4 (D4) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; c. Foto copy Surat Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; d. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e. Foto copy penilaian pretasi kerja/dp3 2 (dua) tahun terakhir (DP3 2013 dan SKP 2014); f. Surat keterangan kesehatan dari dokter pemerintah; g. Surat persetujuan dari atasan langsung sesuai format terlampir; h. Surat Keterangan Atasan Langsung yang menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dalam 1 (satu) tahun terakhir yang dibubuhi Materai Rp. 6.000; i. Foto copy bukti laporan SPT Tahunan tahun 2014; B. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Informasi lengkap mengenai persyaratan dan kelengkapan berkas administrasi pendaftaran dapat dilihat dan diunduh di website www.karanganyarkab.go.id. 2. Pendaftaran seleksi terbuka dilaksanakan mulai tanggal 2 November 2015 dan diterima selambat-lambatnya pada tanggal 20 November 2015 pukul 15.00 WIB. Berkas pendaftaran yang diserahkan melewati batas akhir waktu pendaftaran yang telah ditentukan tidak akan diproses; 3. Berkas lamaran dibuat rangkap 2 (dua), ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar dengan alamat : Panitia Seleksi Jabatan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar Cq. Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Karanganyar Jln. Majapahit (Komplek Perkantoran Cangakan) Karanganyar Kode Pos 57712 Telp. 0271 495194/0271 595845 Faks. 0271 495194 4. Berkas lamaran dimasukkan dalam amplop coklat bertali dan pada pojok kanan atas ditulis LAMARAN JPT. 5. Berkas yang telah dikirimkan menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali.
C. JADWAL KEGIATAN NO TAHAPAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN 1. Pengumuman dan pendaftaran surat lamaran 2. Verifikasi hasil administrasi calon pelamar 3. Pengumuman hasil seleksi administrasi pelamar 4. Assesment Test dan Wawancara/Tes Kompetensi Bidang 2 November 2015 s.d. 20 November 2015 23 November 2015 24 November 2015 25 November 2015 s.d 3 Desember 2015 5. Penelusuran Rekam Jejak Calon 4 Desember 2015 6. Tes Kesehatan 8 Desember 2015 7. Penyerahan nama-nama hasil seleksi kepada Bupati Karanganyar 9 Desember 2015 Catatan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut. D. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 2. Dalam pelaksanaan seleksi terbuka tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun; 3. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan yang tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi; 4. Setiap perkembangan tahapan seleksi dan pengumuman akan diberitahukan melalui website Pemerintah Kabupaten Karanganyar www.karanganyarkab.go.id. Ditetapkan di Karanganyar Pada tanggal KETUA PANITIA SELEKSI Drs. SAMSI, M.Si.
I. KETERANGAN PRIBADI 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat/Golongan ruang 4 Tempat lahir/tanggal lahir Lampiran I Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar Nomor DAFTAR RIWAYAT HIDUP 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 Agama 7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat Rumah c. Kecamatan 9 Keterangan Badan d. Kabupaten e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobi) 11 Nomor Telpon/Handphone Pas Foto berwarna Pas Foto berwarna Pas Foto berwarna Pas Foto berwarna 3 x 4 cm 3 x 4 cm 3 x 4 cm 3 x 4 cm
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN STTB / TANDA LULUS / IJAZAH TAHUN TEMPAT KEPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.I 5 D.II 6 D.III / AKADEMI 7 D.IV 8 S.1 9 S.2 10 S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II
NO 2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri LAMANYA / IJAZAH / TGL. / BLN. TANDA / KURSUS / / THN / LULUS / LATIHAN S.D. TGL. / SURAT BLN. / KETERANGAN THN. TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian NO PANGKAT GOL. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7
2. Pengalaman jabatan / pekerjaan JABATAN / MULAI DAN SURAT KEPUTUSAN NO PEKERJAAN SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 6 7 8 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN / BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 2. Anak JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6
3. Bapak dan Ibu Kandung TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 1 2 4. Bapak dan Ibu Mertua TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 1 2 5. Saudara Kandung JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TAHUN TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TAHUN TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TEMPAT ORGANISASI TAHUN PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN KETERANGAN PEJABAT SURAT KETERANGAN NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 1 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU (diisi nomor dan nama pejabat yang memberikan keterangan bebas narkoba) Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Karanganyar, 23 Februari 2015 Yang Membuat, (...)
Lampiran II Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar Nomor (KOP UNIT KERJA) SURAT PERSETUJUAN Yang bertandatangan di bawah ini : : NIP. : PANGKAT/ GOLONGAN RUANG : JABATAN : UNIT KERJA : Selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil : : NIP. : PANGKAT/ GOLONGAN RUANG : JABATAN : UNIT KERJA : Memberikan persetujuan Pegawai Negeri Sipil di atas untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,.. 2015 Yang memberikan persetujuan (...)
Lampiran III Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar Nomor (KOP UNIT KERJA) SURAT KETERANGAN Yang bertandatangan di bawah ini : : NIP. : PANGKAT/ GOLONGAN RUANG : JABATAN : UNIT KERJA : Selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil : : NIP. : PANGKAT/ GOLONGAN RUANG : JABATAN : UNIT KERJA : Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dalam 1 (satu) tahun terakhir berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karanganyar....,.. 2015 Yang memberikan pernyataan Materai Rp. 6.000,00 (...)