SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012

SDKI12-WUS SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012 DAFTAR PERTANYAAN WANITA Rahasia I. PENGENALAN TEMPAT KODE 1. PROVINSI 2. KABUPATEN/KOTA *) 3. KECAMATAN 4. DESA/KELURAHAN *) 5. DAERAH **) PERKOTAAN - 1 PERDESAAN - 2 6. NOMOR BLOK SENSUS B 7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI12 8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL 9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 10. NAMA RESPONDEN 11. NOMOR URUT RESPONDEN II. KUNJUNGAN PETUGAS 1 2 3 KUNJUNGAN AKHIR TANGGAL WAWANCARA NAMA PEWAWANCARA HASIL KUNJUNGAN ***) TANGGAL BULAN TAHUN 2 0 1 PEWA- WANCARA HASIL KUNJUNGAN 2 KUNJ. BERIKUT TGL JAM JUMLAH KUNJUNGAN ***) PILIH SALAH SATU DAN ISIKAN KODE HASIL KUNJUNGAN 1 SELESAI 4 DITOLAK 2 RESP. TIDAK ADA DI RUMAH 5 SELESAI SEBAGIAN 7 3 DITANGGUHKAN 6 RESPONDEN TDK/KURANG MAMPU MENJAWAB NAMA EDITOR LAPANGAN PENGAWAS EDITOR BPS PONSER TANGGAL *) Coret yang tidak sesuai **) Lingkari salah satu W- 1

BAGIAN 1. LATAR BELAKANG RESPONDEN PERNYATAAN PERSETUJUAN Selamat (pagi, siang, sore,...). Nama saya... saya petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei mengenai kesehatan wanita, pria dan anak di seluruh Indonesia. Kami akan sangat menghargai kesertaan Ibu/Saudari dalam survei ini. Saya ingin bertanya mengenai kesehatan Ibu/Saudari dan anak Ibu/Saudari. Keterangan yang kami kumpulkan ini akan membantu pemerintah dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 sampai 40 menit. Keterangan apapun yang Ibu/Saudari berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain. Kesertaan dalam survei ini bersifat sukarela dan Ibu/Saudari dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Namun, kami berharap Ibu/Saudari bersedia untuk diwawancarai karena pandangan dan jawaban Ibu/Saudari dalam survei ini sangat penting. Apakah ada yang ingin Ibu/Saudari tanyakan? Apakah saya boleh mulai mewawancarai Ibu/Saudari sekarang? Tanda Tangan Pewawancara: Tanggal: RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI..... 1 RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI... 2 SELESAI NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 101 CATAT WAKTU JAM.................... MENIT................. 102 Pada bulan apa dan tahun berapa Ibu/Saudari dilahirkan? BULAN.................. TIDAK TAHU BULAN.............. 98 TAHUN......... TIDAK TAHU TAHUN............ 9998 103 Berapa umur Ibu/Saudari pada ulang tahun terakhir? BANDINGKAN DAN PERBAIKI 102 DAN ATAU 103 JIKA TIDAK SESUAI. JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH DARI 49 TAHUN WAWANCARA SELESAI. PERBAIKI DAFTAR SDKI12-RT BLOK III KOLOM (7). UMUR DALAM TAHUN... 104 Apakah Ibu/Saudari pernah/sedang sekolah? 108 105 Apakah jenjang pendidikan tertinggi yang pernah/sedang SD/MI/SEDERAJAT.............. 1 Ibu/Saudari duduki: sekolah dasar, sekolah menengah pertama, SMP/MTs/SEDERAJAT............ 2 sekolah menengah atas, akademi, atau universitas? SMA/SMK/MA/SEDERAJAT...... 3 AKADEMI/DI/DII/DIII.............. 4 DIPLOMA IV/UNIV................ 5 106 Apakah kelas/tingkat tertinggi yang Ibu/Saudari selesaikan pada jenjang tersebut? TAHUN PERTAMA = 0 TAMAT = 7 TIDAK TAHU/TT = 8 KELAS/TINGKAT................ 107 LIHAT 105: KODE '1' KODE '2','3','4', ATAU '5' DILINGKARI DILINGKARI 110 W- 3

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 108 Sekarang saya mohon Ibu/Saudari untuk membacakan kalimat TIDAK DAPAT MEMBACA ini. SAMA SEKALI................ 1 TUNJUKKAN SALAH SATU KARTU. JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBACA KALIMAT SECARA LENGKAP, TANYAKAN: BISA MEMBACA SEBAGIAN KALIMAT...................... 2 BISA MEMBACA SELURUH Dapatkah Ibu/Saudari membaca sebagian kalimat ini? KALIMAT...................... 3 BUTA/GANGGUAN PENGLIHATAN... 4 109 LIHAT 108: KODE '2' ATAU '3' KODE '1' ATAU '4' DILINGKARI DILINGKARI 111 110 Apakah Ibu/Saudari membaca surat kabar atau majalah paling PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1 sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah? JARANG........................ 2 TIDAK PERNAH.................. 3 111 Apakah Ibu/Saudari mendengarkan radio paling sedikit sekali PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1 seminggu, jarang, atau tidak pernah? JARANG........................ 2 TIDAK PERNAH.................. 3 112 Apakah Ibu/Saudari menonton televisi paling sedikit sekali PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1 seminggu, jarang, atau tidak pernah? JARANG........................ 2 TIDAK PERNAH.................. 3 W- 4

BAGIAN 2. RIWAYAT KELAHIRAN Sekarang saya ingin bertanya tentang anak-anak yang dilahirkan oleh semua wanita, termasuk mereka yang belum pernah menikah. Saya mohon maaf jika beberapa pertanyaan bersifat pribadi. NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 201 Sekarang saya ingin bertanya mengenai riwayat kelahiran yang Ibu/Saudari alami. Apakah Ibu/Saudari pernah melahirkan? 206 202 Apakah Ibu/Saudari mempunyai anak laki-laki atau anak perempuan yang Ibu/Saudari lahirkan yang sekarang tinggal bersama Ibu/Saudari? 204 203 Berapa jumlah anak laki-laki yang tinggal bersama Ibu/Saudari? ANAK LAKI-LAKI DI RUMAH.............. Dan berapa jumlah anak perempuan yang tinggal bersama Ibu/Saudari? JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. ANAK PEREMPUAN DI RUMAH.............. 204 Apakah Ibu/Saudari mempunyai anak laki-laki atau perempuan yang Ibu/Saudari lahirkan, yang sekarang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari? 206 205 206 Berapa jumlah anak laki-laki yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari? Dan berapa jumlah anak perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari? JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. Apakah Ibu/Saudari pernah melahirkan anak laki-laki atau perempuan yang lahir hidup tetapi sekarang sudah meninggal? ANAK LAKI-LAKI DI TEMPAT LAIN....... ANAK PEREMPUAN DI TEMPAT LAIN....... JIKA TIDAK PERNAH, TANYAKAN: Apakah ada anak yang lahir dalam keadaan hidup meskipun hanya beberapa saat? 208 207 Berapa jumlah anak laki-laki yang sudah meninggal? ANAK LAKI-LAKI YANG SUDAH MENINGGAL..... Dan berapa jumlah anak perempuan yang sudah meninggal? ANAK PEREMPUAN YANG JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. SUDAH MENINGGAL..... 208 JUMLAHKAN ISIAN DI 203, 205, DAN 207, DAN TULISKAN JUMLAHNYA. JIKA TIDAK ADA, TULISKAN 00'. JUMLAH.................. 209 LIHAT 208: Untuk meyakinkan apakah jawaban yang saya peroleh sudah benar, Ibu/Saudari mempunyai anak yang lahir hidup. Apakah angka ini benar? YA TIDAK JIKA PERLU TANYAKAN LAGI DAN PERBAIKI 201-208 210 LIHAT 208: SATU ATAU LEBIH TIDAK ADA KELAHIRAN HIDUP KELAHIRAN HIDUP 226 W- 5

211 Sekarang saya ingin mendaftar semua anak yang Ibu/Saudari lahirkan hidup, baik masih hidup atau sudah meninggal, mulai dari anak pertama yang Ibu/Saudari lahirkan hidup. TULISKAN NAMA SEMUA ANAK YANG DILAHIRKAN OLEH RESPONDEN PADA PERTANYAAN 212. ANAK KEMBAR DITULIS PADA BARIS TERPISAH. (JIKA LEBIH DARI 12 KELAHIRAN, GUNAKAN KUESIONER TAMBAHAN, DIMULAI DARI BARIS KEDUA). 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA SUDAH MENINGGAL Siapakah nama anak (pertama, kedua, dst)? CATAT NAMA NO. URUT KELAHIRAN Apakah (NAMA) laki-laki atau perempuan? Apakah di antara anak-anak Ibu/Saudari ada yang kembar? Pada bulan apa dan tahun berapa (NAMA) dilahirkan? TANYAKAN: Kapan ulang tahun terakhirnya? Apakah (NAMA) masih hidup? Berapa umur (NAMA) pada ulang tahun terakhir? TULISKAN DALAM TAHUN. Apakah (NAMA) tinggal bersama Ibu/Saudari? CATAT NO. URUT ART ANAK. (TULIS 00' JIKA ANAK TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ART). Berapa umur (NAMA) ketika ia meninggal? JIKA 1 TAHUN TANYAKAN: Berapa bulan umur (NAMA) ketika ia meninggal? CATAT DALAM HARI JIKA KURANG DARI 1 BULAN, CATAT DALAM BULAN JIKA KURANG DARI 2 TAHUN, ATAU DALAM TAHUN JIKA 2 TAHUN LEBIH. JIKA KURANG DARI 1 HARI, TULIS 00' PADA KOTAK HARI. Apakah ada anak lahir hidup lain antara (NAMA ANAK SEBELUM- NYA) dan (NAMA), termasuk anak yang sudah meninggal? 01 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 GAL 1 TAHUN BULAN 2 PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 BAR 2 KE ANAK TAHUN 3 (NAMA) 220 BERIKUTNYA 02 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA..... 1 GAL 1 TAHUN BULAN 2 TAMBAHKAN PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 ANAK BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (NAMA) 220 03 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA..... 1 GAL 1 TAHUN BULAN 2 TAMBAHKAN PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 ANAK BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (NAMA) 220 04 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA..... 1 GAL 1 TAHUN BULAN 2 TAMBAHKAN ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (NAMA) 220 05 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA..... 1 GAL 1 TAHUN BULAN 2 TAMBAHKAN ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (NAMA) 220 06 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA..... 1 GAL 1 TAHUN BULAN 2 TAMBAHKAN PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 ANAK BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (NAMA) 220 (KE 221) (KE 221) (KE 221) (KE 221) (KE 221) KE ANAK BERIKUTNYA KE ANAK BERIKUTNYA KE ANAK BERIKUTNYA KE ANAK BERIKUTNYA KE ANAK BERIKUTNYA W- 6

212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA MASIH HIDUP JIKA SUDAH MENINGGAL Siapakah nama anak (pertama, kedua, dst)? Apakah (NAMA) laki-laki atau perempuan? Apakah di antara anak-anak Ibu/Saudari ada yang kembar? Pada bulan apa dan tahun berapa (NAMA) dilahirkan? TANYAKAN: Kapan ulang tahun terakhirnya? Apakah (NAMA) masih hidup? 07 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA..... 1 TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (KE 221) 220 KE ANAK BERIKUTNYA 08 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA..... 1 TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 (KE 221) TAHUN 3 TIDAK.. 2 220 Berapa umur (NAMA) pada ulang tahun terakhir? TULISKAN DALAM TAHUN. Apakah (NAMA) tinggal bersama Ibu/Saudari? CATAT NO. URUT ART ANAK. (TULIS 00' JIKA ANAK TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ART). Berapa umur (NAMA) ketika ia meninggal? JIKA 1 TAHUN TANYAKAN: Berapa bulan umur (NAMA) ketika ia meninggal? CATAT DALAM HARI JIKA KURANG DARI 1 BULAN, CATAT DALAM BULAN JIKA KURANG DARI 2 TAHUN, ATAU DALAM TAHUN JIKA 2 TAHUN LEBIH. JIKA KURANG DARI 1 HARI, TULIS 00' PADA KOTAK HARI. Apakah ada anak lahir hidup lain antara (NAMA ANAK SEBELUM- NYA) dan (NAMA), termasuk anak yang sudah meninggal? KE ANAK BERIKUTNYA 09 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA..... 1 TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (KE 221) 220 KE ANAK BERIKUTNYA 10 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA..... 1 TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (KE 221) 220 KE ANAK BERIKUTNYA 11 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA..... 1 TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (KE 221) KE ANAK 220 BERIKUTNYA 12 BULAN UMUR NO. ART HARI 1 LK.. 1 TUNG- YA.. 1 DALAM YA.. 1 YA..... 1 TAHUN TAMBAHKAN GAL 1 BULAN 2 ANAK PR.. 2 KEM- TAHUN TIDAK 2 TIDAK 2 (NAMA) BAR 2 TAHUN 3 TIDAK.. 2 (KE 221) KE ANAK 220 BERIKUTNYA 222 Apakah ada kelahiran hidup setelah (NAMA ANAK TERAKHIR)? YA........................ 1 JIKA ADA, CATAT DALAM TABEL. TIDAK........................ 2 W- 7

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 223 BANDINGKAN 208 DENGAN JUMLAH KELAHIRAN DI ATAS DAN BERI TANDA : JUMLAH JUMLAH SAMA TIDAK SAMA (TANYAKAN LAGI DAN SESUAIKAN) 224 LIHAT 215: TULISKAN JUMLAH ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2007. JUMLAH ANAK................ TIDAK ADA.................... 0 226 225 K UNTUK SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007, TULISKAN L DALAM BULAN KELAHIRANNYA DI KOLOM 1 PADA KALENDER. TULISKAN NAMA ANAK DI KIRI KODE L. UNTUK SETIAP KELAHIRAN, TANYAKAN JUMLAH BULAN KEHAMILAN DAN TULISKAN H PADA SETIAP BULAN KEHAMILAN SESUAI DENGAN LAMANYA KEHAMILAN. (CATATAN: JUMLAH HURUF H HARUS SATU LEBIH SEDIKIT DARI JUMLAH BULAN KEHAMILAN). 226 Apakah Ibu/Saudari sekarang sedang hamil? TIDAK TAHU.................... 8 230 227 Sudah berapa bulan Ibu/Saudari hamil? K TULISKAN JUMLAH BULAN KEHAMILAN. TULISKAN H DI KOLOM 1 PADA KALENDER DALAM BULAN WAWANCARA DAN BULAN-BULAN SELAMA KEHAMILAN. BULAN.................. 228 Ketika Ibu/Saudari mulai hamil, apakah menginginkan kehamilan 230 ini waktu itu? 229 Apakah Ibu/Saudari menginginkan bayi ini kemudian, atau tidak KEMUDIAN.................... 1 menginginkan anak lagi? TIDAK INGIN ANAK LAGI......... 2 230 Apakah Ibu/Saudari pernah hamil yang berakhir dengan keguguran, digugurkan, atau lahir mati? 238 231 Pada bulan dan tahun berapa kejadian keguguran/ pengguguran/lahir mati yang terakhir? BULAN.................. TAHUN......... 232 LIHAT 231: KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR BERAKHIR BERAKHIR SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI 2007 236 233 Berapa bulan umur kehamilan tersebut? K CATAT JUMLAH BULAN KEHAMILAN. TULISKAN K" DI KOLOM 1 PADA KALENDER BULAN TERAKHIR UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, "A" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN DIGUGURKAN, ATAU "S" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN LAHIR MATI DAN H PADA SETIAP BULAN SELAMA KEHAMILAN. BULAN.................. 234 Sejak Januari 2007, apakah Ibu/Saudari pernah hamil yang berakhir dengan keguguran, digugurkan, atau lahir mati, selain yang sudah disebutkan tadi? 236 W- 8

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 235 TANYAKAN KAPAN DAN BERAPA UMUR SEMUA KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, DIGUGURKAN, DAN LAHIR MATI SEJAK JANUARI 2007. K TULISKAN "K" DI KOLOM 1 PADA KALENDER BULAN TERAKHIR UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, "A" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN DIGUGURKAN, ATAU "S" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN LAHIR MATI DAN "H" PADA SETIAP BULAN KEHAMILAN. 236 LIHAT 231: KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR BERAKHIR BERAKHIR SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI 2007 Sebelum Januari 2007 apakah Ibu/Saudari pernah Apakah kejadian berakhirnya kehamilan hamil yang berakhir dengan: tersebut adalah: YA TIDAK a. Keguguran? a. Keguguran? KEGUGURAN....... 1 2 b. Digugurkan? b. Digugurkan? DIGUGURKAN....... 1 2 c. Lahir mati? c. Lahir mati? LAHIR MATI....... 1 2 236A LIHAT 236: KODE '1' PADA KODE '2' PADA KEGUGURAN DILINGKARI KEGUGURAN DILINGKARI 236C 236B Berapa kali Ibu/Saudari mengalami keguguran sebelum Januari 2007? JUMLAH.................. 236C LIHAT 236: KODE '1' PADA KODE '2' PADA DIGUGURKAN DILINGKARI DIGUGURKAN DILINGKARI 236E 236D Berapa kali Ibu/Saudari melakukan pengguguran (aborsi) sebelum Januari 2007? JUMLAH.................. 236E LIHAT 236: KODE '1' PADA KODE '2' PADA LAHIR MATI DILINGKARI ` LAHIR MATI DILINGKARI 236G 236F Berapa kali Ibu/Saudari mengalami kehamilan yang berakhir dengan lahir mati sebelum Januari 2007? JUMLAH.................. 236G LIHAT 231: KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR BERAKHIR BERAKHIR SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI 2007 238 236H LIHAT 236: ADA KODE '1' TIDAK ADA KODE '1' YANG DILINGKARI YANG DILINGKARI 238 237 Pada bulan dan tahun berapa kehamilan terakhir sebelum Januari 2007 itu berakhir? BULAN.................. TAHUN......... W- 9

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 238 Kapan Ibu/Saudari mulai haid terakhir? HARI YANG LALU..... 1 MINGGU YANG LALU... 2 BULAN YANG LALU... 3 (TANGGAL, JIKA ADA) TAHUN YANG LALU... 4 MENOPAUSE/ HISTEREKTOMI.............. 994 SEBELUM KELAHIRAN/ KELAHIRAN/KEGUGURAN TERAKHIR.................. 995 TIDAK/BELUM PERNAH HAID... 996 239 Antara hari pertama haid dengan hari pertama haid berikutnya, apakah ada hari-hari tertentu bagi seorang wanita menjadi lebih besar kemungkinan untuk hamil apabila dia berhubungan seks? TIDAK TAHU.................... 8 301 240 Apakah hari-hari tersebut menjelang haid, selama haid, segera MENJELANG HAID.............. 1 setelah haid berakhir, atau di tengah antara dua haid? SELAMA HAID.................. 2 SEGERA SETELAH HAID BERAKHIR.............. 3 DI TENGAH ANTARA DUA HAID... 4 6 TIDAK TAHU.................... 8 W- 10

BAGIAN 3. KONTRASEPSI 301 Sekarang saya ingin menanyakan tentang keluarga berencana. Ada berbagai macam alat atau cara yang dapat digunakan pasangan untuk menunda atau mencegah kehamilan. Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar (alat/cara)? 01 Sterilisasi Wanita/Tubektomi/MOW Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. TIDAK........................ 2 02 Sterilisasi Pria/Vasektomi/MOP Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. TIDAK........................ 2 03 IUD/AKDR/Spiral Wanita bisa dipasangi spiral dalam rahimnya oleh dokter atau bidan. TIDAK........................ 2 04 Suntikan/Injeksi Wanita bisa disuntik oleh dokter atau bidan untuk mencegah kehamilan selama satu bulan atau lebih. 05 Susuk KB/Implan Wanita dapat diberi dua batang susuk di bawah kulit lengan atas untuk mencegah terjadinya kehamilan selama satu tahun atau lebih. TIDAK........................ 2 TIDAK........................ 2 06 Pil Wanita dapat minum pil setiap hari untuk mencegah kehamilan. TIDAK........................ 2 07 Kondom/Karet KB Pria dapat memakai sarung dari karet pada alat kelaminnya selama TIDAK........................ 2 berhubungan seksual. 08 Intravag/Diafragma Wanita bisa meletakkan tisu atau diafragma dalam vagina sebelum TIDAK........................ 2 berhubungan seksual. 09 Metode Amenorrhea Laktasi (MAL) Wanita menyusui bayi dengan kondisi : umur bayi kurang dari 6 bulan, TIDAK........................ 2 bayi hanya diberi ASI saja, dan ibu belum haid kembali. 10 Pantang Berkala/Kalender Pasangan sengaja tidak berhubungan seksual pada hari-hari tertentu pada TIDAK........................ 2 waktu wanita berkemungkinan besar untuk menjadi hamil. 11 Sanggama Terputus Pria mengeluarkan air maninya di luar vagina ketika berhubungan seksual. TIDAK........................ 2 12 Kontrasepsi Darurat/Emergency Wanita dapat mencegah kehamilan dengan minum pil khusus dalam tiga hari setelah berhubungan seks. Biasanya cara ini dipakai hanya dalam situasi terpaksa (darurat). TIDAK........................ 2 13 Cara-cara Lain Apakah Ibu pernah mendengar cara atau alat lain yang dapat dipakai oleh wanita atau pria untuk mencegah kehamilan atau kelahiran? TIDAK........................ 2 302 LIHAT 226: KODE '2' ATAU '8' DILINGKARI KODE '1' DILINGKARI 311 303 Apakah Ibu/Saudari sekarang memakai suatu alat/cara KB untuk menunda/mencegah kehamilan? 311 W- 11

