LAMPIRAN Lampiran 1. Kuesioner yang Telah Valid dan Reliabel TINGKAT PENGETAHUAN PASIEN DAN RASIONALITAS SWAMEDIKASI DI APOTEK KOTA PANYABUNGAN Beri Tanda ( ) Pada Salah Satu Pilihan I. PENDAHULUAN 1. Apakah Saudara/I/Bapak/Ibu pernah meminum obat yang dibelitanpa resep dokter? a. Ya b.tidak (Jika jawaban anda Tidak maka berhenti sampai disini) 2. Dimanakah Saudara/I/Bapak/Ibu memperoleh obat tersebut? a. Apotek d.supermarket b. Warung e.lainnya, sebutkan... c. Toko obat 3. Darimana saudara/i/bapak/ibu memperoleh informasi mengenai obat yang dibeli tersebut? a. Iklan dari media cetak/elektronik b. Pengalaman penggunaan obat pribadi/keluarga c. Petugas kesehatan (dokter,apoteker, perawat,bidan,mantri) d. Saran dari orang lain e. Lainnya, sebutkan... II.PENGETAHUAN SWAMEDIKASI 1. Benarkah arti kata swamedikasi adalah mengobati penyakit/gejala dengan menggunakan obat tanpa resep dokter? a. Ya b.tidak c. Tidak tahu 2. Apakah obat-obat yang memiliki tanda lingkaran warna hijau atau biru pada kemasannya adalah obat-obat yang boleh dibeli tanpa resep dokter? a. Ya b.tidak c. Tidak tahu 3. Apakah dosis obat/ jumlah obat yang diminum anak-anak sama dengan dosis obat/ jumlah obat yang diminum oleh orang dewasa? a. Ya b. Tidak c.tidak tahu 4. Apakah obat-obat yang boleh dibeli tanpa resep dokter selalu diminum 3 kali sehari? 5. Jika dosis obat adalah 3 kali sehari, apakah berarti obat seharusnya diminum setiap 8 jam? 6. Apakah benar pengertian dari indikasi obat adalah kegunaan dari suatu obat? 55
7. Apakah benar maksud dari kontra indikasi obat adalah keadaan yang tidak memperbolehkan suatu obat digunakan oleh seseorang? 8. Apakah benar pengertian dari efek samping obat adalah efek yang tidak diinginkan dan muncul ketika suatu obat digunakan pada takaran normal? 9. Apakah benar pengertian dari interaksi obat adalah kejadian dimana kerja suatu obat diubah atau dipengaruhi oleh obat lain yang diberikan bersamaan? 10. Apakah setiap obat harus disimpan dalam kemasan aslinya? 11. Apakah salah satu tugas apoteker adalah Memberikan informasi penggunaan obat yang lengkap? III.RASIONALITAS SWAMEDIKASI 1. Obat tanpa resep dokter apa yang Saudara/I/Bapak/Ibu minum? Nama obat :... 2. Saudara/I/Bapak/Ibu menggunakan obat diatas untuk mengobati :... 3. Bagaimana cara saudara/i Bapak/Ibu meminum obat tersebut? *Jumlah obat 1x minum :... *Berapa kali sehari diminum :... *Dikunyah sebelum ditelan : a. Ya b. Tidak *Kapan diminum : sebelum makan sesudah makan menjelang tidur Lainnya,sebutkan :... Tidak tahu 4. Sampai berapa lama anda menggunaan obat anda diatas? a. Jika sakit b. Terus-menerus c....kali/hari/minggu/bulan/tahun d. Lainnya, harap tuliskan... 5. Selama menggunakan obat tersebut, pernahkah merasakan gejala-gejala atau efek samping seperti berikut? a. muntah f. diare/sembelit b. nyeri lambung g. alergi (gatal-gatal,ruam kulit) c. jantung berdebar-debar h. sesak nafas 56
d. mengantuk i. Tidak ada efek samping e. Tidak tahu j.linnya,sebutkan:... 6. Apakah Saudara/I/Bapak/Ibu juga memiliki penyakit lain/kondisi tertentu (hamil/menyusui bagi perempuan) ketika meminum obat tersebut? a.ya,sebutkan(penyakitnya/kondisinya):... b. Tidak 7. Apakah pada pengobatan sendiri anda menggunakan lebih dari satu jenis obat (kombinasi obat)? a.ya,sebutkan nama obat dan jarak waktu minumnya... b. Tidak (jika jawaban Ya, lanjut ke no.6) (jika jawaban Tidak, berhenti disini) 8. Apakah Saudara/I/Bapak/Ibu meminum obat-obat pada soal no.8 hanya untuk mengobati satu macam penyakit? a.ya,sebutkan keluhan/penyakit yang diobati b.tidak, sebutkan keluhan /penyakit yang diobati. VI DATA DEMOGRAFI 1. Nama :... 2. Umur : a. 18-28 tahun c. 40-50 tahun b. 29-39 tahun d. 51-60 tahun 3. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan 4. Alamat :... 5. No.Hp/Telp : 6. Pendidikan terakhir : a.tidak tamat SD d.sma/smk/ma b.sd e.perguruan-tinggi (medis/non-medis) c.smp/mts 7. Pekerjaan a.tidak/belum bekerja b.karyawan c.guru d.mahasiswa (medis/non-medis) e.tenaga kesehatan f.lainnya,sebutkan... 57
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian dari Dekan Fakultas Farmasi USU
Lampiran 3. Surat Persetujuan Komisi Etik Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4. Surat Balasan Izin dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal
Lampiran 5. Surat Balasan Izin Pengambilan Data di Tiga Apotek
Lampiran 6. (Lanjutan)
Lampiran 7. (Lanjutan)
Lampiran 8. Surat Perubahan Judul Penelitian