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 304 Alat/cara KB apa yang Ibu/Saudari gunakan? STERILISASI WANITA............. A STERILISASI PRIA............... B 307 JIKA MENGGUNAKAN LEBIH DARI SATU METODE, UNTUK IUD/AKDR/SPIRAL............... C 308A PERTANYAAN SELANJUTNYA IKUTI PETUNJUK UNTUK KODE SUNTIKAN 1 BULAN............. D TERATAS. SUNTIKAN 3 BULAN............. E 306 SUSUK KB..................... F 306D JIKA SUNTIKAN, TANYAKAN JENISNYA. PIL............................ G KONDOM..................... H INTRAVAG/DIAFRAGMA........... I 308A MAL............................ J PANTANG BERKALA/KALENDER... K SANGGAMA TERPUTUS........... L 311 METODE MODERN....... X METODE TRADISIONAL... Y 305 Apakah Ibu/Saudari mempunyai kemasan pil KB di rumah? 305B 305A Tolong perlihatkan kemasan pil yang Ibu/Saudari minum. PERIKSA KEMASAN PIL, CARI MEREK PIL DARI DAFTAR DI BAWAH INI DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. KOMBINASI: TUNGGAL: - ANDALAN - EXCLUTON - DIANE - PILKAB DAPAT MENUNJUKKAN - KOMBINASI - LYNDIOL KOMBINASI................... 1 - LEVODIOL - MICRODYOL TUNGGAL................... 2 - MICROGYNON - MICROLUT..................... 6 - PLANAK - TRINORDIOL TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN..... 8 - YASMIN 305C 305B 305C Mengapa Ibu/Saudari tidak mempunyai (tidak dapat menunjukkan) kemasan pil KB? PERIKSA KEADAAN KEMASAN PIL YANG DIMINUM DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. PIL HABIS..................... 1 BIAYA MAHAL................... 2 SUAMI PERGI................. 3 305E SEDANG HAID................. 4....................... 6 LUBANG BERURUTAN........... 1 305E LUBANG TIDAK BERURUTAN....... 2 PIL LENGKAP................... 3 305D Mengapa Ibu/Saudari tidak minum pil (secara berurutan)? TIDAK TAHU CARA............... 1 ALASAN KESEHATAN........... 2 DISURUH PETUGAS KB........... 3 KEMASAN BARU............... 4 SEDANG HAID................. 5....................... 6 305E Kapan Ibu/Saudari terakhir kali minum pil? HARI YANG LALU......... JIKA HARI INI MINUM, ISI '00' LEBIH DARI SEBULAN YANG LALU.. 97 305F LIHAT 305E: LEBIH DARI DUA DUA HARI HARI YANG LALU ATAU KURANG 308A W- 12

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 305G Mengapa Ibu/Saudari tidak minum pil KB selama ini? SUAMI/PASANGAN PERGI......... 01 LUPA.......................... 02 ALASAN KESEHATAN........... 03 BIAYA MAHAL................. 04 TIDAK PERLU SETIAP HARI....... 05 HABIS.......................... 06 SEDANG HAID................. 07....................... 96 308A 306 Berapa minggu yang lalu Ibu/Saudari terakhir disuntik KB? MINGGU YANG LALU....... 306A LIHAT 304: KODE 'D' DILINGKARI KODE 'E' DILINGKARI 306B LIHAT 306: LEBIH DARI 4 MINGGU LEBIH DARI 13 MINGGU 4 MINGGU ATAU 308A 13 MINGGU ATAU KURANG KURANG 308A 306C Mengapa Ibu/Saudari tidak disuntik lagi? SUAMI/PASANGAN PERGI......... 1 LUPA.......................... 2 ALASAN KESEHATAN........... 3 308A BIAYA MAHAL................... 4....................... 6 306D Kapan Ibu/Saudari mulai memakai susuk KB? BULAN.................. TAHUN......... 306E 306F LIHAT 306D: HITUNG LAMANYA MEMAKAI SUSUK KB. LIHAT 306E: LAMANYA DALAM BULAN LEBIH DARI 36 BULAN 36 BULAN ATAU KURANG 308A 306G Mengapa susuk KB belum dicabut? SUAMI/PASANGAN PERGI......... 1 LUPA.......................... 2 ALASAN KESEHATAN........... 3 308A BIAYA MAHAL................... 4....................... 6 W- 13

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 307 Di mana operasi sterilisasi tersebut dilaksanakan? PEMERINTAH RUMAH SAKIT................. 11 TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. PUSKESMAS................. 12 JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) KLINIK....................... 13 MOBIL KLINIK................. 14 16 SWASTA RUMAH SAKIT................. 21 RUMAH SAKIT BERSALIN....... 22 RUMAH BERSALIN............. 23 KLINIK....................... 24 DOKTER UMUM PRAKTEK....... 25 DOKTER KANDUNGAN......... 26 MOBIL KLINIK................. 27 28 96 TIDAK TAHU................. 98 308 308A 309 Pada bulan apa dan tahun berapa Ibu/Saudari (atau suami/pasangan Ibu) menjalani operasi sterilisasi? Sudah berapa lama Ibu/Saudari menggunakan (ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEKARANG) secara terus menerus? TANYAKAN: Kapan Ibu/Saudari (atau suami/pasangan Ibu/Saudari) mulai menggunakan (ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEKARANG) secara terus menerus? Berapa biaya yang dikeluarkan untuk memperoleh alat kontrasepsi/operasi sterilisasi tersebut, termasuk biaya konsultasi dan registrasi/karcis? BULAN.................. TAHUN......... Rp 309A LIHAT 304: KODE 'A' ATAU 'B' DILINGKARI KODE 'A' ATAU 'B' TIDAK DILINGKARI 310 309B LIHAT 304: KODE 'A' DILINGKARI Sebelum operasi sterilisasi, apakah Ibu/Saudari diberitahu bahwa Ibu/Saudari tidak akan dapat memiliki anak (lagi) karena operasi? HANYA KODE 'B' DILINGKARI Sebelum operasi sterilisasi, apakah suami/pasangan Ibu/Saudari diberitahu bahwa Ibu/Saudari tidak akan dapat memiliki anak (lagi) karena operasi? TIDAK TAHU................... 8 309C 309D Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar tentang rekanalisasi yaitu penyambungan kembali saluran sel telur/sperma yang diputus/diikat setelah operasi sterilisasi? Apakah Ibu/Saudari tahu tempat mendapatkan pelayanan rekanalisasi? 310 310 LIHAT 308/308A: TAHUN 2007 TAHUN 2006 ATAU SESUDAHNYA ATAU SEBELUMNYA K ISIKAN KODE ALAT/CARA YANG DIGUNAKAN DI KOLOM 1 PADA KALENDER SEJAK BULAN MULAI MEMAKAI SAMPAI BULAN WAWANCARA. K ISIKAN KODE ALAT/CARA YANG DIGUNA- KAN DI KOLOM 1 PADA KALENDER SEJAK BULAN JANUARI 2007 SAMPAI BULAN WAWANCARA. KEMUDIAN TERUSKAN KE 311 KEMUDIAN TERUSKAN KE 322 W- 14

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 311 Saya akan mengajukan beberapa pertanyaan mengenai semua alat/cara KB yang Ibu/Saudari/suami/pasangan Ibu gunakan selama beberapa tahun terakhir untuk mencegah kehamilan. GUNAKAN KALENDER UNTUK MEMPERKIRAKAN WAKTU PERTAMA KALI MENGGUNAKAN DAN BERHENTI MENGGUNAKAN ALAT/CARA KB MULAI JANUARI 2007 SAMPAI SEKARANG. GUNAKAN NAMA ANAK, TANGGAL LAHIR, DAN MASA KEHAMILAN SEBAGAI PEDOMAN. K PADA KOLOM 1: CATAT KODE ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN ATAU 0' JIKA TIDAK MENGGUNAKAN. CONTOH CARA BERTANYA: Kapan Ibu/Saudari terakhir kali memakai alat/cara KB tersebut? Alat/cara KB apakah yang Ibu/Saudari pakai? Kapan Ibu/Saudari mulai memakai alat/cara KB tersebut? Berapa lama setelah kelahiran (NAMA)? Berapa lama Ibu/Saudari memakai alat/cara KB tersebut (waktu itu)? PADA KOLOM 2: CATAT KODE SUMBER PELAYANAN ALAT/CARA KB DI BULAN MULAI MEMAKAI ALAT/CARA KB. CONTOH CARA BERTANYA: Di mana Ibu/Saudari memperoleh alat/cara KB ketika mulai memakai alat/cara KB tersebut? [untuk metode amenorrhea laktasi (MAL) atau pantang berkala]. Dari siapa Ibu/Saudari mendapatkan saran tentang bagaimana menggunakan cara KB tersebut? PADA KOLOM 3: CATAT KODE ALASAN BERHENTI MEMAKAI PADA BULAN TERAKHIR MEMAKAI ALAT/CARA KB. BANYAKNYA KODE DI KOLOM 3 HARUS SAMA DENGAN JUMLAH TERHENTINYA PEMAKAIAN ALAT/CARA KB DI KOLOM 1. TANYAKAN MENGAPA BERHENTI MEMAKAI ALAT/CARA KB TERSEBUT. JIKA DIIKUTI DENGAN KEHAMILAN, TANYAKAN APAKAH HAMIL TANPA DISENGAJA SELAMA MEMAKAI ALAT/CARA KB TERSEBUT ATAU SENGAJA TIDAK MEMAKAI ALAT/CARA KB SUPAYA BISA HAMIL. CONTOH CARA BERTANYA: Mengapa Ibu/Saudari berhenti memakai alat/cara KB tersebut? Apakah Ibu/Saudari menjadi hamil ketika memakai alat/cara KB tersebut, atau Ibu/Saudari berhenti memakai alat/cara KB tersebut supaya hamil, atau Ibu/Saudari berhenti memakai karena alasan lain? JIKA BERHENTI MEMAKAI DENGAN SENGAJA SUPAYA HAMIL, TANYAKAN: Berapa bulan setelah berhenti memakai alat/cara KB tersebut Ibu/Saudari mulai hamil? ISIKAN 0' PADA SETIAP BULAN DI KOLOM 1. 312 PERIKSA KALENDER UNTUK PENGGUNAAN SEMUA ALAT/CARA KB PADA SETIAP BULAN TIDAK ADA METODE ADA METODE YANG DIGUNAKAN YANG DIGUNAKAN 314 313 Apakah Ibu/Saudari pernah menggunakan alat/cara untuk menunda atau mencegah kehamilan? 324 313A Sekarang saya ingin bertanya mengenai waktu ketika Ibu/Saudari pertama kali menggunakan alat/cara KB untuk mencegah kehamilan. Berapa jumlah anak yang masih hidup waktu itu? JUMLAH ANAK............ 324 JIKA TIDAK ADA TULIS '00' 314 LIHAT 304: TIDAK ADA YANG DILINGKARI..... 00 324 STERILISASI WANITA............. 01 317A LINGKARI KODE ALAT/CARA KB: STERILISASI PRIA............... 02 326 IUD/AKDR/SPIRAL............... 03 JIKA LEBIH DARI SATU ALAT/CARA KB YANG DILINGKARI DI 304, LINGKARI KODE TERKECIL. SUNTIKAN 1 BULAN............. 04 SUNTIKAN 3 BULAN............. 05 SUSUK KB..................... 06 PIL............................ 07 KONDOM..................... 08 INTRAVAG/DIAFRAGMA........... 09 MAL............................ 10 PANTANG BERKALA/KALENDER... 11 315A SANGGAMA TERPUTUS........... 12 METODE MODERN....... 95 326 METODE TRADISIONAL... 96 W- 15

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 315 Ibu/Saudari menggunakan (ALAT/CARA KB DARI 304) sejak PEMERINTAH (308/308A). Dari mana (ALAT/CARA KB DARI 304) itu diperoleh? 315A Di mana Ibu/Saudari mempelajari penggunaan metode amenorhea laktasi/pantang berkala? PROBING UNTUK MENGIDENTIFIKASI TIPE FASILITAS KESEHATAN. JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. RUMAH SAKIT................. 11 PUSKESMAS/PUSTU........... 12 KLINIK....................... 13 PLKB....................... 14 TKBK/TMK/MUYAN............. 15 POSKESDES................. 16 POLINDES................... 17 POSYANDU................... 18 POS KB/PPKBD............... 19 20 SWASTA RUMAH SAKIT................. 31 RUMAH SAKIT BERSALIN....... 32 RUMAH BERSALIN............. 33 KLINIK....................... 34 DOKTER UMUM PRAKTEK....... 35 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK.. 36 BIDAN PRAKTEK............... 37 PERAWAT PRAKTEK........... 38 BIDAN DI DESA............... 39 APOTEK/TOKO OBAT........... 40 41 TEMAN/KELUARGA............. 51 TOKO/WARUNG............... 52 (NAMA TEMPAT) 56 316 LIHAT 304: IUD/AKDR/SPIRAL............... 03 SUNTIKAN 1 BULAN............. 04 SUNTIKAN 3 BULAN............. 05 LINGKARI KODE METODE: SUSUK KB..................... 06 JIKA ADA LEBIH DARI SATU KODE METODE YANG DILINGKARI PIL............................ 07 PADA 304, MAKA LINGKARI KODE TERKECIL. KONDOM..................... 08 323 INTRAVAG/DIAFRAGMA........... 09 320 MAL............................ 10 PANTANG BERKALA/KALENDER... 11 326 317 317A Pada saat itu, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang efek samping atau masalah yang mungkin timbul jika Ibu/Saudari menggunakan metode tersebut? Ketika Ibu/Saudari disterilisasi, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang efek samping atau masalah yang mungkin timbul jika Ibu/Saudari menggunakan metode tersebut? 319 318 Apakah Ibu/Saudari pernah diberitahu oleh petugas (KB/Kesehatan) tentang masalah yang mungkin timbul dengan memakai alat/cara KB yang Ibu/Saudari pakai? 320 W- 16

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 319 Apakah Ibu/Saudari diberitahu apa yang harus dilakukan jika Ibu/Saudari mengalami efek samping atau masalah dari alat/cara KB yang Ibu/Saudari gunakan? 319A Apakah Ibu/Saudari mempunyai masalah kesehatan selama menggunakan (ALAT/CARA KB PADA 314)? 320 319B Apakah masalah kesehatan utama yang Ibu/Saudari rasakan? BERAT BADAN NAIK............. 01 BERAT BADAN TURUN........... 02 PERDARAHAN................. 03 DARAH TINGGI................. 04 SAKIT KEPALA................. 05 MUAL.......................... 06 TIDAK HAID..................... 07 LELAH/LEMAH................. 08....................... 96 TIDAK TAHU................... 98 320 LIHAT 317: KODE '1' DILINGKARI KODE '2' DILINGKARI Pada waktu itu, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang alat/cara KB lain yang bisa Ibu/Saudari gunakan? Ketika Ibu/Saudari memperoleh (ALAT/CARA KB DARI 314) ini dari (SUMBER PELAYANAN DARI 307 ATAU 315), apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang alat/cara KB lain yang bisa Ibu/Saudari gunakan? 322 321 Apakah Ibu/Saudari pernah diberitahu oleh petugas kesehatan/kb tentang alat/cara KB lain yang dapat Ibu/Saudari gunakan? 322 LIHAT 304: STERILISASI WANITA............. 01 STERILISASI PRIA............... 02 LINGKARI ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN. IUD/AKDR/SPIRAL............... 03 JIKA LEBIH DARI SATU ALAT/CARA KB YANG DILINGKARI DI 304, LINGKARI KODE TERKECIL. SUNTIKAN 1 BULAN............. 04 SUNTIKAN 3 BULAN............. 05 SUSUK KB..................... 06 PIL.......................... 07 KONDOM..................... 08 INTRAVAG/DIAFRAGMA......... 09 MAL............................ 10 PANTANG BERKALA/KALENDER... 11 SANGGAMA TERPUTUS........... 12 METODE MODERN....... 95 METODE TRADISIONAL... 96 326 326 W- 17

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 323 Di mana Ibu/Saudari memperoleh (ALAT/CARA KB) terakhir kali? PEMERINTAH RUMAH SAKIT................. 11 TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. PUSKESMAS/PUSTU........... 12 JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) KLINIK....................... 13 PLKB....................... 14 TKBK/TMK/MUYAN............. 15 POSKESDES................. 16 POLINDES................... 17 POSYANDU................... 18 POS KB/PPKBD............... 19 20 SWASTA RUMAH SAKIT................. 31 RUMAH SAKIT BERSALIN....... 32 RUMAH BERSALIN............. 33 KLINIK....................... 34 DOKTER UMUM PRAKTEK....... 35 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK.. 36 BIDAN PRAKTEK............... 37 PERAWAT PRAKTEK........... 38 BIDAN DI DESA............... 39 APOTEK/TOKO OBAT......... 40 41 TEMAN/KELUARGA........... 51 TOKO/WARUNG............. 52 56 326 324 Apakah Ibu/Saudari tahu tempat untuk mendapatkan alat/cara KB? 326 325 Dimanakah itu? PEMERINTAH RUMAH SAKIT................. A Adakah tempat lain? PUSKESMAS/PUSTU........... B KLINIK....................... C TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. PLKB....................... D TKBK/TMK/MUYAN............. E POSKESDES................. F POLINDES................... G POSYANDU................... H POS KB/PPKBD............... I JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT J ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. SWASTA RUMAH SAKIT................. K RUMAH SAKIT BERSALIN....... L RUMAH BERSALIN............. M KLINIK....................... N (NAMA TEMPAT) DOKTER UMUM PRAKTEK....... O DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK.. P BIDAN PRAKTEK............... Q PERAWAT PRAKTEK........... R BIDAN DI DESA............... S APOTEK/TOKO OBAT......... T U TEMAN/KELUARGA............. V TOKO/WARUNG............. W X W- 18

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 326 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari dikunjungi oleh petugas lapangan yang menerangkan tentang KB? 327 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari mengunjungi fasilitas kesehatan untuk memeriksa kesehatan Ibu/Saudari atau anak Ibu/Saudari? 401 328 Apakah ada petugas kesehatan yang berbicara kepada Ibu/Saudari tentang alat/cara KB? W- 19

BAGIAN 4. KEHAMILAN DAN PEMERIKSAAN SESUDAH MELAHIRKAN 401 LIHAT 224: MEMPUNYAI SATU TIDAK MEMPUNYAI ATAU LEBIH ANAK ANAK LAHIR HIDUP LAHIR HIDUP SEJAK SEJAK JANUARI 2007 JANUARI 2007 556 402 LIHAT 212: TULISKAN PADA TABEL NOMOR URUT KELAHIRAN, NAMA, DAN STATUS KELANGSUNGAN HIDUP SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007. AJUKAN PERTANYAAN MENGENAI SEMUA ANAK LAHIR HIDUP, MULAI DENGAN ANAK TERAKHIR. (JIKA LEBIH DARI 2 ANAK LAHIR HIDUP, GUNAKAN KOLOM KEDUA PADA KUESIONER TAMBAHAN). Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai kesehatan anak Ibu/Saudari yang lahir dalam lima tahun terakhir. (Kita akan membicarakan seorang demi seorang). 403 NOMOR URUT KELAHIRAN DARI RIWAYAT KELAHIRAN 212 ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. URUT KELAHIRAN... NO. URUT KELAHIRAN... 404 DARI 212 DAN 216 NAMA NAMA HIDUP MENINGGAL HIDUP MENINGGAL 405 Pada saat Ibu/Saudari mengandung YA.......................... 1 YA.......................... 1 (NAMA), apakah Ibu/Saudari memang ingin (TERUS KE 407A) (TERUS KE 407A) hamil waktu itu? TIDAK........................ 2 TIDAK........................ 2 406 Apakah Ibu/Saudari ingin hamil di kemudian KEMUDIAN.................... 1 KEMUDIAN.................... 1 hari atau sama sekali tidak menginginkan TIDAK INGIN ANAK LAGI....... 2 TIDAK INGIN ANAK LAGI....... 2 anak (lagi)? (TERUS KE 407A) (TERUS KE 407A) 407 Berapa lama Ibu/Saudari ingin menunggu? BULAN............ 1 BULAN............ 1 TAHUN............ 2 TAHUN............ 2 407A Apakah (NAMA) mempunyai surat yang menerangkan tentang kelahirannya? TIDAK TAHU................ 998 TIDAK TAHU................ 998 YA.......................... 1 YA.......................... 1 TIDAK........................ 2 TIDAK........................ 2 (TERUS KE 407D) (TERUS KE 407D) TIDAK TAHU.................. 8 TIDAK TAHU.................. 8 407B Dapatkah Ibu/Saudari tunjukkan suratnya? TIDAK........................ 1 TIDAK........................ 1 SURAT KETERANGAN LAHIR..... 2 SURAT KETERANGAN LAHIR..... 2 LIHAT SURAT APA SAJA YANG ADA. SURAT LAPORAN KELAHIRAN... 3 SURAT LAPORAN KELAHIRAN... 3 JAWABAN HANYA SATU, JIKA SURAT LEBIH DARI SATU LINGKARI KODE TERBESAR SURAT KENAL LAHIR............ 4 SURAT KENAL LAHIR............ 4 (TERUS KE 408) (TERUS KE 430) AKTA KELAHIRAN.............. 5 AKTA KELAHIRAN.............. 5 407C Berapa umur (NAMA) ketika memperoleh akta kelahiran? HARI.............. 1 HARI.............. 1 MINGGU............ 2 MINGGU............ 2 BULAN............ 3 BULAN.............. 3 TAHUN............ 4 TAHUN............ 4 407D Mengapa (NAMA) tidak mempunyai surat yang menerangkan tentang kelahirannya? TIDAK TAHU................ 998 TIDAK TAHU................ 998 (TERUS KE 408) (TERUS KE 430) BIAYANYA MAHAL............ 1 BIAYANYA MAHAL............ 1 TEMPATNYA JAUH.............. 2 TEMPATNYA JAUH.............. 2 TIDAK TAHU HARUS DIDAFTAR... 3 TIDAK TAHU HARUS DIDAFTAR... 3 TERLAMBAT, TIDAK MAU DIDENDA 4 TERLAMBAT, TIDAK MAU DIDENDA 4 TIDAK TAHU KE MANA MENDAFTAR 5 TIDAK TAHU KE MANA MENDAFTAR 5...................... 6...................... 6 W- 20

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 408 Pada saat Ibu/Saudari mengandung (NAMA) YA.................... 1 apakah Ibu/Saudari memeriksakan TIDAK....... 2 kehamilan? (TERUS KE 414B) 409 Siapa yang memeriksa kandungan Ibu/Saudari? PETUGAS KESEHATAN DOKTER UMUM.............. A DOKTER KANDUNGAN....... B Ada lagi? PERAWAT.................. C BIDAN...................... D TANYAKAN SIAPA SAJA YANG BIDAN DI DESA.............. E MEMERIKSA KEHAMILAN. JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI......... TULISKAN F X 409A LIHAT 409: KODE A, B, C,'D', KODE 'F' ATAU 'X' ATAU E DILINGKARI DILINGKARI (TERUS KE 410) 409B Apakah Ibu/Saudari diberi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)? JIKA YA: Dapatkah Ibu/Saudari memperlihatkan buku itu? YA, DIPERLIHATKAN............ 1 YA, TIDAK DIPERLIHATKAN..... 2 TIDAK........................ 3 TIDAK TAHU.................. 8 410 Di mana Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan RUMAH tersebut? RUMAH RESPONDEN....... A RUMAH ORANG LAIN......... B JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) PEMERINTAH RUMAH SAKIT................ C PUSKESMAS/PUSTU......... D POSKESDES................ E POLINDES.................. F POSYANDU.................. G H SWASTA RUMAH SAKIT................ I RUMAH SAKIT BERSALIN..... J RUMAH BERSALIN............ K KLINIK...................... L DOKTER UMUM PRAKTEK... M DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK N BIDAN PRAKTEK............ O PERAWAT PRAKTEK....... P BIDAN DI DESA.............. Q X 410A 411 Apakah Ibu pernah ditemani suami/pasangan ketika memeriksakan kehamilan (NAMA)? Berapa bulan umur kandungan (NAMA) ketika Ibu/Saudari pertama kali memeriksakan kehamilan? YA.......................... 1 TIDAK........................ 2 BULAN................ TIDAK TAHU.................. 98 412 Selama Ibu/Saudari mengandung (NAMA), JUMLAH PEMERIKSAAN... berapa kali Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan? TIDAK TAHU.................. 98 (TERUS KE 413) W- 21

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 412A LIHAT 412: LEBIH DARI SATU KALI SATU KALI JUMLAH PEMERIKSAAN KEHAMILAN: (TERUS KE 413) 412B Ibu/Saudari mengatakan memeriksakan kehamilan (NAMA) kali. Berapa kali Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan: JUMLAH PEMERIKSAAN KEHAMILAN a. Dalam 3 bulan pertama? 3 BULAN PERTAMA..... b. Antara 4-6 bulan? ANTARA 4-6 BULAN... c. Antara 7 bulan sampai melahirkan? ANTARA 7 BULAN SAMPAI MELAHIRKAN.. JUMLAH DI a, b, DAN c HARUS SAMA DENGAN JAWABAN DI 412. 412C Berapa bulan umur kandungan ketika Ibu/Saudari terakhir kali memeriksakan kehamilan (NAMA)? BULAN................ TIDAK TAHU.................. 98 413 Pada saat pemeriksaan kehamilan (NAMA) apakah Ibu/Saudari: - Ditimbang berat badannya? BERAT BADAN....... 1 2 - Diukur tinggi badannya? TINGGI BADAN....... 1 2 - Diukur tekanan darahnya? TEKANAN DARAH..... 1 2 - Diperiksa air seninya? AIR SENI.............. 1 2 - Diperiksa darahnya? DARAH.............. 1 2 - Diperiksa (diraba) perutnya? PERUT.............. 1 2 - Konsultasi? KONSULTASI......... 1 2 YA TIDAK 414 Selama Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan, YA.......................... 1 apakah Ibu/Saudari diberitahu tanda-tanda TIDAK........................ 2 bahaya (komplikasi) dalam kehamilan? (TERUS KE 414B) TIDAK TAHU.................. 8 414A Apakah Ibu/Saudari diberitahu ke mana harus pergi untuk mendapat pertolongan jika mengalami bahaya (komplikasi) kehamilan? YA.......................... 1 TIDAK........................ 2 TIDAK TAHU.................. 8 414B Selama kehamilan (NAMA), apakah Ibu/Saudari membicarakan dengan seseorang mengenai: - Di mana Ibu/Saudari akan melahirkan/bersalin? TEMPAT MELAHIRKAN.. 1 2 - Angkutan/transportasi ke tempat bersalin? TRANSPORTASI....... 1 2 - Siapa yang akan menolong persalinan? PENOLONG PERSALINAN 1 2 - Biaya persalinan? BIAYA................ 1 2 - Donor darah jika diperlukan? DONOR DARAH....... 1 2 YA TIDAK 414C Apakah Ibu/Saudari mengalami tanda-tanda bahaya (komplikasi) selama kehamilan (NAMA)? YA.......................... 1 TIDAK........................ 2 (TERUS KE 415) 414D Apa sajakah tanda-tanda bahaya (komplikasi) kehamilan tersebut? MULAS SEBELUM 9 BULAN PERDARAHAN..... A................ B Ada lagi? DEMAM YANG TINGGI......... C JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. KEJANG-KEJANG DAN PINGSAN.. D X W- 22

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 414E Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut? TIDAK MELAKUKAN APA-APA... A ISTIRAHAT.................... B MINUM OBAT.................. C Ada lagi? MINUM JAMU.................. D KE DUKUN.................... E JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN KE BIDAN.................... F LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG KE DOKTER.................. G DISEBUT. KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN H...................... X ` TIDAK TAHU.................. Z 415 Selama Ibu/Saudari mengandung (NAMA) YA.......................... 1 apakah Ibu/Saudari pernah mendapat suntikan di lengan atas untuk mencegah bayi dari TIDAK........................ 2 (TERUS KE 418) penyakit tetanus, atau kejang-kejang setelah TIDAK TAHU.................. 8 lahir? 416 Selama mengandung (NAMA) berapa kali Ibu/Saudari mendapat suntikan tersebut? JIKA 5 KALI ATAU LEBIH, TULISKAN '5'. KALI...................... TIDAK TAHU.................. 8 417 LIHAT 416: SATU KALI 2 KALI ATAU ATAU LEBIH TIDAK TAHU (TERUS KE 421) 418 Sebelum mengandung (NAMA), apakah YA.......................... 1 Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus? TIDAK........................ 2 (TERUS KE 421) TIDAK TAHU.................. 8 419 Sebelum mengandung (NAMA), berapa kali Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus? KALI...................... JIKA 5 KALI ATAU LEBIH, TULISKAN '5'. TIDAK TAHU.................. 8 420 Berapa tahun sebelum mengandung (NAMA) Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus yang terakhir? TAHUN YANG LALU..... 421 Selama mengandung (NAMA), apakah YA.......................... 1 Ibu/Saudari mendapat atau membeli pil/sirup zat besi? TIDAK........................ 2 (TERUS KE 430) TUNJUKKAN PIL/SIRUP. TIDAK TAHU.................. 8 422 Selama mengandung (NAMA), berapa hari Ibu/Saudari minum pil/sirup zat besi? JIKA JAWABAN RESPONDEN TIDAK BERUPA ANGKA, TANYAKAN UNTUK MEMPERKIRAKAN JUMLAH HARI. JUMLAH HARI....... TIDAK TAHU.................. 998 430 Ketika (NAMA) dilahirkan, apakah dia SANGAT BESAR................ 1 SANGAT BESAR................ 1 sangat besar, lebih besar dari ratarata, rata-rata, lebih kecil dari rata-rata, LEBIH BESAR DARI RATA-RATA. 2 LEBIH BESAR DARI RATA-RATA. 2 RATA-RATA.................. 3 RATA-RATA.................. 3 atau sangat kecil? LEBIH KECIL DARI RATA-RATA... 4 LEBIH KECIL DARI RATA-RATA... 4 SANGAT KECIL................ 5 SANGAT KECIL................ 5 TIDAK TAHU.................. 8 TIDAK TAHU.................. 8 431 Apakah (NAMA) ditimbang ketika dilahirkan? YA.......................... 1 YA........................... 1 TIDAK........................ 2 TIDAK........................ 2 (TERUS KE 433) (TERUS KE 433) TIDAK TAHU.................. 8 TIDAK TAHU.................. 8 W- 23

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 432 Berapakah berat badan (NAMA) ketika GRAM DARI GRAM DARI dilahirkan? KMS/BUKU KIA.. 1 KMS/BUKU KIA.. 1 CATAT BERAT BADAN DARI KMS/BUKU KIA, JIKA ADA. GRAM BERDASAR- GRAM BERDASAR- KAN INGATAN KAN INGATAN RESPONDEN.. 2 RESPONDEN.. 2 TIDAK TAHU.............. 99998 TIDAK TAHU.............. 99998 432A Pada saat Ibu/Saudari melahirkan (NAMA), apakah Ibu/Saudari mengalami: YA TDK TT YA TDK TT - Mulas yang kuat dan teratur lebih dari sehari semalam? MULAS.......... 1 2 8 MULAS.......... 1 2 8 - Perdarahan lebih banyak dibandingkan dengan biasanya (lebih dari 3 kain)? PERDARAHAN... 1 2 8 PERDARAHAN.... 1 2 8 - Suhu badan tinggi dan atau keluar lendir berbau? SUHU DAN LENDIR.. 1 2 8 SUHU DAN LENDIR.. 1 2 8 - Kejang-kejang dan pingsan? KEJANG & PINGSAN 1 2 8 KEJANG & PINGSAN 1 2 8 - Keluar air ketuban lebih dari 6 jam sebelum anak lahir? KETUBAN PECAH.. 1 2 8 KETUBAN PECAH.. 1 2 8 - Apakah ada kesulitan/komplikasi lain?........ 1 2 8.......... 1 2 8 JIKA ADA, tuliskan. 433 Siapa saja yang menolong Ibu/Saudari ketika PETUGAS KESEHATAN PETUGAS KESEHATAN melahirkan (NAMA)? DOKTER UMUM.............. A DOKTER UMUM.............. A DOKTER KANDUNGAN....... B DOKTER KANDUNGAN....... B Ada yang lain? PERAWAT.................. C PERAWAT.................. C BIDAN...................... D BIDAN...................... D TANYAKAN SIAPA PENOLONG BIDAN DI DESA.............. E BIDAN DI DESA.............. E PERSALINAN DAN CATAT SEMUA YANG MENOLONG PERSALINAN. JIKA RESPONDEN MENGATAKAN TIDAK ADA YANG MENOLONG, TANYAKAN APAKAH ADA ORANG DEWASA YANG MENEMANI PADA SAAT MELAHIRKAN. ORANG LAIN ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI......... F DUKUN BAYI/PARAJI......... F TEMAN/KELUARGA......... G TEMAN/KELUARGA............ G X X TIDAK ADA.................... Y TIDAK ADA.................... Y 434 Di mana Ibu/Saudari melahirkan (NAMA)? RUMAH RUMAH RUMAH RESPONDEN....... 11 RUMAH RESPONDEN....... 11 (TERUS KE 438) (TERUS KE 448) RUMAH ORANG LAIN......... 12 RUMAH ORANG LAIN....... 12 JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) PEMERINTAH PEMERINTAH RUMAH SAKIT/KLINIK....... 21 RUMAH SAKIT/KLINIK....... 21 PUSKESMAS/PUSTU......... 22 PUSKESMAS/PUSTU......... 22 POSKESDES................ 23 POSKESDES................ 23 POLINDES.................. 24 POLINDES................... 24 26 26 SWASTA SWASTA RUMAH SAKIT................ 31 RUMAH SAKIT................ 31 RUMAH SAKIT BERSALIN..... 32 RUMAH SAKIT BERSALIN..... 32 RUMAH BERSALIN............ 33 RUMAH BERSALIN............ 33 KLINIK...................... 34 KLINIK...................... 34 DOKTER UMUM PRAKTEK... 35 DOKTER UMUM PRAKTEK... 35 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 BIDAN PRAKTEK............ 37 BIDAN PRAKTEK............ 37 PERAWAT PRAKTEK......... 38 PERAWAT PRAKTEK......... 38 BIDAN DI DESA.............. 39 BIDAN DI DESA.............. 39 40 40 96 96 (TERUS KE 438) (TERUS KE 438) W- 24

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 434A Berapa lama Ibu/Saudari dirawat setelah melahirkan (NAMA)? JAM............ 1 JIKA KURANG DARI SEHARI, HARI............ 2 CATAT DALAM JAM. MINGGU............ 3 JIKA KURANG DARI SEMINGGU, CATAT DALAM HARI. TIDAK TAHU.............. 998 434B Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari mendampingi ketika persalinan (NAMA)? YA.......................... 1 YA........................... 1 TIDAK........................ 2 TIDAK........................ 2 435 Apakah (NAMA) dilahirkan melalui operasi YA.......................... 1 YA........................... 1 sesar, yaitu perut dibedah untuk mengeluarkan bayi? TIDAK........................ 2 TIDAK........................ 2 436 Saya ingin berbicara dengan Ibu/Saudari mengenai pemeriksaan kesehatan Ibu/Saudari YA.......................... 1 setelah melahirkan. Setelah (NAMA) dilahirkan, apakah ada yang memeriksa (TERUS KE 439) kesehatan Ibu/Saudari saat masih di fasilitas kesehatan? TIDAK........................ 2 437 Apakah ada yang memeriksa kesehatan Ibu/Saudari setelah YA.......................... 1 (TERUS KE 439) meninggalkan fasilitas kesehatan? TIDAK........................ 2 (TERUS KE 442) 438 Saya ingin berbicara dengan Ibu/Saudari YA.......................... 1 mengenai pemeriksaan kesehatan Ibu/Saudari setelah melahirkan. Setelah (NAMA) dilahirkan, apakah ada yang memeriksa TIDAK........................ 2 (TERUS KE 442) kesehatan Ibu/Saudari? 439 Siapa yang memeriksa Ibu/Saudari saat itu? PETUGAS KESEHATAN DOKTER KANDUNGAN....... 11 DOKTER UMUM............ 12 CATAT ORANG DENGAN KUALIFIKASI TERBAIK. PERAWAT.................. 13 BIDAN...................... 14 BIDAN DI DESA.............. 15 ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI....... 21 96 440 Berapa lama setelah melahirkan pemeriksaan pertama dilakukan? JAM............ 1 HARI............ 2 JIKA KURANG DARI SEHARI, CATAT DALAM JAM. MINGGU............ 3 JIKA KURANG DARI SEMINGGU, CATAT DALAM HARI. TIDAK TAHU.............. 998 442 Dalam 2 bulan setelah lahir, apakah ada YA.......................... 1 petugas kesehatan atau dukun yang memeriksa kesehatan (NAMA)? TIDAK........................ 2 (TERUS KE 446) TIDAK TAHU.................. 8 W- 25

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 443 Berapa jam, hari, atau minggu sesudah (NAMA) lahir, pemeriksaan kesehatan (NAMA) dilakukan? SESUDAH DILAHIRKAN JAM........... 1 JIKA KURANG DARI SEHARI, HARI........... 2 CATAT DALAM JAM. JIKA KURANG DARI SEMINGGU, MINGGU......... 3 CATAT DALAM HARI. TIDAK TAHU................ 998 444 Siapa yang memeriksa (NAMA) saat itu? PETUGAS KESEHATAN DOKTER UMUM......... 11 DOKTER KANDUNGAN..... 12 CATAT ORANG DENGAN KUALIFIKASI DOKTER ANAK.............. 13 TERBAIK. PERAWAT.................. 14 BIDAN...................... 15 BIDAN DI DESA.............. 16 ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI....... 21 96 445 Di mana tempat pemeriksaan (NAMA)? RUMAH RUMAH RESPONDEN....... 11 RUMAH ORANG LAIN......... 12 JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) PEMERINTAH RUMAH SAKIT/KLINIK....... 21 PUSKESMAS/PUSTU......... 22 POSKESDES................ 23 POLINDES.................. 24 26 SWASTA RUMAH SAKIT................ 31 RUMAH SAKIT BERSALIN..... 32 RUMAH BERSALIN............ 33 KLINIK...................... 34 DOKTER UMUM PRAKTEK... 35 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 DOKTER ANAK PRAKTEK..... 37 BIDAN PRAKTEK............ 38 PERAWAT PRAKTEK......... 39 BIDAN DI DESA.............. 40 41 446 Dalam waktu dua bulan setelah kelahiran YA.......................... 1 (NAMA), apakah Ibu/Saudari mendapat TIDAK........................ 2 vitamin A seperti ini? TIDAK TAHU.................. 8 TUNJUKKAN KAPSUL WARNA MERAH 447 Apakah Ibu/Saudari sudah mendapatkan haid YA.......................... 1 lagi setelah melahirkan (NAMA)? (TERUS KE 449) TIDAK........................ 2 (TERUS KE 450) 448 Apakah Ibu/Saudari pernah mendapat haid YA........................... 1 antara kelahiran (NAMA) dengan kehamilan berikutnya? TIDAK........................ 2 (TERUS KE 452) W- 26

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 449 Berapa bulan setelah kelahiran (NAMA) Ibu/Saudari tidak mendapat haid? BULAN................ BULAN................ TIDAK TAHU.................. 98 TIDAK TAHU.................. 98 450 LIHAT 226: KODE '2' KODE '1 DI- ATAU '8' APAKAH RESPONDEN HAMIL? LINGKARI DILINGKARI (TERUS KE 452) 451 Apakah Ibu/Saudari sudah berhubungan YA.......................... 1 seksual setelah kelahiran (NAMA)? TIDAK........................ 2 (TERUS KE 453) 452 Berapa bulan setelah kelahiran (NAMA) Ibu/Saudari tidak berhubungan seksual? BULAN................ BULAN................ TIDAK TAHU.................. 98 TIDAK TAHU.................. 98 453 Apakah Ibu/Saudari pernah menyusui YA.......................... 1 YA........................... 1 (NAMA)? (TERUS KE 455) TIDAK........................ 2 TIDAK........................ 2 454 LIHAT 404: HIDUP MENINGGAL APAKAH (NAMA) MASIH HIDUP? (TERUS KE 460) 455 Berapa lama setelah melahirkan, Ibu/Saudari menyusui (NAMA) pertama kali? JIKA KURANG DARI 1 JAM, LINGKARI KODE 000', JIKA KURANG DARI 24 JAM, TULIS DALAM JAM, JIKA 24 JAM ATAU LEBIH TULIS DALAM HARI. (KEMBALI KE 405 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUS KE 501) SEGERA.................... 000 JAM................ 1 HARI.............. 2 456 Dalam tiga hari setelah melahirkan, sebelum YA.......................... 1 air susu Ibu/Saudari keluar (mengalir) dengan lancar, apakah (NAMA) diberi minuman selain TIDAK........................ 2 ASI? (TERUS KE 458) 457 Minuman apa sajakah yang diberikan kepada SUSU (SELAIN ASI)............ A (NAMA)? AIR PUTIH.................. B Ada lagi? AIR GULA.................... C JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. GRIPE WATER.............. D LARUTAN AIR-GULA-GARAM... E JUS BUAH.................. F SUSU BAYI.................... G TEHH..................... H MADU........................ I AIR TAJIN.................... J X W- 27

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 458 LIHAT 404: HIDUP MENINGGAL HIDUP MENINGGAL APAKAH (NAMA) MASIH HIDUP? (KEMBALI KE (KEMBALI KE 405 PADA 405 PADA KOLOM BERIKUTNYA; KOLOM BERIKUTNYA; ATAU JIKA TIDAK ADA ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUS KE 501) TERUS KE 501) 459 Apakah Ibu/Saudari masih menyusui (NAMA)? YA.......................... 1 TIDAK........................ 2 460 Apakah kemarin dan tadi malam (NAMA) YA.......................... 1 YA........................... 1 diberi minum dari botol dengan dot? TIDAK........................ 2 TIDAK........................ 2 TIDAK TAHU.................. 8 TIDAK TAHU.................. 8 461 KEMBALI KE 405 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 501. KEMBALI KE 405 PADA KOLOM TERAKHIR DARI LEMBAR TAMBAHAN; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 501. W- 28

BAGIAN 5. IMUNISASI, KESEHATAN, DAN GIZI ANAK 501 TULISKAN RIWAYAT KELAHIRAN MELIPUTI NOMOR URUT KELAHIRAN, NAMA, DAN STATUS KELANGSUNGAN HIDUP SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007 PADA TABEL. AJUKAN PERTANYAAN MENGENAI SEMUA ANAK LAHIR HIDUP, MULAI DARI ANAK TERAKHIR (JIKA LEBIH DARI 2 ANAK LAHIR HIDUP, GUNAKAN KOLOM TERAKHIR PADA KUESIONER TAMBAHAN). 502 NOMOR URUT KELAHIRAN DARI RIWAYAT KELAHIRAN 212 ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. URUT KELAHIRAN... NO. URUT KELAHIRAN... 503 DARI 212 DAN 216 NAMA NAMA HIDUP MENINGGAL HIDUP MENINGGAL (TERUS KE 503 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBE- LUMNYA TERUS KE 553) (TERUS KE 503 PADA KOLOM TERAKHIR DARI LEMBAR TAMBAHAN; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUM- NYA TERUS KE 553) 504 Apakah Ibu/Saudari mempunyai YA, DAPAT MENUNJUKKAN..... 1 YA, DAPAT MENUNJUKKAN..... 1 kartu imunisasi/kms balita/buku (TERUS KE 506) (TERUS KE 506) KIA untuk (NAMA)? YA, TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN 2 YA, TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN 2 (TERUS KE 509) (TERUS KE 509) JIKA YA: Bolehkah saya lihat? TIDAK PUNYA................ 3 TIDAK PUNYA................ 3 505 Apakah Ibu/Saudari pernah memiliki YA.......................... 1 YA.......................... 1 kartu imunisasi/kms balita/ buku (TERUS KE 509) (TERUS KE 509) KIA untuk (NAMA)? TIDAK........................ 2 TIDAK........................ 2 506 (1) (2) SALIN DARI KARTU TANGGAL-TANGGAL IMUNISASI UNTUK SETIAP JENIS IMUNISASI. TULIS 44' DI KOLOM TGL, JIKA KARTU MENUNJUKKAN BAHWA IMUNISASI DIBERIKAN, TETAPI TANGGALNYA TIDAK ADA. HEPATITIS B0 BCG POLIO 1 DPT 1 HEPATITIS B1 POLIO 2 DPT 2 HEPATITIS B2 POLIO 3 DPT 3 HEPATITIS B3 POLIO 4 CAMPAK TGL BLN TAHUN TGL BLN TAHUN 507 LIHAT 506: HEPATITIS B0 SAMPAI HEPATITIS B0 SAMPAI CAMPAK SEMUA CAMPAK SEMUA TERCATAT TERCATAT (TERUS KE 511) (TERUS KE 511) W- 29

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 508 Apakah (NAMA) juga mendapat YA........................ 1 YA........................ 1 imunisasi yang tidak dicatat pada kartu (TANYAKAN IMUNISASINYA (TANYAKAN IMUNISASINYA imunisasi/kms balita/buku KIA termasuk TULIS 66' PADA KOLOM TULIS 66' PADA KOLOM imunisasi yang diberikan pada hari TANGGAL YANG TANGGAL YANG imunisasi nasional? BERSANGKUTAN DI 506) BERSANGKUTAN DI 506) (TERUS KE 511) (TERUS KE 511) CATAT YA JIKA RESPONDEN MENYEBUT SETIDAKNYA SATU JENIS IMUNISASI YANG ADA PADA 506. TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 (TERUS KE 511) (TERUS KE 511) TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 509 Apakah (NAMA) pernah mendapat YA........................ 1 YA........................ 1 imunisasi, untuk mencegah penyakit TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 termasuk imunisasi yang diberikan pada (TERUS KE 511) (TERUS KE 511) hari imunisasi nasional? TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 510 510A Apakah (NAMA) pernah mendapatkan imunisasi berikut: Imunisasi BCG untuk mencegah TBC, yang biasanya disuntikkan di lengan atas dan meninggalkan bekas? YA........................ 1 YA........................ 1 TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 510B Imunisasi polio, cairan merah muda atau putih yang diteteskan ke mulut untuk mencegah penyakit polio? YA........................ 1 YA........................ 1 TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 (TERUS KE 510E) (TERUS KE 510E) TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 510C 510D Apakah (NAMA) pertama kali diimunisasi polio pada dua minggu setelah lahir atau kemudian? Berapa kali (NAMA) diimunisasi polio? DUA MINGGU................ 1 DUA MINGGU................ 1 KEMUDIAN.................. 2 KEMUDIAN.................. 2 KALI.................... KALI.................... 510E Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi DPT untuk mencegah dipteri, pertusis, dan tetanus yang biasanya disuntikkan di paha dan diberikan bersama dengan imunisasi polio? YA........................ 1 YA........................ 1 TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 (TERUS KE 510G) (TERUS KE510G) TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 510F Berapa kali (NAMA) diimunisasi DPT? KALI.................... KALI.................... 510G 510H Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi campak yang biasanya disuntikkan di lengan kiri bagian atas pada umur 9 bulan dan diberikan satu kali? Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi Hepatitis B yang biasanya disuntikkan di paha bagian luar? YA........................ 1 YA........................ 1 TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 YA........................ 1 YA........................ 1 TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 (TERUS KE 511) (TERUS KE 511) TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 W- 30

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 510I Berapa kali (NAMA) diimunisasi Hepatitis B? KALI.................... KALI.................... 511 Apakah (NAMA) menerima vitamin A YA, MERAH................ 1 YA, MERAH................ 1 seperti ini selama 6 bulan terakhir? YA, BIRU.................. 2 YA, BIRU.................. 2 TUNJUKKAN KAPSUL. TIDAK...................... 3 TIDAK...................... 3 TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 512 Selama 7 hari terakhir, apakah (NAMA) menerima pil, atau sirup yang YA........................ 1 YA........................ 1 mengandung zat besi? TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 TUNJUKKAN CONTOH JENIS PIL/SIRUP YANG UMUM DIBERIKAN. TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU.............. 8 513 Apakah (NAMA) menerima obat cacing selama 6 bulan terakhir? YA........................ 1 YA........................ 1 TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 514 Apakah (NAMA) pernah buang-buang air YA........................ 1 YA........................ 1 (mencret/diare) dalam dua minggu TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 terakhir? (TERUS KE 525) (TERUS KE 525) TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 514A LIHAT 459: YA 'TIDAK' 514B 514C APAKAH ANAK TERAKHIR MASIH DISUSUI? Selama (NAMA) sakit mencret/diare, apakah Ibu/Saudari mengubah jumlah pemberian Air Susu Ibu (ASI)? Apakah dikurangi, ditambah atau dihentikan sama sekali? (TERUS KE 516) YA........................ 1 TIDAK...................... 2 (TERUS KE 516) DIKURANGI................ 1 DITAMBAH.................. 2 DIHENTIKAN SAMA SEKALI... 3 515 Apakah ada darah dalam tinja? YA........................ 1 YA........................ 1 TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 516 Sekarang saya ingin menanyakan SANGAT KURANG............ 1 SANGAT KURANG............ 1 mengenai pemberian minum termasuk ASI kepada (NAMA) selama ia mencret/ diare. Apakah (NAMA) diberi minum KURANG.................... 2 KURANG.................... 2 kurang dari biasanya, sama, atau lebih banyak dari biasanya? SAMA...................... 3 SAMA...................... 3 JIKA KURANG DARI BIASANYA, TANYAKAN: apakah (NAMA) diberi minum sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)? LEBIH BANYAK.............. 4 LEBIH BANYAK.............. 4 TIDAK SAMA SEKALI......... 5 TIDAK SAMA SEKALI......... 5 TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 W- 31

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 517 Apakah (NAMA) diberi makan kurang dari biasanya, sama, atau lebih banyak dari biasanya? JIKA KURANG DARI BIASANYA, TANYAKAN: Apakah (NAMA) diberi makan sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)? SANGAT KURANG......... 1 SANGAT KURANG......... 1 KURANG.................. 2 KURANG.................. 2 SAMA...................... 3 SAMA...................... 3 LEBIH BANYAK............ 4 LEBIH BANYAK............ 4 TIDAK DIBERI MAKANAN... 5 TIDAK DIBERI MAKANAN... 5 BELUM PERNAH DIBERI BELUM PERNAH DIBERI MAKANAN................ 6 MAKANAN................ 6 TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 518 Apakah Ibu/Saudari pernah mencari YA........................ 1 YA........................ 1 pertolongan/obat untuk mengobati TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 mencret/diare untuk (NAMA)? (TERUS KE 522) (TERUS KE 522) 519 Ke mana Ibu/Saudari mencari PEMERINTAH PEMERINTAH pertolongan/perawatan? RUMAH SAKIT.............. A RUMAH SAKIT.............. A PUSKESMAS/PUSTU....... B PUSKESMAS/PUSTU....... B KLINIK.................... C KLINIK.................... C Ke mana lagi? POSKESDES.............. D POSKESDES.............. D POLINDES................ E POLINDES................ E POSYANDU................ F POSYANDU................ F G G JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. SWASTA SWASTA RUMAH SAKIT............ H RUMAH SAKIT............ H RUMAH SAKIT BERSALIN... I RUMAH SAKIT BERSALIN... I RUMAH BERSALIN......... J RUMAH BERSALIN......... J KLINIK.................... K KLINIK.................... K DOKTER UMUM PRAKTEK... L DOKTER UMUM PRAKTEK... L DOKTER ANAK PRAKTEK... M DOKTER ANAK PRAKTEK... M BIDAN PRAKTEK............ N BIDAN PRAKTEK............ N PERAWAT PRAKTEK....... O PERAWAT PRAKTEK....... O BIDAN DI DESA............ P BIDAN DI DESA............ P APOTEK/TOKO OBAT..... Q APOTEK/TOKO OBAT..... Q R R DUKUN BAYI/PARAJI....... S DUKUN BAYI/PARAJI....... S WARUNG/TOKO............ T WARUNG/TOKO............ T X X 520 LIHAT 519: DUA ATAU HANYA DUA ATAU HANYA LEBIH SATU LEBIH SATU KODE KODE KODE KODE DILINGKARI DILINGKARI DILINGKARI DILINGKARI (TERUS KE 522) (TERUS KE 522) 521 Dimana Ibu/Saudari pertama kali mencari pertolongan/perawatan? GUNAKAN KODE DARI 519. TEMPAT PERTAMA......... TEMPAT PERTAMA......... W- 32

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 522 Ketika diare, apakah (NAMA) diberi minuman seperti: a. Cairan dari paket khusus (oralit)? YA TDK TT YA TDK TT ORALIT............ 1 2 8 ORALIT............ 1 2 8 b. Cairan yang dibuat sendiri (larutan CAIRAN BUATAN CAIRAN BUATAN gula dan garam) sesuai anjuran SENDIRI............ 1 2 8 SENDIRI............ 1 2 8 pemerintah? 523 Apakah ada lagi yang diberikan untuk YA........................ 1 YA........................ 1 mengobati mencret/diare? TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 (TERUS KE 525) (TERUS KE 525) TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 524 Obat/ramuan apa yang diberikan? PIL ATAU SIRUP PIL ATAU SIRUP ANTIBIOTIK.............. A ANTIBIOTIK.............. A ANTIMOTILITY......... B ANTIMOTILITY......... B SENG.................... C SENG.................... C Ada lagi? (SELAIN ANTIBIOTIK (SELAIN ANTIBIOTIK ANTIMOTILITY, ATAU SENG) D ANTIMOTILITY, ATAU SENG) D PIL/SIRUP YANG TIDAK PIL/SIRUP YANG TIDAK LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN DIKETAHUI.............. E DIKETAHUI.............. E YANG DISEBUT. SUNTIKAN SUNTIKAN ANTIBIOTIK................ F ANTIBIOTIK................ F NON-ANTIBIOTIK......... G NON-ANTIBIOTIK......... G SUNTIKAN YANG TIDAK SUNTIKAN YANG TIDAK DIKETAHUI............ H DIKETAHUI............ H SUNTIKAN PEMBULUH DARAH.. I SUNTIKAN PEMBULUH DARAH.. I OBAT RAMUAN/JAMU....... J OBAT RAMUAN/JAMU....... J X X 525 Apakah (NAMA) pernah sakit panas YA........................ 1 YA........................ 1 dalam dua minggu terakhir? TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 527 Apakah (NAMA) pernah sakit batuk YA........................ 1 YA........................ 1 dalam dua minggu terakhir? TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 (TERUS KE 530) (TERUS KE 530) TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 528 Ketika (NAMA) sakit batuk, apakah ia YA........................ 1 YA........................ 1 bernafas lebih cepat atau tersengalsengal? TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 (TERUS KE 531) (TERUS KE 531) TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 529 Apakah nafas cepat atau tersengalsengal DADA SAJA................ 1 DADA SAJA................ 1 yang dialami disebabkan HIDUNG SAJA................ 2 HIDUNG SAJA................ 2 permasalahan pada dada atau KEDUANYA................ 3 KEDUANYA................ 3 karena hidung tersumbat/meler? 6 6 TIDAK TAHU..... 8 TIDAK TAHU..... 8 (TERUS KE 531) (TERUS KE 531) W- 33

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 530 LIHAT 525: YA TIDAK ATAU TIDAK TAHU YA TIDAK ATAU TIDAK TAHU APAKAH DEMAM/PANAS? (KEMBALI KE (KEMBALI KE 503 PADA KOLOM 503 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU, BERIKUTNYA; ATAU, JIKA TIDAK ADA JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 553) TERUS KE 553) 531 Sekarang Saya ingin mengetahui berapa banyak (NAMA) diberi minum SANGAT KURANG............ 1 SANGAT KURANG............ 1 (termasuk ASI) selama sakit demam/batuk. KURANG.................... 2 KURANG.................... 2 Apakah diberi minum lebih sedikit dari biasanya, kurang lebih sama, atau lebih SAMA...................... 3 SAMA...................... 3 banyak dari biasanya? LEBIH BANYAK.............. 4 LEBIH BANYAK.............. 4 JIKA KURANG DARI BIASANYA, TANYAKAN : Apakah (NAMA) diberi TIDAK DIBERI MINUM......... 5 TIDAK DIBERI MINUM......... 5 minum sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)? TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 532 Jika (NAMA) mengalami demam, apakah dia diberi makan lebih sedikit dari SANGAT KURANG......... 1 SANGAT KURANG......... 1 biasanya, kurang lebih sama, atau lebih KURANG.................. 2 KURANG.................. 2 banyak dari biasanya? SAMA...................... 3 SAMA...................... 3 LEBIH BANYAK............ 4 LEBIH BANYAK............ 4 JIKA KURANG DARI BIASANYA, TIDAK DIBERI MAKANAN... 5 TIDAK DIBERI MAKANAN... 5 TANYAKAN : Apakah (NAMA) diberi BELUM PERNAH DIBERI BELUM PERNAH DIBERI makan sangat kurang (KODE 1) atau MAKANAN................ 6 MAKANAN................ 6 sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)? TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 533 Apakah Ibu/Saudari pernah mencari YA........................ 1 YA........................ 1 pertolongan/obat untuk mengobati sakit TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 panas/batuk (NAMA)? (TERUS KE 537) (TERUS KE 537) 534 Ke mana Ibu/Saudari mencari PEMERINTAH PEMERINTAH pertolongan/obat untuk mengobati sakit RUMAH SAKIT............ A RUMAH SAKIT............ A panas/batuk (NAMA)? PUSKESMAS/PUSTU....... B PUSKESMAS/PUSTU....... B KLINIK.................. C KLINIK.................. C POSKESDES............ D POSKESDES............ D POLINDES................ E POLINDES................ E POSYANDU.............. F POSYANDU.............. F G G Ke mana lagi? JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. SWASTA SWASTA RUMAH SAKIT............ H RUMAH SAKIT............ H RUMAH SAKIT BERSALIN... I RUMAH SAKIT BERSALIN... I RUMAH BERSALIN....... J RUMAH BERSALIN....... J KLINIK.................. K KLINIK.................. K DOKTER UMUM PRAKTEK... L DOKTER UMUM PRAKTEK... L DOKTER ANAK PRAKTEK... M DOKTER ANAK PRAKTEK... M BIDAN PRAKTEK......... N BIDAN PRAKTEK......... N PERAWAT PRAKTEK....... O PERAWAT PRAKTEK....... O BIDAN DI DESA............ P BIDAN DI DESA............ P APOTEK/TOKO OBAT..... Q APOTEK/TOKO OBAT..... Q R R DUKUN.................. S DUKUN.................. S TOKO/WARUNG......... T TOKO/WARUNG......... T X X W- 34

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA 535 LIHAT 534: DUA ATAU HANYA DUA ATAU HANYA LEBIH SATU LEBIH SATU KODE KODE KODE KODE DI- DILINGKARI DI- DILINGKARI LINGKARI LINGKARI (TERUS KE 537) (TERUS KE 537) 536 Dimana Ibu/Saudari pertama kali mencari pertolongan/perawatan? GUNAKAN KODE DARI 534. TEMPAT PERTAMA......... TEMPAT PERTAMA......... 537 Apakah (NAMA) minum obat selama YA........................ 1 YA........................ 1 sakit panas? TIDAK...................... 2 TIDAK...................... 2 (TERUS KE 552) (TERUS KE 552) TIDAK TAHU................ 8 TIDAK TAHU................ 8 538 Obat apa yang diminum (NAMA)? OBAT ANTIMALARIA OBAT ANTIMALARIA SP/FANSIDAR............ A SP/FANSIDAR............ A CHLOROQUINE............ B CHLOROQUINE............ B Apakah ada obat lain yang diminum? AMODIAQUINE............ C AMODIAQUINE............ C QUININE.................. D QUININE.................. D CATAT SEMUA YANG DISEBUTKAN. KOMBINASI KOMBINASI DENGAN ARTEMISININ... E DENGAN ARTEMISININ... E ANTIMALARIA ANTIMALARIA F F OBAT ANTIBIOTIK OBAT ANTIBIOTIK PIL/SIRUP.............. G PIL/SIRUP.............. G SUNTIKAN.............. H SUNTIKAN.............. H OBAT LAIN OBAT LAIN ASPIRIN.................. I ASPIRIN.................. I PARACETAMOL/ PARACETAMOL/ ACETAMINOPHEN..... J ACETAMINOPHEN..... J IBUPROFEN.............. K IBUPROFEN.............. K X X TIDAK TAHU................ Z TIDAK TAHU................ Z 552 KEMBALI KE 504 PADA KOLOM BERIKUTNYA, ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUSKAN KE 553. KEMBALI KE 504 PADA KOLOM TERAKHIR DARI LEMBAR TAMBAHAN, ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUSKAN KE 553. W- 35

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 553 LIHAT 215 DAN 218 PADA SEMUA BARIS: JUMLAH ANAK YANG MASIH HIDUP YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2007 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN SATU ATAU LEBIH TIDAK ADA 556 CATAT NAMA ANAK TERKECIL YANG TINGGAL DENGANNYA DAN LANJUTKAN KE 554 (NAMA) 554 Terakhir kali (NAMA DARI 553) buang air besar, dimanakah SELALU MENGGUNAKAN KAKUS..... 01 kotoran tersebut dibuang? DIBUANG KE KAKUS.............. 02 DIBUANG KE TEMPAT SAMPAH....... 03 DIKUBUR DI PEKARANGAN............ 04 DISIRAM........................... 05 MENGGUNAKAN POPOK YANG LANGSUNG DIBUANG............ 06 MENGGUNAKAN POPOK YANG BISA DICUCI.................... 07 DIBIARKAN SAJA................ 08 96 555 LIHAT 522, SEMUA KOLOM: TIDAK ADA ANAK YANG MINUM ORALIT DARI PAKET / TIDAK DITANYAKAN ADA ANAK YANG MINUM ORALIT DARI PAKET 557 556 Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar tentang ORALIT yang YA............................... 1 bisa dipakai untuk mengobati (mengatasi) diare? TIDAK............................. 2 556A LIHAT 218: PUNYA SATU ANAK ATAU LEBIH YANG TINGGAL DENGAN RESPONDEN TIDAK ADA ANAK YANG TINGGAL DENGAN RESPONDEN 601 556B Ketika anak Ibu/Saudari (salah seorang anak Ibu/Saudari) menderita sakit keras, apakah Ibu/Saudari dapat memutuskan sendiri untuk mencari pengobatan medis untuk anak Ibu/Saudari? YA............................... 1 JIKA TIDAK ADA ANAK YANG MENDERITA SAKIT KERAS, TANYAKAN: Seandainya anak Ibu/Saudari (salah seorang anak Ibu/Saudari) menderita sakit keras, apakah Ibu/Saudari dapat memutuskan sendiri untuk mencari pengobatan medis untuk anak Ibu/Saudari? TIDAK............................. 2 TERGANTUNG.................... 3 556C Siapa yang membuat keputusan akhir mengenai apakah anak RESPONDEN...................... 01 yang sakit diobati secara medis atau tidak? SUAMI........................... 02 SUAMI BERSAMA RESPONDEN....... 03 ORANG LAIN...................... 04 SUAMI BERSAMA ORANG LAIN....... 05 RESPONDEN BERSAMA ORANG LAIN.. 06........................... 96 W- 36

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 557 LIHAT 215 DAN 218: PUNYA PALING SEDIKIT SATU ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2010 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN TULIS NAMA ANAK YANG TERKECIL YANG TINGGAL DENGAN RESPONDEN (DAN LANJUTKAN KE 558) TIDAK PUNYA ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2010 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN 601 (NAMA) 558 Sekarang saya ingin bertanya tentang makanan atau minuman yang dimakan/diminum (NAMA DARI 557) selama sehari semalam mulai dari kemarin pagi hingga pagi tadi (24 jam). Saya ingin mengetahui apakah anak Ibu/Saudari memakan/meminum rincian yang saya sebutkan meskipun merupakan kombinasi dengan jenis makanan lain. Apakah (NAMA DARI 557) memakan/meminum: YA TDK TT a) Air putih? a) 1 2 8 b) Jus atau sari buah? b) 1 2 8 c) Air kaldu (seperti kaldu ayam, kaldu daging, atau kaldu ikan)? c) 1 2 8 d) Susu lainnya, seperti: susu kental manis, susu bubuk, atau susu segar? d) 1 2 8 JIKA YA: Berapa kali (NAMA) meminum susu? JUMLAH MEMINUM JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'. SUSU e) Susu formula bayi? e) 1 2 8 JIKA YA: Berapa kali (NAMA) meminum susu formula bayi? JUMLAH MEMINUM JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'. SUSU f) Minuman/cairan lainnya (seperti air gula, teh, kopi, minuman soda)? f) 1 2 8 g) Yogurt? (tidak termasuk Yakult, vitacarm dll) g) 1 2 8 JIKA YA: Berapa kali (NAMA) memakan yogurt? JUMLAH MEMINUM JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'. YOGURT h) Makanan bayi bermerek, misalnya Sun, Milna, Cerelac dll? h) 1 2 8 i) Nasi, roti, mie, bubur, atau makanan lain yang dibuat dari padi-padian seperti i) 1 2 8 jagung, beras, gandum, sorgum, sagu, dll.)? j) Labu kuning, wortel, atau ubi jalar yang berwarna kuning atau oranye di dalamnya? j) 1 2 8 k) Kentang, ubi kayu/ketela pohon/singkong, talas, dan makanan lain dari akar-akaran k) 1 2 8 atau akar umbi? l) Sayuran hijau (bayam, kangkung, katuk, daun singkong, daun labu dll.)? l) 1 2 8 m) Buah-buahan yang kaya vitamin A yang masak, seperti mangga, pepaya, m) 1 2 8 nangka, cempedak, kesemek, melon kuning? n) Buah atau sayuran lainnya (seperti apel, alpukat, kapri, terong, oyong dll)? n) 1 2 8 o) Hati, ampela, ginjal, jantung, atau jeroan lainnya? o) 1 2 8 p) Daging: ayam, sapi, kambing, babi atau itik? p) 1 2 8 q) Telur? q) 1 2 8 r) Ikan/kerang segar atau asin? r) 1 2 8 s) Makanan dari kacang-kacangan (kacang kedelai, kacang merah, kacang tolo, s) 1 2 8 kacang jogo, kacang hijau, kacang babi, kacang tanah, tahu, tempe, dll.)? t) Keju atau makanan lain yang terbuat dari susu? t) 1 2 8 u) Makanan padat, setengah padat, makanan lumat lainnya termasuk kue-kue u) 1 2 8 seperti kue pisang, cucur, pancong, bakwan, risoles, atau permen? W- 37

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 559 LIHAT 558 (KATEGORI "g" SAMPAI "u"): TIDAK SATUPUN JAWABAN "YA" DILINGKARI PALING SEDIKIT ADA SATU "YA" DILINGKARI 561 560 Apakah (NAMA) memakan makanan padat, setengah padat, YA............................... 1 atau makanan lumat kemarin selama siang atau malam hari? (KEMBALI KE 558 MENGENAI MAKANAN YANG DIMAKAN KEMARIN) JIKA 'YA' TANYAKAN: apakah jenis makanan padat, setengah padat, atau makanan lumat yang dimakan (NAMA)? TIDAK............................. 2 601 561 Berapa kali (NAMA DARI 557) memakan makanan padat, setengah padat, atau makanan lumat kemarin selama siang atau malam hari? JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'. KALI......................... TIDAK TAHU 8 W- 38

BAGIAN 6. PERKAWINAN DAN KEGIATAN SEKSUAL NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 601 Apakah Ibu/Saudari sekarang berstatus kawin atau hidup YA, KAWIN...................... 1 bersama? YA, HIDUP BERSAMA.............. 2 604 TIDAK........................... 3 602 Apakah Ibu/Saudari pernah menikah atau hidup bersama? YA, PERNAH KAWIN................ 1 YA, PERNAH HIDUP BERSAMA....... 2 TIDAK........................... 3 612 603 Apa status perkawinan Ibu/Saudari sekarang: cerai mati, cerai CERAI MATI...................... 1 hidup, atau pisah? CERAI HIDUP...................... 2 609 PISAH........................... 3 604 Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari tinggal bersama TINGGAL BERSAMA................ 1 Ibu/Saudari atau tinggal di tempat lain? TINGGAL DI TEMPAT LAIN............ 2 605 TULISKAN NAMA SUAMI/PASANGAN DAN NOMOR URUT DARI DAFTAR RUMAH TANGGA. JIKA IA TIDAK ADA DALAM DAFTAR RUMAH TANGGA, TULISKAN 00'. NAMA NOMOR URUT............ 609 Apakah Ibu/Saudari menikah atau hidup bersama hanya satu kali HANYA SATU KALI.............. 1 610 atau lebih dari satu kali? LEBIH DARI SATU KALI......... 2 609A Apa alasan utama Ibu/Saudari menikah atau hidup bersama SUAMI/PASANGAN MENINGGAL..... 01 lagi? ADANYA PERSELINGKUHAN....... 02 ADANYA KEKERASAN DALAM RT... 03 SUAMI/PASANGAN TIDAK MAMPU MEMBERI KEBUTUHAN MATERI... 04 MASALAH PEMENUHAN KEBUTUHAN BIOLOGIS...................... 05 SERING BERTENGKAR/CEKCOK..... 06 PISAH TERLALU LAMA............ 07 TIDAK PUNYA ANAK.............. 08 96 610 LIHAT 609: MENIKAH/ MENIKAH/ HIDUP BERSAMA HIDUP BERSAMA HANYA LEBIH DARI BULAN................ SATU KALI SATU KALI Pada bulan dan tahun berapa Ibu/Saudari memulai kehidupan dengan suami/pasangan Ibu? Sekarang saya ingin menanyakan suami/pasangan pertama Ibu/Saudari. Pada bulan dan tahun berapa Ibu/Saudari memulai kehidupan dengannya? TIDAK TAHU BULAN............ 98 TAHUN.......... 611A TIDAK TAHU TAHUN............ 9998 611 Berapa umur Ibu/Saudari ketika menikah/mulai hidup bersama dengan suami/pasangan Ibu/Saudari (yang pertama)? UMUR.................... W- 39

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 611A Apakah Ibu/Saudari pernah mendapat imunisasi TT? YA............................. 1 TIDAK........................... 2 TIDAK TAHU...................... 6 611C 611B a. b. Berapa kali Ibu/Saudari diberi imunisasi TT sebelum menikah/hidup bersama (yang pertama)? Berapa kali Ibu/Saudari diberi imunisasi TT setelah menikah/hidup bersama (yang pertama)? JIKA TIDAK PERNAH, TULISKAN '0' JIKA 5 KALI ATAU LEBIH, TULIS 5', JIKA TIDAK TAHU, TULIS '8' a. JUMLAH SEBELUM............ b. JUMLAH SETELAH............ 611C K TENTUKAN BULAN-BULAN RESPONDEN BERSTATUS KAWIN/HIDUP BERSAMA SEJAK JANUARI 2007. TULISKAN X DI KOLOM 4 PADA KALENDER UNTUK SETIAP BULAN RESPONDEN DALAM STATUS KAWIN ATAU 'B' JIKA HIDUP BERSAMA, TULISKAN 0' UNTUK SETIAP BULAN BAGI RESPONDEN BERSTATUS TIDAK KAWIN SEJAK JANUARI 2007. UNTUK WANITA YANG MENIKAH/HIDUP BERSAMA LEBIH DARI SATU KALI: TANYAKAN KAPAN TELAH MENIKAH/HIDUP BERSAMA LAGI, TANGGAL MENIKAH/HIDUP BERSAMA DAN CERAI/PISAH PADA PERKAWINAN SEBELUMNYA. UNTUK WANITA YANG SEKARANG BERSTATUS JANDA/PISAH ATAU KAWIN/HIDUP BERSAMA LEBIH DARI SATU KALI: TANYAKAN BULAN-BULAN MENJANDA/PISAH, DAN PERMULAAN DARI BULAN PERKAWINAN/HIDUP BERSAMA BERIKUTNYA. 612 PERIKSA KEHADIRAN ORANG LAIN. SEBELUM DILANJUTKAN, USAHAKAN MENJAMIN KENYAMANAN RESPONDEN. 613 Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan TIDAK PERNAH.................. mengenai kegiatan seksual untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik mengenai beberapa masalah penting kehidupan. Berapa umur Ibu/Saudari ketika pertama kali berhubungan UMUR DALAM TAHUN....... seksual? KETIKA MENIKAH/HIDUP BERSAMA... 00 95 629 614 Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan mengenai kegiatan seksual. Jawaban Ibu/Saudari akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahu kepada siapapun. Jika kita sampai pada pertanyaan yang Ibu tidak ingin jawab, beritahukan kepada saya dan kita akan lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. ` 615 Kapan Ibu /Saudari terakhir kali berhubungan seksual? JAWABAN TAHUN YANG LALU HANYA JIKA TERAKHIR BERHUBUNGAN SEKSUAL PALING SEDIKIT 1 TAHUN YANG LALU. JIKA 12 BULAN ATAU LEBIH JAWABAN HARUS DICATAT DALAM TAHUN. HARI YANG LALU..... 1 MINGGU YANG LALU... 2 BULAN YANG LALU..... 3 TAHUN YANG LALU..... 4 629. 617 Ketika terakhir kali berhubungan seksual, apakah Ibu/Saudari menggunakan kondom? YA............................. 1 TIDAK........................... 2 629 Apakah Ibu/Saudari tahu di mana seseorang bisa mendapatkan kondom? YA............................. 1 TIDAK........................... 2 632A W- 40

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 630 Di mana? PEMERINTAH RUMAH SAKIT.................. A JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT PUSKESMAS/PUSTU.............. B ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, KLINIK......................... C TULISKAN NAMANYA. LINGKARI KODE YANG TEPAT. PLKB......................... D TKBK/TMK/MUYAN.............. E POSKESDES.................. F POLINDES.................... G POSYANDU.................... H POS KB/PPKBD................ I J (NAMA TEMPAT) SWASTA RUMAH SAKIT.................. K RUMAH SAKIT BERSALIN....... L RUMAH BERSALIN.............. M KLINIK......................... N DOKTER UMUM PRAKTEK......... O DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK... P BIDAN PRAKTEK................ Q Ada lagi? PERAWAT PRAKTEK............ R BIDAN DI DESA................ S APOTEK/TOKO OBAT............ T U JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TEMAN/KELUARGA.............. V TOKO/WARUNG................ W X 631 Jika Ibu/Saudari menginginkannya, apakah Ibu/Saudari dapat YA............................. 1 memperolehnya sendiri? TIDAK........................... 2 TIDAK TAHU.................... 8 632A LIHAT 601: KODE '1' ATAU '2' KODE '3' DILINGKARI DILINGKARI 632G 632B Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari mengetahui kapan Ibu/Saudari mendapat haid yang terakhir? YA............................. 1 TIDAK........................... 2 TIDAK TAHU.................... 8 632D 632C Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari menanyakan keadaan Ibu pada saat mendapat haid yang terakhir, seperti: YA TIDAK - Perdarahan yang lebih dari biasa? PERDARAHAN..... 1 2 - Apakah haid tersebut tepat waktu? TEPAT WAKTU..... 1 2 - Lamanya haid? LAMA HAID......... 1 2 - Ada rasa sakit yang berlebihan? SAKIT BERLEBIHAN.. 1 2 - Lainnya?............ 1 2 632D 632E LIHAT 213: MEMPUNYAI TIDAK MEMPUNYAI PALING SEDIKIT SATU ANAK PEREMPUAN 632G ANAK PEREMPUAN LIHAT 216, 217 DAN 218: ADA ANAK TIDAK ADA ANAK PEREMPUAN BERUMUR PEREMPUAN BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS DAN 10 TAHUN KE ATAS 632G TINGGAL DENGAN RESPONDEN 632F 632G Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari tahu kapan anak perempuannya mendapat haid untuk yang pertama kali? Apakah Ibu/Saudari mengetahui tanda-tanda adanya bahaya (komplikasi) pada waktu hamil? YA............................. 1 TIDAK........................... 2 TIDAK TAHU.................... 8 YA............................. 1 TIDAK........................... 2 632J W- 41

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 632H 632I Masalah kesehatan apakah yang dapat membahayakan seorang MULAS BERKEPANJANGAN.......... A wanita ketika hamil? PERDARAHAN..................... B DEMAM YANG TINGGI.............. C Ada lagi? KEJANG-KEJANG................. D JANIN DALAM POSISI YANG SALAH.. E BENGKAK.......................... F JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP PINGSAN.......................... G KODE JAWABAN YANG DISEBUT. SUSAH BERNAPAS................. H LELAH............................ I.......................... X Apakah yang harus dilakukan oleh wanita hamil jika mengalami TIDAK MELAKUKAN APA-APA........ A masalah tersebut? ISTIRAHAT....................... B MINUM OBAT....................... C Ada lagi? MINUM JAMU....................... D KE DUKUN.......................... E KE BIDAN.......................... F JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. KE DOKTER....................... G KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN... H.......................... X TIDAK TAHU....................... Z 632J Masalah kesehatan apa saja yang dapat membahayakan wanita selama melahirkan? Ada lagi? JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. AIR KETUBAN PECAH TERLALU CEPAT....................... A PERDARAHAN YANG BANYAK SELAMA MELAHIRKAN DAN SESUDAH BAYI LAHIR............ B DEMAM YANG TINGGI.............. C MULAS BERKEPANJANGAN.......... D PINGSAN....................... E KEJANG-KEJANG................. F PLASENTA TIDAK MAU KELUAR...... G BAYI MENINGGAL SEBELUM LAHIR... H.......................... X TIDAK TAHU..................... Z 632L 632K 632L 632M Apakah yang harus dilakukan? TIDAK MELAKUKAN APA-APA...... A ISTIRAHAT....................... B MINUM OBAT....................... C Ada lagi? MINUM JAMU....................... D KE DUKUN.......................... E KE BIDAN.......................... F JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. Masalah apa saja yang dapat membahayakan pada seorang wanita selama masa nifas? KE DOKTER....................... G KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN... H.......................... X TIDAK TAHU..................... Z PERDARAHAN LEBIH BANYAK DIBANDING DENGAN BIASANYA (LEBIH DARI 3 KAIN).............. A PINGSAN.......................... B Ada lagi? KEJANG-KEJANG................... C DEMAM YANG TINGGI.............. D JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LENDIR YANG BERBAU TIDAK SEDAP.. E RASA NYERI DI PAYUDARA.......... F RASA SEDIH DAN TERTEKAN........ G.......................... X TIDAK TAHU....................... Z 701 Apakah yang harus dilakukan terhadap wanita tersebut? TIDAK MELAKUKAN APA-APA........ A ISTIRAHAT....................... B MINUM OBAT....................... C Ada lagi? MINUM JAMU....................... D KE DUKUN.......................... E KE BIDAN.......................... F JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. KE DOKTER....................... G KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN... H.......................... X TIDAK TAHU..................... Z W- 42

701 LIHAT 304: BAGIAN 7. PREFERENSI FERTILITAS NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE RESPONDEN DAN SUAMI/ PASANGAN TIDAK DISTERILISASI RESPONDEN DAN ATAU SUAMI/PASANGAN DISTERILISASI 712 702 LIHAT 226: TIDAK HAMIL/ HAMIL TIDAK TAHU 704 703 Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan INGIN ANAK.................... 1 705 mengenai masa yang akan datang. Setelah melahirkan anak TIDAK INGIN ANAK................ 2 yang Ibu/Saudari kandung sekarang, apakah Ibu/Saudari ingin TIDAK TAHU.................... 8 711 mempunyai anak lagi atau ingin agar tidak mempunyai anak lagi? 704 Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai INGIN ANAK.................... 1 masa yang akan datang. Apakah Ibu/Saudari ingin mempunyai TIDAK INGIN ANAK................ 2 707 anak (lagi) atau ingin agar tidak mempunyai anak (lagi)? TIDAK DAPAT HAMIL.............. 3 712 TIDAK TAHU.................... 8 710 705 LIHAT 226: BULAN.............. 1 TIDAK HAMIL/ HAMIL TIDAK TAHU TAHUN.............. 2 Berapa lama Ibu/Saudari ingin menunggu mulai dari sekarang sampai kelahiran anak (berikutnya)? Berapa lama Ibu/Saudari ingin menunggu sesudah melahirkan anak yang Ibu/Saudari kandung sampai kelahiran anak berikutnya? SEGERA SEKARANG......... 993 710 TIDAK DAPAT HAMIL (RESPONDEN TIDAK HAMIL)..... 994 712 996 710 TIDAK TAHU.................. 998 706 LIHAT 226: TIDAK HAMIL/ HAMIL TIDAK TAHU 711 707 LIHAT 303: TIDAK PAKAI ALAT/CARA KB PAKAI ALAT/CARA KB 712 708 LIHAT 705: TIDAK 24 BULAN ATAU LEBIH 00-23 BULAN DITANYAKAN ATAU ATAU 2 TAHUN ATAU LEBIH 00-01 TAHUN 711 W- 43

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 709 LIHAT 703 DAN 704: TIDAK KAWIN.................. A INGIN PUNYA TIDAK INGIN ALASAN FERTILITAS ANAK LAGI ANAK PUASA KUMPUL................ B JARANG KUMPUL.............. C MENOPAUSE/HISTEREKTOMI... D TIDAK DAPAT HAMIL............ E BARU MELAHIRKAN............ F MENYUSUI.................... G KEPERCAYAAN................ H Ibu/Saudari mengatakan bahwa Ibu/Saudari ingin anak lagi tapi tidak dalam waktu 2 tahun ini, sementara Ibu/Saudari tidak menggunakan alat/cara KB apapun untuk mencegah kehamilan. Dapatkah Ibu/Saudari mengatakan alasannya? Ibu/Saudari mengatakan bahwa Ibu/Saudari tidak ingin anak lagi, tetapi Ibu/Saudari tidak menggunakan alat/cara KB apapun untuk mencegah kehamilan. Dapatkah Ibu/Saudari mengatakan alasannya? MENENTANG UNTUK MEMAKAI RESPONDEN MENENTANG..... I SUAMI/PASANGAN MENENTANG. J ORANG LAIN MENENTANG..... K LARANGAN AGAMA/ADAT..... L Ada alasan lain? Ada alasan lain? KURANG PENGETAHUAN TIDAK TAHU ALAT/CARA KB..... M TIDAK TAHU SUMBER......... N JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. ALASAN ALAT/CARA KB EFEK SAMPING/ MASALAH KESEHATAN....... O KURANGNYA AKSES/ TERLALU JAUH.............. P BIAYA TERLALU MAHAL....... Q ALAT/CARA KB YG DIPILIH TIDAK TERSEDIA............ R ALAT/CARA KB TIDAK TERSEDIA............ S TIDAK NYAMAN................ T MENJADI GEMUK/KURUS....... U TIDAK TAHU X.................... Z 710 LIHAT 303: TIDAK DITANYAKAN ATAU TIDAK PAKAI ALAT/CARA KB PAKAI ALAT/CARA KB 712 711 Apakah Ibu/Saudari berpikir akan menjadi peserta KB untuk 712 menunda atau mencegah kehamilan di masa yang akan datang? TIDAK TAHU.................... 8 712 711A Apa alasan utama Ibu/Saudari tidak menggunakan alat/cara KB di masa yang akan datang? W- 44 ALASAN FERTILITAS JARANG/PUASA KUMPUL....... 11 MENOPAUSE/HISTEREKTOMI... 12 TIDAK SUBUR/MANDUL......... 13 INGIN ANAK SEBANYAK MUNGKIN.................. 14 KEPERCAYAAN................ 15 MENENTANG UNTUK MEMAKAI RESPONDEN MENENTANG..... 21 SUAMI MENENTANG............ 22 ORANG LAIN MENENTANG....... 23 LARANGAN AGAMA............ 24 KURANG PENGETAHUAN TIDAK TAHU ALAT/CARA KB..... 31 TIDAK TAHU SUMBER......... 32 ALASAN ALAT/CARA KB KESEHATAN.................. 41 TAKUT EFEK SAMPING......... 42 KURANGNYA AKSES/ TERLALU JAUH.............. 43 BIAYA TERLALU MAHAL......... 44 TIDAK NYAMAN................ 45 MENJADI GEMUK/KURUS....... 46 96 TIDAK TAHU.................... 98

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 712 LIHAT 216: ADA ANAK MASIH HIDUP Seandainya Ibu/Saudari dapat kembali ke waktu Ibu/Saudari baru saja menikah dan belum mempunyai anak dan Ibu/ Saudari dapat menentukan jumlah anak yang Ibu/Saudari inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut? TIDAK ADA ANAK MASIH HIDUP/ BELUM PUNYA ANAK TIDAK INGIN ANAK.............. 00 Seandainya Ibu/Saudari dapat menentukan jumlah anak yang Ibu/Saudari inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut? JUMLAH.................. 96 714 714 AJUKAN PERTANYAAN UNTUK MENDAPATKAN JAWABAN BERUPA ANGKA. 713 Dari jumlah tersebut, berapa anak laki-laki yang diinginkan, berapa anak perempuan yang diinginkan, dan berapa anak yang diharapkan tanpa memperhatikan jenis kelamin? JUMLAH LK PR APA SAJA 'APA SAJA' ADALAH JUMLAH ANAK YANG DIINGINKAN TANPA PREFERENSI JENIS KELAMIN TERTENTU. 999996 714 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah: YA TIDAK - Mendengar acara tentang KB di radio? RADIO...................... 1 2 - Melihat acara tentang KB di televisi? TELEVISI.................... 1 2 714A Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah: YA TIDAK - Membaca tentang KB di koran/majalah? KORAN/MAJALAH............ 1 2 - Membaca tentang KB di poster? POSTER.................... 1 2 - Membaca tentang KB di pamflet? PAMFLET.................. 1 2 714B Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah membicarakan KB dengan teman, tetangga, atau keluarga? 715 714C Dengan siapa? SUAMI/PASANGAN................ A IBU............................ B BAPAK........................ C Siapa lagi? SAUDARA PEREMPUAN......... D JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. SAUDARA LAKI-LAKI ANAK PEREMPUAN.............. E.............. F ANAK LAKI-LAKI.................. G IBU MERTUA TEMAN/TETANGGA.................... H.............. I X 715 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari mendapatkan penerangan tentang KB dari: YA TIDAK - Petugas KB? PETUGAS KB................ 1 2 - Guru? GURU...................... 1 2 - Tokoh agama? TOKOH AGAMA.............. 1 2 - Dokter? DOKTER.................... 1 2 - Bidan atau perawat? BIDAN ATAU PERAWAT..... 1 2 - Pemimpin desa? PEMIMPIN DESA............ 1 2 - PKK? PKK........................ 1 2 - Apoteker? APOTEKER.............. 1 2 W- 45

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 715A Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari mendapatkan penerangan tentang KB dari: YA TIDAK - Unit mobil penerangan? UNIT MOBIL.................. 1 2 - Kesenian? KESENIAN.................. 1 2 716 LIHAT 601: KODE '1' ATAU '2' KODE '3' DILINGKARI DILINGKARI 801 717 LIHAT 303: TIDAK DITANYAKAN PAKAI ATAU TIDAK ALAT/CARA KB PAKAI ALAT/CARA KB 720 718 Apakah memakai alat/cara KB merupakan keputusan Ibu/Saudari, keputusan suami/pasangan Ibu/Saudari, atau keputusan bersama? RESPONDEN.................... 1 SUAMI/PASANGAN................ 2 BERSAMA...................... 3 6 718A Sekarang saya ingin bertanya tentang pendapat suami/pasangan Ibu/Saudari mengenai KB. Menurut Ibu/Saudari, apakah suami/pasangan Ibu/Saudari setuju atau tidak setuju jika suatu pasangan menggunakan alat/cara KB untuk mencegah kehamilan? SETUJU........................ 1 TIDAK SETUJU.................. 2 TIDAK TAHU.................... 8 718B Sesering apakah Ibu/Saudari membicarakan tentang KB dengan suami/pasangan Ibu/Saudari setahun yang lalu? TIDAK PERNAH.................. 1 SEKALI ATAU DUA KALI......... 2 SERINGKALI.................... 3 719 LIHAT 304: RESPONDEN DAN SUAMI/ PASANGAN TIDAK DISTERILISASI RESPONDEN DAN ATAU SUAMI/PASANGAN DISTERILISASI 801 720 Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari menginginkan jumlah anak JUMLAH SAMA.................. 1 yang sama, lebih banyak, atau lebih sedikit dari yang Ibu/Saudari LEBIH BANYAK ANAK............ 2 inginkan? LEBIH SEDIKIT ANAK............ 3 TIDAK TAHU.................... 8 W- 46

BAGIAN 8. LATAR BELAKANG SUAMI/PASANGAN DAN PEKERJAAN RESPONDEN NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 801 LIHAT 601, 602, DAN 603: KAWIN/ CERAI MATI/ 803 HIDUP BERSAMA CERAI HIDUP/ BELUM KAWIN PISAH 807 802 Berapa umur suami/pasangan Ibu pada ulang tahun terakhir? UMUR DALAM TAHUN..... 803 Apakah suami/pasangan atau mantan suami/pasangan Ibu (yang YA............................. 1 terakhir) pernah sekolah? TIDAK........................... 2 805A 804 Apakah jenjang sekolah tertinggi yang pernah/sedang diduduki SEKOLAH DASAR................. 1 oleh suami/pasangan atau mantan suami/pasangan Ibu: sekolah SEKOLAH MENENGAH PERTAMA.... 2 dasar, sekolah menengah pertama, sekolah menengah atas, SEKOLAH MENENGAH ATAS...... 3 akademi, atau universitas? AKADEMI/DI/DII/DIII.............. 4 DIPLOMA IV/UNIVERSITAS.......... 5 TIDAK TAHU..................... 8 805A 805 Apakah tingkat/kelas tertinggi yang diselesaikan oleh suami/ pasangan atau mantan suami/pasangan Ibu pada jenjang tersebut? KELAS/TINGKAT................ PADA TAHUN PERTAMA = 0 TAMAT = 7 TIDAK TAHU.................. 8 805A Apakah suami/pasangan (terakhir) Ibu bekerja? YA............................. 1 TIDAK........................... 2 807 806 LIHAT 801: KAWIN/ CERAI MATI/ HIDUP BERSAMA CERAI HIDUP/ PROFESIONAL, TEKNISI.......... 01 Apa pekerjaan utama suami/pasangan Ibu? Jenis pekerjaan utama apa yang dia lakukan? PISAH Apa pekerjaan utama mantan suami/pasangan Ibu? Jenis pekerjaan utama apa yang dia lakukan? (TULIS SELENGKAP MUNGKIN, JANGAN MELINGKARI KODE JAWABAN DAN JANGAN MENGISI KOTAK) KEPEMIMPINAN DAN KETATALAKSANAAN.......... 02 PEJABAT PELAKSANA DAN TATA USAHA............ 03 TENAGA USAHA PENJUALAN...... 04 TENAGA USAHA JASA............ 05 TENAGA USAHA PERTANIAN...... 06 TENAGA PRODUKSI.............. 07 (DIISI BPS) 96 TIDAK TAHU..................... 98 807 Sekarang saya ingin menanyakan kegiatan Ibu/Saudari selama tujuh hari yang lalu. YA............................. 1 811 Selain mengurus rumah tangga, apakah Ibu/Saudari bekerja minimal satu jam terus-menerus dalam tujuh hari yang lalu? TIDAK........................... 2 808 Seperti Ibu/Saudari ketahui, wanita bisa bekerja dengan mendapat bayaran uang atau barang. Ada yang berjualan, mempunyai usaha kecil-kecilan, atau bekerja dipertanian atau usaha keluarga. Selama tujuh hari yang lalu, apakah ibu/saudari melakukan kegiatan seperti itu paling sedikit satu jam terus menerus? YA............................. 1 811 TIDAK........................... 2 809 Meskipun Ibu/Saudari tidak bekerja dalam tujuh hari yang lalu, YA............................. 1 811 apakah Ibu/Saudari mempunyai pekerjaan tetap tetapi sementara tidak bekerja karena cuti, sakit, cuti hamil, bepergian atau alasan TIDAK........................... 2 lain? W- 47

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 810 Dalam 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah bekerja? YA............................. 1 TIDAK........................... 2 815 811 Apakah jenis pekerjaan utama Ibu/Saudari? PROFESIONAL, TEKNISI.......... 01 (TULIS SELENGKAP MUNGKIN, JANGAN MELINGKARI KODE JAWABAN DAN JANGAN MENGISI KOTAK) KEPEMIMPINAN DAN KETATALAKSANAAN............ 02 PEJABAT PELAKSANA DAN TATA USAHA............ 03 TENAGA USAHA PENJUALAN...... 04 TENAGA USAHA JASA............ 05 TENAGA USAHA PERTANIAN...... 06 (DIISI DI TENAGA PRODUKSI.............. 07 BPS) 96 TIDAK TAHU..................... 98 812 Apakah Ibu/Saudari bekerja untuk anggota keluarga, orang lain PEKERJA KELUARGA............ 1 atau mempunyai usaha sendiri? BURUH/KARYAWAN.............. 2 BERUSAHA/MEMPUNYAI USAHA.... 3 813 Apakah Ibu/Saudari bekerja sepanjang tahun, musiman, atau SEPANJANG TAHUN.............. 1 sesekali saja? MUSIMAN....................... 2 SESEKALI....................... 3 814 Apakah Ibu/Saudari dibayar dengan uang atau barang atau tidak UANG..................... 1 dibayar sama sekali untuk pekerjaan tersebut? UANG DAN BARANG.............. 2 BARANG................. 3 TIDAK DIBAYAR................... 4 815 LIHAT 601, 602, DAN 603: KAWIN/ TIDAK KAWIN/ HIDUP BERSAMA TIDAK HIDUP BERSAMA 823 816 LIHAT 814: KODE '1' ATAU '2' KODE '3' ATAU '4' DILINGKARI DILINGKARI 819 817 Siapa yang biasanya menentukan penggunaan uang yang Ibu RESPONDEN................... 1 peroleh: Ibu sendiri, suami/pasangan Ibu, atau Ibu dengan SUAMI/PASANGAN RESPONDEN.... 2 suami/pasangan Ibu? RESPONDEN DENGAN SUAMI/PASANGAN............ 3 6 818 Dapatkah Ibu mengatakan bahwa penghasilan yang Ibu peroleh LEBIH BESAR..................... 1 lebih besar, lebih kecil, atau sama dengan penghasilan yang LEBIH KECIL....................... 2 diperoleh suami/pasangan Ibu? SAMA........................... 3 SUAMI/PASANGAN TIDAK PUNYA PENGHASILAN................. 4 820 TIDAK TAHU..................... 8 819 Siapa yang biasanya menentukan penggunaan penghasilan RESPONDEN................... 1 yang diperoleh suami/pasangan Ibu: Ibu sendiri, SUAMI/PASANGAN RESPONDEN.... 2 suami/pasangan Ibu, atau Ibu dengan suami/pasangan Ibu? RESPONDEN DENGAN SUAMI/PASANGAN............ 3 SUAMI/PASANGAN TIDAK PUNYA PENGHASILAN................. 4 6 W- 48

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 820 Siapa yang biasanya memutuskan mengenai pemeriksaan RESPONDEN................... 1 kesehatan Ibu: Ibu sendiri, suami/pasangan Ibu, Ibu dengan SUAMI/PASANGAN RESPONDEN.... 2 suami/pasangan Ibu, atau orang lain? RESPONDEN DENGAN SUAMI/PASANGAN............ 3 ORANG LAIN..................... 4......................... 6 821 Siapa yang biasanya membuat keputusan untuk pembelian RESPONDEN................... 1 kebutuhan barang tahan lama? SUAMI/PASANGAN RESPONDEN.... 2 RESPONDEN DENGAN SUAMI/PASANGAN............ 3 ORANG LAIN..................... 4......................... 6 822 Siapa yang biasanya membuat keputusan untuk mengunjungi famili RESPONDEN................... 1 atau keluarga? SUAMI/PASANGAN RESPONDEN.... 2 RESPONDEN DENGAN SUAMI/PASANGAN............ 3 ORANG LAIN..................... 4......................... 6 823 Apakah Ibu/Saudari memiliki rumah, baik milik sendiri maupun SENDIRI......................... 1 milik bersama dengan orang lain? BERSAMA....................... 2 SENDIRI DAN BERSAMA............ 3 TIDAK MEMILIKI................... 4 824 Apakah Ibu/Saudari memiliki tanah, baik milik sendiri maupun SENDIRI......................... 1 milik bersama dengan orang lain? BERSAMA....................... 2 SENDIRI DAN BERSAMA............ 3 TIDAK MEMILIKI................... 4 825 CATAT KEHADIRAN ORANG LAIN PADA PERTANYAAN INI (HADIR DAN MENDENGARKAN, HADIR TETAPI TIDAK MENDENGARKAN, ATAU TIDAK HADIR). HADIR/ DENGAR ANAK-ANAK < 10 TH 1 SUAMI/PASANGAN.. 1 LAKI-LAKI LAIN... 1 PEREMPUAN LAIN.. 1 HADIR/ TDK DENGAR 2 2 2 2 TDK HDR 3 3 3 3 826 Menurut pendapat Ibu/Saudari, apakah seorang suami berhak untuk memukul istrinya jika: YA TDK TT - Istri pergi tanpa memberi tahu suaminya? PERGI TANPA IZIN.. 1 2 8 - Istri mengabaikan anak-anak? MENGABAIKAN ANAK 1 2 8 - Istri bertengkar dengan suaminya? BERTENGKAR..... 1 2 8 - Istri menolak untuk berhubungan seks dengan suaminya? MENOLAK SEKS... 1 2 8 - Istri memasak makanan hingga hangus? MASAKAN HANGUS. 1 2 8 W- 49

BAGIAN 9. HIV/AIDS NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 901 Sekarang saya ingin membicarakan hal lain. Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar tentang suatu penyakit yang disebut AIDS? 937 901A Dari mana Ibu/Saudari mengetahui tentang HIV/AIDS? RADIO.......................... A TELEVISI........................ B SURAT KABAR/MAJALAH......... C Ada sumber lain? SELEBARAN/POSTER............ D PETUGAS KESEHATAN............ E PERKUMPULAN KEAGAMAAN..... F SEKOLAH/GURU................ G PERTEMUAN MASYARAKAT....... H JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. TEMAN/KELUARGA.............. I LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TEMPAT KERJA.................. J INTERNET...................... K X 902 Bisakah seseorang mengurangi kemungkinannya tertular virus HIV/AIDS dengan membatasi hubungan seks hanya dengan seorang yang tidak mempunyai pasangan lain? TIDAK TAHU.................... 8 903 Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS melalui gigitan nyamuk? TIDAK TAHU.................... 8 904 Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular virus HIV/AIDS dengan memakai kondom setiap melakukan hubungan seks? TIDAK TAHU.................... 8 905 Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS dengan makan sepiring dengan orang yang sudah terkena virus HIV/AIDS? TIDAK TAHU.................... 8 906 Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS karena diguna-guna atau didukuni atau disantet? TIDAK TAHU.................... 8 906A Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS karena menggunakan jarum suntik yang sama secara bergantian? TIDAK TAHU.................... 8 907 Apakah mungkin seseorang yang penampilannya tampak sehat ternyata ia telah tertular virus HIV/AIDS? TIDAK TAHU.................... 8 908 Apakah virus penyebab AIDS dapat ditularkan dari seorang ibu ke anaknya: YA TIDAK TT - Selama hamil? SELAMA HAMIL..... 1 2 8 - Saat melahirkan? SAAT MELAHIRKAN.. 1 2 8 - Dengan menyusui? DENGAN MENYUSUI.. 1 2 8 W- 50

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 908A Bagaimana cara mengetahui seseorang terinfeksi HIV/AIDS? DENGAN MENGENALI FISIK....... A DENGAN MENGENALI PERILAKU Ada lagi? ORANG...................... B JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI. DENGAN TES DARAH.............. C TIDAK TAHU.................... Z X 908B Apakah Ibu/Saudari tahu tentang adanya tes HIV/AIDS secara sukarela yang didahului dengan konseling yang dikenal dengan VCT yaitu Voluntary Counseling and Testing? 931A 930 Apakah Ibu/Saudari mengetahui di mana memperoleh pelayanan VCT? 931A 931 Dimana? PEMERINTAH Ada lagi? JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. (NAMA TEMPAT) JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI. RUMAH SAKIT................ A PUSKESMAS/PUSTU............ B KLINIK UMUM.................. C KLINIK KHUSUS VCT............ D SWASTA RUMAH SAKIT.................. F KLINIK UMUM.................. G KLINIK KHUSUS VCT............ H DOKTER PRAKTEK BIDAN/PERAWAT E............ I.............. J K X 931A LIHAT 601: KODE '1' ATAU '2' DILINGKARI KODE '3' DILINGKARI 932 931B Apakah Ibu/Saudari pernah membicarakan dengan suami/pasangan Ibu/Saudari cara agar tidak tertular virus penyebab AIDS? 932 Apakah Ibu/Saudari akan membeli sayuran segar dari petani atau penjual yang Ibu/Saudari ketahui terinfeksi HIV/AIDS? TIDAK TAHU.................... 8 933 Jika salah satu anggota keluarga tertular virus HIV/AIDS, apakah Ibu/Saudari akan merahasiakannya? TIDAK TAHU/TIDAK YAKIN....... 8 934 Jika salah satu anggota keluarga Ibu/Saudari menderita AIDS, apakah Ibu/Saudari bersedia merawatnya di rumah Ibu/Saudari? TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG... 8 W- 51

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 935 Jika seorang guru wanita diketahui tertular virus HIV/AIDS tapi tidak kelihatan sakit, menurut pendapat Ibu/Saudari apakah ia sebaiknya diperbolehkan tetap mengajar di sekolah? TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG... 8 937 LIHAT 901: KODE '1' DILINGKARI Selain AIDS, apakah Ibu/Saudari pernah mendengar infeksi lain yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual? KODE '2' DILINGKARI Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar infeksi yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual? 938 937A Infeksi apa yang Ibu/Saudari ketahui? SIPHILIS/RAJA SINGA.............. A GONORRHEA/KENCING NANAH..... B Ada lagi? KONDILOMA AKUMINATA......... C CHANROID...................... D CLAMYDIA/KLAMIDIA.............. E KANDIDIASIS.................... F JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. HERPES GENITAL................ G LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. X 937B Dari manakah Ibu/Saudari memperoleh informasi tentang infeksi menular seksual (IMS)? RADIO........................ A TELEVISI........................ B SURAT KABAR/MAJALAH......... C Ada lagi? SELEBARAN/POSTER............ D JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE SUMBER YANG DISEBUT. PETUGAS KESEHATAN............ E PERKUMPULAN KEAGAMAAN..... F SEKOLAH/GURU................ G PERTEMUAN MASYARAKAT....... H TEMAN/KELUARGA.............. I TEMPAT KERJA.................. J INTERNET...................... K X 937C Jika seorang laki-laki tertular infeksi menular seksual (IMS), apakah gejala-gejalanya? Ada lagi? JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE GEJALA YANG DISEBUT. NYERI PERUT.................... A NANAH KELUAR DARI ALAT KELAMIN (KENCING NANAH)..... B CAIRAN BAU KELUAR DARI ALAT KELAMIN................ C RASA NYERI/PANAS PADA SALURAN KENCING............ D KEMERAHAN / RADANG PADA ALAT KELAMIN................ E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN... F LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN.................... G KUTIL PADA ALAT KELAMIN....... H GATAL PADA ALAT KELAMIN..... I KENCING DARAH................ J BERAT BADAN TURUN............ K IMPOTEN...................... L W X TIDAK BERGEJALA / TAMPAK..... Y TIDAK TAHU.................... Z W- 52

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 937D Jika seorang perempuan tertular infeksi menular seksual (IMS), apakah gejala-gejalanya? NYERI PERUT.................... A KEPUTIHAN.................... B KEPUTIHAN YANG BERBAU....... C RASA NYERI/PANAS PADA Ada lagi? SALURAN KENCING............ D JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP GEJALA YANG DISEBUT. KEMERAHAN / RADANG PADA ALAT KELAMIN................ E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN... F LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN.................... G KUTIL PADA ALAT KELAMIN....... H GATAL PADA ALAT KELAMIN....... KENCING DARAH BERAT BADAN TURUN SULIT HAMIL................ J............ K.................... L I W X TIDAK BERGEJALA / TAMPAK..... Y TIDAK TAHU.................... Z 938 LIHAT 613: KODE '00' KODE '00' TIDAK DILINGKARI DILINGKARI 947 939 LIHAT 937: KODE '1' KODE '2' DILINGKARI DILINGKARI 941 940 Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan mengenai kesehatan Ibu/Saudari dalam 12 bulan terakhir. Selama 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah terkena penyakit yang TIDAK TAHU.................... 8 ditularkan melalui hubungan seksual? 941 Kadang-kadang wanita mengalami keluarnya cairan putih yang berbau dari kemaluan/kelamin (keputihan berbau). Selama 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah mengalami keluarnya cairan putih yang berbau dari kemaluan/kelamin (keputihan berbau)? TIDAK TAHU.................... 8 942 Kadang-kadang wanita mengalami luka/bisul pada kemaluan/kelamin. Selama 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah mengalami luka/bisul pada kemaluan/kelamin? TIDAK TAHU.................... 8 943 LIHAT 940, 941, DAN 942: ADA KODE '1' TIDAK ADA YANG DILINGKARI KODE '1' 947 YANG DILINGKARI 944 Terakhir kali Ibu/Saudari mengalami (MASALAH DARI 940/941/942), apakah Ibu/Saudari mencari nasehat atau pengobatan? 947 W- 53

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 945 Kemana Ibu/Saudari pergi? TIDAK DIOBATI.................. A DIOBATI SENDIRI................ B Ada lagi? PUSKESMAS.................... C RUMAH SAKIT/KLINIK.............. D DOKTER PRAKTEK.............. E JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE BIDAN PRAKTEK................ F JAWABAN YANG DISEBUT TOKO OBAT/APOTEK.............. G DUKUN / 'ORANG PINTAR'......... H TEMAN/SAUDARA................ I 947 Suami dan istri tidak selalu sepakat mengenai berbagai hal. Menurut Ibu/Saudari, apakah seorang istri berhak menolak untuk berhubungan seksual dengan suami/pasangannya jika: YA TDK TT - Ia tahu bahwa suaminya terkena infeksi menular seksual (IMS)? TERKENA IMS......... 1 2 8 - Ia tahu bahwa suaminya berhubungan seksual dengan wanita lain? WANITA LAIN............ 1 2 8 - Ia baru melahirkan/sedang haid? MELAHIRKAN/HAID..... 1 2 8 - Ia lelah atau tidak ingin melakukannya? LELAH/TIDAK INGIN..... 1 2 8 X 947A LIHAT 214, 217 DAN 218: MEMPUNYAI ANAK PEREMPUAN YANG BERUMUR 10-19 TAHUN DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN TIDAK MEMPUNYAI ANAK PEREMPUAN YANG BERUMUR 10-19 TAHUN 1001 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN 947B Apakah Ibu/Saudari atau suami/pasangan Ibu/Saudari dan anak remaja putri Ibu/Saudari pernah membahas: YA TIDAK - Usia subur? USIA SUBUR................ 1 2 - Infeksi menular seksual (IMS)? IMS........................ 1 2 - Narkoba? NARKOBA.................. 1 2 - Penundaan usia kawin? PENUNDAAN USIA KAWIN... 1 2 - Masalah KB dan kesehatan reproduksi? KB DAN KESPRO............ 1 2 - Akil baliq atau pubertas? AKIL BALIQ ATAU PUBERTAS.. 1 2 W- 54

BAGIAN 10. ISU KESEHATAN NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1001 Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan lain yang berhubungan dengan masalah kesehatan. Apakah Ibu/Saudari pernah mendapat suntikan dengan alasan apapun dalam 12 bulan terakhir? JIKA YA: Berapa banyak suntikan? JUMLAH SUNTIKAN....... JIKA JUMLAH SUNTIKAN 90 ATAU LEBIH, ATAU SETIAP TIDAK.......................... 00 1004 HARI SELAMA 3 BULAN ATAU LEBIH, TULISKAN '90'. JIKA JAWABAN BUKAN ANGKA, PROBING UNTUK MENDAPATKAN PERKIRAAN. 1002 Diantara suntikan tersebut, berapa banyak yang dilakukan oleh dokter, perawat, apoteker, dokter gigi, atau petugas kesehatan lainnya? JUMLAH SUNTIKAN....... JIKA JUMLAH SUNTIKAN 90 ATAU LEBIH, ATAU SETIAP HARI SELAMA 3 BULAN ATAU LEBIH, TULISKAN '90'. TIDAK ADA...................... 00 1004 JIKA JAWABAN BUKAN ANGKA, PROBING UNTUK MENDAPATKAN PERKIRAAN. 1003 Terakhir kali Ibu/Saudari mendapat suntikan dari petugas kesehatan, apakah dia mengambil jarum suntik yang baru dari paket yang belum dibuka? TIDAK TAHU.................... 8 1004 Apakah saat ini Ibu/Saudari merokok? 1006 1005 Dalam 24 jam terakhir, berapa batang rokok yang Ibu/Saudari hisap? BATANG ROKOK......... 1006 Apakah Ibu/Saudari saat ini mengkonsumsi tembakau dengan cara lain? 1008 1007 Bagaimana cara Ibu/Saudari mengkonsumsi tembakau? PIPA CANGKLONG................ A TEMBAKAU KUNYAH.............. B TEMBAKAU HIRUP................ C JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP X KODE JAWABAN YANG SESUAI. 1008 Beberapa faktor yang berbeda dapat menghalangi wanita untuk mendapatkan perawatan kesehatan atau pengobatan. Ketika Ibu/Saudari sakit dan ingin mendapatkan perawatan kesehatan atau pengobatan, apakah hal-hal berikut ini merupakan masalah atau tidak? MASA- LAH - Mendapatkan izin untuk pergi ke dokter? IZIN PERGI............ 1 2 - Mendapatkan uang untuk perawatan atau pengobatan? UANG................ 1 2 - Jarak ke tempat fasilitas kesehatan? JARAK.............. 1 2 - Tidak mau pergi sendiri? PERGI SENDIRI....... 1 2 BUKAN MASA- LAH 1009 Apakah Ibu/Saudari mempunyai asuransi kesehatan? 1101 1010 Apa jenis asuransi kesehatan tersebut? JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI. DANA SEHAT.................... A JPK PNS/VETERAN/PENSIUN (ASKES) B JPK JAMSOSTEK................ C KARTU SEHAT/JPK GAKIN/KARTU MISKIN/KARTU JAMKESMAS..... D ASURANSI KESEHATAN SWASTA... E TUNJANGAN/PENGGANTIAN BIAYA OLEH PERUSAHAAN............ F X W- 55

BAGIAN 11. KEMATIAN IBU NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1101 Sekarang saya ingin bertanya tentang saudara kandung laki-laki dan perempuan dari Ibu/Saudari, yaitu anak-anak yang dilahirkan oleh ibu kandung Ibu/Saudari, mencakup yang tinggal bersama Ibu/Saudari, tinggal di tempat lain, maupun yang telah meninggal. Berapa jumlah anak yang dilahirkan oleh ibu kandung Ibu/Saudari, termasuk Ibu/Saudari? JUMLAH ANAK DARI IBU KANDUNG............. 1102 LIHAT 1101: DUA ATAU LEBIH KELAHIRAN HANYA SATU KELAHIRAN (HANYA RESPONDEN) 1201 1103 Di antara semua kelahiran, berapa orang kakak kandung Ibu/Saudari? JUMLAH KAKAK KANDUNG IBU/SAUDARI............... PERTANYAAN DAN SARINGAN (1) (2) (3) (4) (5) (6) 1104 Siapakah nama saudara kandung lakilaki dan perempuan Ibu/Saudari? (CATAT MULAI DARI YANG TERTUA) 1105 Apakah (NAMA) lakilaki atau perempuan? PEREMPUAN 2 PEREMPUAN 2 PEREMPUAN 2 PEREMPUAN 2 PEREMPUAN 2 PEREMPUAN LAKI-LAKI.. 1 LAKI-LAKI.. 1 LAKI-LAKI.. 1 LAKI-LAKI.. 1 LAKI-LAKI.. 1 LAKI-LAKI.. 1 2 1106 Apakah (NAMA) YA...... 1 YA...... 1 YA...... 1 YA...... 1 YA...... 1 YA...... 1 masih hidup? TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 KE 1108 KE 1108 KE 1108 KE 1108 KE 1108 KE 1108 TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8 KE (2) KE (3) KE (4) KE (5) KE (6) KE (7) 1107 Berapa umur (NAMA)? KE (2) KE (3) KE (4) KE (5) KE (6) KE (7) 1108 Pada tahun berapa (NAMA) meninggal? 1109 Berapa umur (NAMA) saat meninggal? JIKA LAKI- LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (2) JIKA LAKI- LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (3) JIKA LAKI- LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (4) JIKA LAKI- LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (5) JIKA LAKI- LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (6) JIKA LAKI- LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (7) 1110 Apakah (NAMA) YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 meninggal pada saat KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 hamil? TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 1111 Apakah (NAMA) YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 meninggal pada saat KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 melahirkan? TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 1112 Apakah (NAMA) YA..... 1 YA..... 1 YA..... 1 YA..... 1 YA..... 1 YA..... 1 meninggal dalam masa dua bulan TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 setelah berakhirnya KE (2) KE (3) KE (4) KE (5) KE (6) KE (7) kehamilan? 1113 Berapa anak yang dilahirkan (NAMA) (sebelum kehamilan tersebut)? JIKA TIDAK ADA SAUDARA LAKI-LAKI ATAU PEREMPUAN LAGI, LANJUTKAN KE 1114 W-56

PERTANYAAN DAN SARINGAN (7) (8) (9) (10) (11) (12) 1104 Siapakah nama saudara kandung lakilaki dan perempuan Ibu/Saudari? (CATAT MULAI DARI YANG TERTUA) 1105 Apakah (NAMA) lakilaki atau perempuan? PEREMPUAN 2 PEREMPUAN 2 PEREMPUAN 2 PEREMPUAN 2 PEREMPUAN 2 PEREMPUAN LAKI-LAKI.. 1 LAKI-LAKI.. 1 LAKI-LAKI.. 1 LAKI-LAKI.. 1 LAKI-LAKI.. 1 LAKI-LAKI.. 1 2 1106 Apakah (NAMA) YA...... 1 YA...... 1 YA...... 1 YA...... 1 YA...... 1 YA...... 1 masih hidup? TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 KE 1108 KE 1108 KE 1108 KE 1108 KE 1108 KE 1108 TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8 KE (8) KE (9) KE (10) KE (11) KE (12) KE (13) 1107 Berapa umur (NAMA)? KE (8) KE (9) KE (10) KE (11) KE (12) KE (13) 1108 Pada tahun berapa (NAMA) meninggal? 1109 Berapa umur (NAMA) saat meninggal? JIKA LAKI-LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (8) JIKA LAKI-LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (9) JIKA LAKI-LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (10) JIKA LAKI-LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (11) JIKA LAKI-LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (12) JIKA LAKI-LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (13) 1110 Apakah (NAMA) YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 meninggal pada KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 saat hamil? TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 1111 Apakah (NAMA) YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 YA... 1 meninggal pada KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 KE 1113 saat melahirkan? TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 1112 Apakah (NAMA) YA..... 1 YA..... 1 YA..... 1 YA..... 1 YA..... 1 YA..... 1 meninggal dalam masa dua bulan TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 TIDAK... 2 setelah berakhirnya KE (8) KE (9) KE (10) KE (11) KE (12) KE (13) kehamilan? 1113 Berapa anak yang dilahirkan (NAMA) (sebelum kehamilan tersebut)? JIKA TIDAK ADA SAUDARA LAKI-LAKI ATAU PEREMPUAN LAGI, LANJUTKAN KE 1114 1114 LIHAT 1110, 1111 DAN 1112 UNTUK SEMUA SAUDARA PEREMPUAN: ADA KODE '1' YANG TIDAK ADA KODE '1' DILINGKARI YANG DILINGKARI 1201 Untuk meyakinkan bahwa saya benar, Ibu/Saudari mengatakan bahwa saudara perempuan Ibu/saudari yang bernama meninggal ketika (hamil/melahirkan/masa nifas) apakah benar? JIKA BENAR LANJUTKAN KE 1201. JIKA TIDAK BENAR, PERBAIKI JAWABAN DAN LANJUTKAN KE 1201. W-57

BAGIAN 12. LATAR BELAKANG TAMBAHAN RESPONDEN NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1201 LIHAT 103: 15-24 TAHUN 25 TAHUN KE ATAS 1733 1202 LIHAT 601, 602, DAN 603: BELUM KAWIN KAWIN/HIDUP BERSAMA CERAI MATI/CERAI HIDUP/ 1733 PISAH 1203 Apakah Saudari masih sekolah? 1205 1204 Mengapa Saudari tidak bersekolah lagi? SUDAH SELESAI/MERASA CUKUP... 01 HAMIL.......................... 02 MENGURUS ART LAIN........... 03 DIBUTUHKAN MEMBANTU USAHA KELUARGA........... 04 TIDAK ADA BIAYA............. 05 PERLU CARI UANG............. 06 JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. TIDAK SUKA SEKOLAH (LAGI)..... 07 LINGKARI KODE JAWABAN YANG PALING UTAMA. TIDAK LULUS UJIAN............. 08 SEKOLAH JAUH (TAK TERJANGKAU) 09 96 1205 LIHAT 110: KODE '1' ATAU KODE '3' KODE '2' DILINGKARI 1207 DILINGKARI 1206 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Saudari pernah membaca artikel di surat kabar/majalah: YA TIDAK - Tentang penundaan usia perkawinan? PENUNDAAN USIA KAWIN... 1 2 - Tentang HIV/AIDS? HIV/AIDS.................. 1 2 - Tentang infeksi menular seksual (IMS)? IMS...................... 1 2 - Tentang iklan/penerangan kondom? IKLAN KONDOM............ 1 2 - Tentang narkoba? NARKOBA................ 1 2 - Tentang minuman keras? MINUMAN KERAS......... 1 2 - Tentang bagaimana mencegah kehamilan/kb? MENCEGAH HAMIL......... 1 2 1207 LIHAT 111: KODE '1' ATAU '2' KODE '3' DILINGKARI DILINGKARI 1209 1208 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Saudari pernah mendengar radio yang menyiarkan: YA TIDAK - Tentang penundaan usia perkawinan? PENUNDAAN USIA KAWIN... 1 2 - Tentang HIV/AIDS? HIV/AIDS.................. 1 2 - Tentang infeksi menular seksual (IMS)? IMS...................... 1 2 - Tentang iklan/penerangan kondom? IKLAN KONDOM............ 1 2 - Tentang narkoba? NARKOBA................ 1 2 - Tentang minuman keras? MINUMAN KERAS......... 1 2 - Tentang bagaimana mencegah kehamilan/kb? MENCEGAH HAMIL......... 1 2 W- 58

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1209 LIHAT 112: KODE '1' ATAU '2' KODE '3' DILINGKARI DILINGKARI 1301 1210 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Saudari pernah menonton televisi yang menyiarkan/menayangkan YA TIDAK - Tentang penundaan usia perkawinan? PENUNDAAN USIA KAWIN... 1 2 - Tentang HIV/AIDS? HIV/AIDS.................. 1 2 - Tentang infeksi menular seksual (IMS)? IMS..................... 1 2 - Tentang iklan/penerangan kondom? IKLAN KONDOM............ 1 2 - Tentang narkoba? NARKOBA................ 1 2 - Tentang minuman keras? MINUMAN KERAS......... 1 2 - Tentang bagaimana mencegah kehamilan/kb? MENCEGAH HAMIL......... 1 2 W- 59

BAGIAN 13. PENGETAHUAN DAN PENGALAMAN MENGENAI SISTEM REPRODUKSI MANUSIA Sekarang saya akan bertanya mengenai perubahan dari anak-anak ke remaja, sistem reproduksi, dan hal-hal yang terkait. NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1301 Kalau seorang anak laki-laki mulai menjadi remaja, biasa disebut BADAN MULAI BEROTOT......... A akil baliq atau puber, ia mengalami perubahan pada tubuh. SUARA MENJADI BESAR......... B Dapatkah Saudari menyebutkan perubahan-perubahan itu? TUMBUH RAMBUT DI WAJAH, SEKITAR ALAT KELAMIN, KETIAK, DADA, KAKI ATAU LENGAN..... C Ada lagi? GAIRAH SEKS MENINGKAT....... D MIMPI BASAH.................... E TULANG JAKUN MENONJOL....... F JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. PUTING SUSU MENGERAS....... G X TIDAK TAHU........................ Z 1302 Kalau seorang anak perempuan mulai menjadi remaja, ia juga TUMBUH RAMBUT DI SEKITAR ALAT mengalami perubahan pada tubuh. Dapatkah Saudari KELAMIN ATAU KETIAK....... A menyebutkan perubahan-perubahan itu? PAYUDARA MEMBESAR......... B PINGGUL MEMBESAR............ C Ada lagi? GAIRAH SEKS MENINGKAT....... D MULAI HAID.................... E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. X TIDAK TAHU........................ Z 1303 LIHAT 1301 DAN 1302: TIDAK ADA KODE 'Z' KEDUANYA YANG DILINGKARI ATAU BERKODE 'Z' 1305 SALAH SATU KODE 'Z' DILINGKARI 1304 Dari mana Saudari mendapat informasi mengenai perubahan TEMAN........................ A pada tubuh dari anak-anak ke remaja? IBU............................ B BAPAK........................ C Ada lagi? SAUDARA KANDUNG............ D KELUARGA...................... E GURU.......................... F PETUGAS KESEHATAN............ G PEMUKA AGAMA................ H TELEVISI........................ I JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. RADIO.......................... J LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. BUKU/MAJALAH/SURAT KABAR... K INTERNET...................... L X TIDAK ADA...................... Z 1305 Berapa umur Saudari ketika pertama kali haid? BELUM HAID.................... 00 1311 UMUR DALAM TAHUN..... 1306 Sebelum Saudari haid, apakah ada seseorang yang berbicara YA.................................. 1 dengan Saudari tentang haid? TIDAK............................... 2 1308 W- 60

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1307 Siapa yang berbicara tentang haid dengan Saudari? TEMAN........................ A IBU............................ B BAPAK........................ C Ada lagi? SAUDARA KANDUNG............ D KELUARGA...................... E GURU.......................... F JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. PETUGAS KESEHATAN............ G LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. PEMUKA AGAMA................ H X 1308 Ketika pertama kali Saudari mendapatkan haid, apakah Saudari TEMAN........................ A membicarakannya dengan seseorang? IBU............................ B BAPAK........................ C JIKA YA: Dengan siapa? SAUDARA KANDUNG.............. D KELUARGA...................... E Ada lagi? GURU.......................... F PETUGAS KESEHATAN............ G JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. PEMUKA AGAMA................ H LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. X TIDAK ADA...................... Z 1309 Apakah seorang wanita dapat hamil hanya dengan sekali YA.................................. 1 melakukan hubungan seksual? TIDAK............................... 2 TIDAK TAHU........................ 8 1310 Apakah Saudari tahu bagaimana cara menghindari kehamilan? TIDAK BERHUBUNGAN SEKS....... A MENGGUNAKAN METODE JIKA 'TAHU': Bagaimana caranya? KONTRASEPSI.................. B Ada lagi? PANTANG BERKALA.............. C SENGGAMA TERPUTUS............ D JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. MINUM JAMU.................... E LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. X TIDAK TAHU.................... Z 1311 Menurut pendapat Saudari, pelayanan KB apa yang perlu YA TIDAK tersedia bagi remaja yang belum menikah? - Penyuluhan: Kegiatan yang menjelaskan kesehatan reproduksi dan metode KB? PENYULUHAN......... 1 2 - Konseling: Konsultasi penggunaan alat/cara KB? KONSELING......... 1 2 - Penyediaan: Penyediaan/pemasangan dan pelayanan alat/ cara KB? PENYEDIAAN......... 1 2 1312 Sekarang saya akan membacakan beberapa pernyataan mengenai pendapat Saudari tentang penggunaan kondom. Apakah Saudari setuju atau tidak setuju dengan pernyataan ini: SE- TUJU TIDAK SE- TUJU TIDAK TAHU - Kondom dapat digunakan untuk mencegah kehamilan. CEGAH HAMIL..... 1 2 8 - Kondom dapat mencegah penularan HIV/AIDS dan CEGAH HIV/AIDS infeksi menular seksual lainnya. DAN IMS LAIN... 1 2 8 - Kondom dapat dipakai ulang. PAKAI ULANG..... 1 2 8 1313 Sekarang saya ingin membicarakan tentang suatu penyakit yang disebut anemia. YA.................................. 1 Apakah Saudari pernah mendengar anemia? TIDAK............................... 2 1401 W- 61

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1314 Menurut Saudari apakah anemia tersebut? HEMOGLOBIN (Hb) RENDAH....... A KURANG ZAT BESI................ B Ada lagi? KEKURANGAN SEL DARAH MERAH.. C KURANG DARAH.................. D KURANG VITAMIN................ E TEKANAN DARAH RENDAH....... F JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. X LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TIDAK TAHU.................... Z 1315 Menurut Saudari mengapa seseorang dapat menderita anemia? KURANG MAKAN DAGING, AYAM, IKAN, HATI.................... A KURANG MAKAN SAYUR-SAYURAN Ada lagi? DAN BUAH-BUAHAN............ B PERDARAHAN.................. C SEDANG MENDAPAT HAID......... D KURANG MAKAN.................. E PENYAKIT MENULAR.............. F JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. X LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TIDAK TAHU.................... Z 1316 Dapatkah anemia diobati? YA.................................. 1 TIDAK............................... 2 TIDAK TAHU.................... 3 1401 1317 Bagaimana cara mengobati penderita anemia? MINUM PIL TAMBAH DARAH....... A MINUM PIL ZAT BESI.............. B Ada lagi? BANYAK MAKAN DAGING, AYAM, IKAN, HATI.................... C BANYAK MAKAN SAYUR-SAYURAN DAN BUAH-BUAHAN YANG MENGANDUNG ZAT BESI....... D X JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TIDAK TAHU.................... Z W- 62

BAGIAN 14. PERKAWINAN DAN ANAK Sekarang saya akan menanyakan pendapat Saudari mengenai perkawinan dan anak. NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1401 Pada umur berapa Saudari merencanakan untuk menikah? UMUR DALAM TAHUN....... TIDAK AKAN KAWIN.............. 95 TIDAK TAHU.................... 98 1402 Menurut pendapat Saudari, pada umur berapa seorang perempuan sebaiknya menikah? UMUR DALAM TAHUN..... TIDAK TAHU.................... 98 1403 Menurut pendapat Saudari, pada umur berapa seorang laki-laki sebaiknya menikah? UMUR DALAM TAHUN..... TIDAK TAHU.................... 98 1404 Menurut Saudari apakah pasangan yang akan menikah perlu YA.................................. 1 memeriksakan kesehatannya? TIDAK............................... 2 TIDAK TAHU........................ 8 1406 1405 Pemeriksaan apa? BADAN........................ A DARAH........................ B Ada lagi? AIR SENI........................ C X JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TIDAK TAHU.................... Z 1406 Siapakah yang akan menentukan pasangan Saudari ketika SENDIRI........................ 1 Saudari menikah nantinya: Saudari sendiri, Orang tua Saudari, ORANG TUA.................... 2 Keluarga lainnya, atau Bersama? KELUARGA.............. 3 BERSAMA...................... 4 1409 Menurut pendapat Saudari, siapa yang seharusnya menentukan ISTRI.......................... 1 banyaknya anak suatu pasangan suami-istri: istri, suami, atau SUAMI.......................... 2 berdua? BERDUA........................ 3 TIDAK TAHU........................ 8 1410 Menurut Saudari pada umur berapa sebaiknya seorang wanita mempunyai anak pertama kali? UMUR DALAM TAHUN..... TIDAK TAHU.................... 98 1411 Menurut Saudari pada umur berapa sebaiknya seorang laki-laki mempunyai anak pertama kali? UMUR DALAM TAHUN..... TIDAK TAHU.................... 98 1412 Menurut Saudari berapa sebaiknya jarak antara dua kelahiran? BULAN................ 1 TAHUN................ 2 TIDAK TAHU.................. 998 W- 63

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1413 Jika seorang wanita hamil, tetapi ia tidak menginginkan MELAHIRKAN DAN DIRAWAT kandungannya, menurut Saudari apa yang seharusnya ia SENDIRI...................... 1 lakukan: melahirkan dan merawat sendiri bayinya, melahirkan MELAHIRKAN DAN DIASUH dan memberikan bayinya kepada orang lain untuk diasuh, ORANG LAIN..................... 2 menggugurkan kandungannya, atau terserah kepada MENGGUGURKAN................ 3 wanita itu? TERSERAH KEPADA WANITA ITU... 4 TIDAK TAHU........................ 8 1414 Ada beberapa keadaan yang menyebabkan seorang wanita mungkin mempertimbangkan untuk menggugurkan kandungannya. Menurut Saudari apakah seorang wanita berhak TIDAK TIDAK menggugurkan kandungannya karena: SETUJU SETUJU TAHU - Kehamilannya membahayakan kesehatan? KESEHATAN...... 1 2 8 - Kehamilannya mengancam jiwa? JIWA............ 1 2 8 - Janin cacat tubuh? JANIN CACAT..... 1 2 8 - Hamil akibat pemerkosaan? DIPERKOSA..... 1 2 8 - Wanita belum menikah? BELUM NIKAH..... 1 2 8 - Pasangan suami-istri tak mampu merawat anak? TIDAK MAMPU... 1 2 8 - Masih sekolah? MASIH SEKOLAH.. 1 2 8 W- 64

BAGIAN 15. PERAN KELUARGA, SEKOLAH, MASYARAKAT DAN MEDIA Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan peran keluarga, sekolah, dan masyarakat sebagai sumber informasi tentang kesehatan reproduksi yaitu hal-hal yang berkaitan dengan seksualitas dan infeksi menular seksual termasuk HIV/AIDS, serta hal lain seperti penggunaan obat-obat terlarang dan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya). NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1501 Saya ingin tahu dengan siapa Saudari membicarakan atau menanyakan hal-hal mengenai kesehatan reproduksi. Apakah Saudari pernah membicarakan hal-hal itu dengan: YA TIDAK - Teman? TEMAN................ 1 2 - Ibu? IBU.................... 1 2 - Bapak? BAPAK................ 1 2 - Saudara kandung? SAUDARA KANDUNG..... 1 2 - Keluarga? KELUARGA............. 1 2 - Guru? GURU.................. 1 2 - Petugas kesehatan? PETUGAS KESEHATAN... 1 2 - Pemuka agama? PEMUKA AGAMA....... 1 2 1502 Kalau Saudari ingin tahu lebih jauh mengenai hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi, pada siapa Saudari TEMAN........................ A akan bertanya? IBU............................. B BAPAK........................ C SAUDARA KANDUNG.............. D KELUARGA...................... E Siapa lagi? GURU........................... F PETUGAS KESEHATAN............ G JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. PEMUKA AGAMA................ H LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. X TIDAK ADA...................... Z 1503 LIHAT 104: KODE '1' DILINGKARI TOPIK KODE '2' DILINGKARI 1506 1504. Apakah Saudari pernah diberi 1505. Apakah jenjang sekolah Saudari ketika pelajaran di sekolah tentang pertama kali diberi pelajaran di sekolah (TOPIK)? tentang (TOPIK)? A. Sistem reproduksi manusia. YA...................... 1 SD/MI/SEDERAJAT.............. 1 TIDAK.................. 2 SMP/MTs/SEDERAJAT............ 2 TIDAK TAHU.............. 8 SMA/SMK/MA/SEDERAJAT........ 3 AKADEMI/DI/DII/DIII.............. 4 DIPLOMA IV/UNIV.............. 5 TIDAK TAHU..................... 8 B. Cara mengatur kelahiran. YA...................... 1 SD/MI/SEDERAJAT.............. 1 TIDAK.................. 2 SMP/MTs/SEDERAJAT............ 2 TIDAK TAHU.............. 8 SMA/SMK/MA/SEDERAJAT........ 3 AKADEMI/DI/DII/DIII.............. 4 DIPLOMA IV/UNIV.............. 5 TIDAK TAHU..................... 8 C. HIV/AIDS. YA...................... 1 SD/MI/SEDERAJAT.............. 1 TIDAK.................. 2 SMP/MTs/SEDERAJAT............ 2 TIDAK TAHU.............. 8 SMA/SMK/MA/SEDERAJAT........ 3 AKADEMI/DI/DII/DIII.............. 4 DIPLOMA IV/UNIV.............. 5 TIDAK TAHU..................... 8 D. Infeksi Menular Seksual lainnya YA...................... 1 SD/MI/SEDERAJAT.............. 1 TIDAK.................. 2 SMP/MTs/SEDERAJAT............ 2 TIDAK TAHU.............. 8 SMA/SMK/MA/SEDERAJAT........ 3 AKADEMI/DI/DII/DIII.............. 4 DIPLOMA IV/UNIV.............. 5 TIDAK TAHU..................... 8 E. NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya) YA...................... 1 SD/MI/SEDERAJAT.............. 1 TIDAK.................. 2 SMP/MTs/SEDERAJAT............ 2 TIDAK TAHU.............. 8 SMA/SMK/MA/SEDERAJAT........ 3 AKADEMI/DI/DII/DIII.............. 4 DIPLOMA IV/UNIV.............. 5 1506 TIDAK TAHU..................... 8 W- 65

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1506 Apakah Saudari pernah menghadiri pertemuan masyarakat yang YA.......................... 1 membahas kesehatan reproduksi? 1508 1507 Apakah bentuk pertemuan masyarakat yang pernah Saudari hadiri? KARANG TARUNA................ A PERKUMPULAN AGAMA......... B Ada lagi? BINA KELUARGA REMAJA/BKR... C PENYULUHAN DARI LSM......... D PENYULUHAN PEMERINTAH..... E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. ( ) X LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TULISKAN 1508 Apakah Saudari pernah mendengar tentang wadah/tempat bagi remaja untuk memperoleh informasi dan konsultasi mengenai kesehatan reproduksi remaja? 1601 1509 Apa nama wadah tersebut? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. PIK-KRR........................ A PKRR/PIKER.................... B YOUTH CENTRE.................. C........................ X TIDAK INGAT/TIDAK TAHU......... Z 1510 Apakah Saudari mengetahui di mana tempat tersebut? 1601 1511 Apakah Saudari pernah mengunjungi tempat tersebut? 1601 1512 Pelayanan apa saja yang sudah tersedia di tempat tersebut? INFORMASI KESPRO.............. A KONSELING.................... B Ada lagi? PEMERIKSAAN KESEHATAN....... C PENGOBATAN IMS................ D ALAT/CARA KB................ E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. X TIDAK TAHU.................... Z 1513 Selain yang sudah tersedia, pelayanan kesehatan reproduksi apa INFORMASI KESPRO.............. A saja yang Saudari inginkan tersedia di tempat tersebut? KONSELING.................... B PEMERIKSAAN KESEHATAN....... C PENGOBATAN IMS................ D Ada lagi? ALAT/CARA KB................ E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. X LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TIDAK TAHU.................... Z W- 66

BAGIAN 16. ROKOK, MINUMAN BERALKOHOL DAN OBAT-OBATAN TERLARANG Sekarang saya akan menanyakan beberapa hal mengenai merokok, minum minuman beralkohol, dan pemakaian obat-obatan terlarang. Seperti telah saya katakan, Saudari dapat menolak untuk menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun demikian, saya harap Saudari akan terbuka dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini karena pendapat Saudari sangat penting. Informasi yang Saudari berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk studi ilmiah. NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1601 LIHAT 1004: KODE '2' DILINGKARI KODE '1' DILINGKARI 1603 1602 Apakah Saudari pernah mencoba merokok? 1605 1603 Umur berapa Saudari pertama kali merokok? UMUR DALAM TAHUN..... TIDAK INGAT.................... 98 1604 Umur berapa Saudari mulai merokok secara teratur? UMUR DALAM TAHUN..... HANYA MENCOBA................ 94 TIDAK PERNAH TERATUR......... 95 TIDAK INGAT/TIDAK TAHU....... 98 1605 Apakah Saudari pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk merokok? 1606 Apakah Saudari pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang lain untuk tidak merokok? 1607 Sekarang saya ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai minuman beralkohol seperti arak, tuak, bir, dsb. Apakah Saudari pernah minum minuman beralkohol? 1611 1608 Umur berapa Saudari pertama kali minum minuman beralkohol? UMUR DALAM TAHUN..... TIDAK INGAT.................... 98 1609 Dalam tiga bulan terakhir, berapa hari Saudari minum minuman beralkohol? JUMLAH HARI.............. JIKA SETIAP HARI : CATAT 90. TIDAK PERNAH.................. 95 1610 Apakah Saudari pernah mabuk karena minum minuman beralkohol? 1611 Apakah Saudari pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk minum minuman beralkohol? 1612 Apakah Saudari pernah mengingatkan/mengajak teman/orang lain untuk tidak minum minuman beralkohol? W- 67

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1613 Ada obat-obatan, seperti ganja, putau, shabu-shabu, dsb, yang bisa dikonsumsi untuk bersenang-senang, atau ngehai, ngeflai, ngeboat, berfantasi. Apakah Saudari mengetahui seseorang yang mengkonsumsi obat-obatan seperti itu? 1614 Apakah Saudari sendiri pernah mencoba mengkonsumsi obatobatan seperti itu? 1622 1615 Bagaimana cara Saudari memakainya? DIHISAP........................ A DIHIRUP........................ B Ada lagi? DISUNTIK...................... C DIMINUM/DITELAN................ D JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. X LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 1616 LIHAT 1615: KODE 'A', 'B', 'D' ATAU 'X' KODE 'C' DILINGKARI DILINGKARI 1618 1617 Apakah Saudari pernah nyuntik obat-obatan yang bisa berakibat teler, flai, hai, on? 1622 1618 Umur berapa Saudari pertama kali nyuntik obat-obatan tersebut? UMUR DALAM TAHUN....... TIDAK INGAT.................. 98 1619 Apakah Saudari nyuntik obat-obatan tersebut dalam 12 bulan terakhir? 1701 1620 Sesering apakah Saudari nyuntik obat-obatan tersebut? SETIAP HARI.................... 01 BEBERAPA HARI DALAM SEMINGGU 02 SETIAP MINGGU................ 03 KURANG DARI SEKALI SEMINGGU.. 04 SETIAP BULAN.................. 05 KURANG DARI SEKALI SEBULAN.. 06 96 1621 Apakah Saudari pernah menggunakan alat suntik yang sama secara bergantian? 1622 Apakah Saudari pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk menggunakan obat-obatan terlarang? 1623 Apakah Saudari pernah mengingatkan/mengajak teman/orang lain untuk tidak menggunakan obat-obatan terlarang? W- 68

BAGIAN 17. PACARAN DAN PERILAKU SEKSUAL Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan berhubungan dengan seksualitas. Kita Ingin mengetahui apakah orang muda seusia Saudari aktif secara seksual. Informasi yang Saudari berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk studi ilmiah. NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1701 Apakah Saudari sekarang mempunyai pacar? 1703 1702 Apakah Saudari pernah punya pacar? 1705 1703 Berapa umur Saudari ketika pertama kali punya pacar? UMUR DALAM TAHUN..... TIDAK TAHU.................... 98 1704 Dalam berpacaran, pada saat berduaan dengan pasangan (pacar yang sekarang ataupun yang sebelumnya), untuk mengungkapkan rasa kasih sayang atau sekadar mencoba ataupun ingin tahu, apakah Saudari pernah: YA TIDAK PEGANG TANGAN....... 1 2 - Berpegangan tangan atau jemari? - Berciuman bibir? CIUM BIBIR.............. 1 2 - Meraba (diraba)/merangsang (dirangsang) bagian tubuh lain yang sensitif seperti sekitar alat kelamin, payudara, paha, dll? MERANGSANG......... 1 2 JIKA RESPONDEN MERASA TIDAK NYAMAN DENGAN PERTANYAAN INI, KATAKAN BAHWA PERTANYAAN INI MEMANG SENSITIF TAPI SANGAT PENTING UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI YANG AKURAT. YAKINKAN SEKALI LAGI BAHWA KERAHASIAAN INFORMASI INI TERJAMIN. 1705 LIHAT 613: KODE '00' TIDAK KODE '00' DILINGKARI DILINGKARI 1712 1706 Apa alasan utama Saudari melakukan hubungan seksual untuk TERJADI BEGITU SAJA............ 01 pertama kalinya? PENASARAN/INGIN TAHU......... 02 DIPAKSA OLEH PASANGAN....... 03 MEMERLUKAN UANG UNTUK HIDUP/SEKOLAH................ 04 INGIN MENIKAH.................. 05 JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN. IKUTAN TEMAN.................. 06 96 TIDAK INGAT.................... 98 1707 Di mana Saudari melakukan hubungan seksual untuk pertama DI RUMAH SENDIRI................ 01 kalinya? DI RUMAH PASANGAN............ 02 HOTEL/MOTEL.................. 03 TEMPAT KOS.................. 04 TEMPAT PELACURAN.............. 05 JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN. KENDARAAN.................... 06 96 TIDAK INGAT.................... 98 W- 69

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1708 Umur berapa Saudari ketika pertama kali melakukan hubungan seksual? UMUR DALAM TAHUN..... TIDAK TAHU.................. 98 1709 Dengan siapa Saudari melakukan hubungan seksual yang TEMAN........................ 01 pertama kali? PACAR........................ 02 KELUARGA...................... 03 BAPAK........................ 04 PELACUR...................... 05 JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN. 96 1710 Pada waktu pertama kali melakukan hubungan seksual tersebut, apakah Saudari atau pasangan memakai pencegah kehamilan/alat/cara KB untuk mencegah kehamilan? TIDAK TAHU/TIDAK INGAT......... 8 1712 1711 Pencegah kehamilan/alat/cara KB apa yang Saudari atau KONDOM...................... A pasangan Saudari pakai? PIL............................ B Ada lagi? DIAFRAGMA/INTRAVAG......... C SANGGAMA TERPUTUS............ D PANTANG BERKALA/KALENDER... E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. X LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 1712 Apakah Saudari mempunyai teman yang sudah melakukan hubungan seksual sebelum menikah? TIDAK TAHU.................... 8 1714 1713 Karena Saudari mempunyai teman yang sudah melakukan hubungan seksual, apakah Saudari merasakan semacam dorongan atau pengaruh untuk melakukan hubungan seksual? TIDAK TAHU.................... 8 1714 Apakah Saudari setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut: YA TDK TT - Setuju bila seorang pria mempunyai banyak pasangan/pacar LAKI-LAKI pada waktu bersamaan BANYAK PACAR..... 1 2 8 - Setuju bila seorang wanita mempunyai banyak pasangan/ PEREMPUAN pacar pada waktu bersamaan BANYAK PACAR..... 1 2 8 1715 Apakah Saudari setuju jika seorang wanita melakukan hubungan seksual sebelum menikah? SETUJU........................ 1 TIDAK SETUJU.................. 2 TERGANTUNG.................. 8 1716 Apakah Saudari setuju jika seorang pria melakukan hubungan seksual sebelum menikah? SETUJU........................ 1 TIDAK SETUJU.................. 2 TERGANTUNG.................. 8 W- 70

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1717 Apakah Saudari setuju seseorang melakukan hubungan seksual TIDAK sebelum menikah, jika: SETUJU SETUJU - Kedua belah pihak sama-sama senang melakukan hubungan SUKA-SAMA SUKA... 1 2 - Keduanya saling mencintai SALING CINTA....... 1 2 - Keduanya merencanakan untuk menikah AKAN MENIKAH....... 1 2 - Wanita sudah dewasa dan sadar terhadap akibat-akibat yang akan timbul WANITA DEWASA..... 1 2 - Ingin menunjukkan rasa cinta TUNJUKKAN CINTA... 1 2 1718 Apakah Saudari sangat setuju, setuju, atau tidak setuju dengan SANGAT SETUJU................ 1 pendapat bahwa mempertahankan keperawanan sebelum menikah penting bagi wanita? SETUJU........................ 2 TIDAK SETUJU.................. 3 1719 Menurut pendapat Saudari apakah laki-laki pada umumnya masih menganggap penting keperawanan bagi wanita? TIDAK TAHU.................... 8 1720 LIHAT 613: KODE '00' TIDAK KODE '00' DILINGKARI DILINGKARI 1722 1721 Jika Saudari belum pernah melakukan hubungan seksual, apakah Saudari "sudah punya niat untuk" melakukannya? TERGANTUNG.................. 8 1722 Apakah Saudari pernah menganjurkan teman/orang lain untuk melakukan hubungan seksual sebelum menikah? 1723 Apakah Saudari pernah mengingatkan teman/orang lain untuk tidak melakukan hubungan seksual sebelum menikah? 1724 LIHAT 228: KODE '2' DILINGKARI TIDAK DITANYAKAN ATAU KODE '1' DILINGKARI 1730 1725 Berapa kali terjadi kehamilan yang tidak diinginkan? SEKALI........................ 1 BEBERAPA KALI.................. 2 1726 LIHAT 1725: KODE '1' KODE '2' MENERUSKAN KEHAMILAN....... 1 DILINGKARI DILINGKARI BERUSAHA MENGGUGURKAN KANDUNGAN TETAPI GAGAL..... 2 Ketika kehamilan yang tidak Ketika kehamilan yang tidak MENGGUGURKAN KANDUNGAN... 3 1728 diinginkan tersebut terjadi, diinginkan tersebut terjadi, KEGUGURAN.................... 4 apa yang Saudari lakukan apa yang Saudari lakukan 6 terhadap kehamilan itu? terhadap kehamilan yang terakhir? TIDAK TAHU.................... 8 1730 W- 71

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 1727 Apa yang Saudari lakukan dengan bayi tersebut? DIASUH SENDIRI.................. 1 DIASUH ORANG LAIN.............. 2 6 TIDAK TAHU.................... 8 1728 LIHAT 1726: KODE '2' ATAU KODE '3' KODE '1' DILINGKARI DILINGKARI 1730 1729 Siapa yang membantu Saudari menggugurkan kandungan atau DOKTER........................ A berusaha menggugurkan kandungan tersebut? BIDAN/PERAWAT................ B DUKUN........................ C Ada lagi? APOTEKER...................... D TEMAN/KELUARGA................ E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. SENDIRI........................ F LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. X TIDAK TAHU.................... Z 1730 Tahukah Saudari ada seseorang remaja belum menikah yang Saudari kenal secara pribadi, yang berusaha mencoba YA............................... 1 menggugurkan kandungannya atau yang telah menggugurkan kandungannya? TIDAK............................ 2 1731 Apakah Saudari pernah menganjurkan teman/orang lain untuk menggugurkan kandungannya? 1732 Apakah Saudari pernah mengingatkan teman/orang lain untuk tidak menggugurkan kandungannya? 1733 CATAT WAKTU JAM.................... MENIT................. W- 72

PENGAMATAN PEWAWANCARA DIISI SETELAH WAWANCARA SELESAI KOMENTAR TENTANG RESPONDEN: KOMENTAR PADA PERTANYAAN KHUSUS: KOMENTAR : PENGAMATAN PENGAWAS NAMA PENGAWAS: TANGGAL: PENGAMATAN EDITOR NAMA EDITOR: TANGGAL: W- 73

KALENDER INSTRUKSI: 1 2 3 4 HANYA SATU KODE UNTUK SETIAP KOTAK (BULAN). DES 01 01 DES UNTUK KOLOM 1 DAN 4, SEMUA KOTAK (BULAN) HARUS DIISI. NOV 02 02 NOV OKT 03 03 OKT KETERANGAN KODE UNTUK MASING-MASING KOLOM: SEP 04 04 SEP KOL. 1: KELAHIRAN, KEHAMILAN, PENGGUNAAN 2 AGT 05 05 AGT ALAT/CARA KB 0 JUL 06 06 JUL 1 JUN 07 07 JUN L LAHIR HIDUP 2 MEI 08 08 MEI H KEHAMILAN APR 09 09 APR K KEGUGURAN MAR 10 10 MAR A DIGUGURKAN PEB 11 11 PEB S LAHIR MATI JAN 12 12 JAN DES 13 13 DES 0 TIDAK MEMAKAI ALAT/CARA KB NOV 14 14 NOV 1 STERILISASI WANITA OKT 15 15 OKT 2 STERILISASI PRIA SEP 16 16 SEP 3 IUD/AKDR/SPIRAL 2 AGT 17 17 AGT 4 SUNTIKAN 0 JUL 18 18 JUL 5 SUSUK KB 1 JUN 19 19 JUN 6 PIL 1 MEI 20 20 MEI 7 KONDOM APR 21 21 APR 8 INTRAVAG/DIAFRAGMA MAR 22 22 MAR M MTD MENYUSUI ALAMI/ AMENORRHEA LAKTASI PEB 23 23 PEB P PANTANG BERKALA/KALENDER JAN 24 24 JAN T SANGGAMA TERPUTUS DES 25 25 DES D KONTRASEPSI DARURAT NOV 26 26 NOV X OKT 27 27 OKT SEP 28 28 SEP 2 AGT 29 29 AGT KOL. 2: SUMBER ALAT/CARA KB 0 JUL 30 30 JUL 1 JUN 31 31 JUN 1 RUMAH SAKIT PEMERINTAH 0 MEI 32 32 MEI 2 PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU APR 33 33 APR 3 KLINIK PEMERINTAH MAR 34 34 MAR 4 PLKB PEB 35 35 PEB 5 TKBK/TMK/MUYAN JAN 36 36 JAN 6 POSKESDES DES 37 37 DES 7 POLINDES NOV 38 38 NOV 8 POSYANDU OKT 39 39 OKT 9 POS KB/PPKBD SEP 40 40 SEP A RUMAH SAKIT SWASTA 2 AGT 41 41 AGT B KLINIK SWASTA 0 JUL 42 42 JUL C DOKTER PRAKTEK 0 JUN 43 43 JUN D BIDAN PRAKTEK 9 MEI 44 44 MEI E BIDAN DI DESA APR 45 45 APR F APOTEK/TOKO OBAT MAR 46 46 MAR G TEMAN/KELUARGA PEB 47 47 PEB H TOKO/WARUNG JAN 48 48 JAN X DES 49 49 DES NOV 50 50 NOV OKT 51 51 OKT KOL. 3: ALASAN BERHENTI (GANTI) MEMAKAI SEP 52 52 SEP ALAT/CARA KB 2 AGT 53 53 AGT 0 JUL 54 54 JUL 0 JARANG BERHUBUNGAN SEKS/SUAMI JAUH 0 JUN 55 55 JUN 1 HAMIL KETIKA MEMAKAI 8 MEI 56 56 MEI 2 INGIN HAMIL APR 57 57 APR 3 SUAMI TIDAK SETUJU MAR 58 58 MAR 4 INGIN CARA YANG LEBIH EFEKTIF PEB 59 59 PEB 5 MASALAH KESEHATAN JAN 60 60 JAN 6 EFEK SAMPINGAN DES 61 61 DES 7 SUKAR DIPEROLEH/TEMPAT JAUH NOV 62 62 NOV 8 BIAYA MAHAL OKT 63 63 OKT 9 TIDAK NYAMAN SEP 64 64 SEP F TIDAK PEDULI/MASA BODOH 2 AGT 65 65 AGT M MENOPAUSE/MATI HAID 0 JUL 66 66 JUL C CERAI/PISAH/SUAMI/PASANGAN MENINGGAL 0 JUN 67 67 JUN N LEPAS SENDIRI 7 MEI 68 68 MEI X APR 69 69 APR MAR 70 70 MAR Z TIDAK TAHU PEB 71 71 PEB JAN 72 72 JAN 2 0 1 2 2 0 1 1 2 0 1 0 2 0 0 9 2 0 0 8 2 0 0 7 KOL. 4: STATUS PERKAWINAN X KAWIN 0 TIDAK KAWIN B HIDUP BERSAMA W- 74