BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian Perdarahan varises esofagus (VE) merupakan satu dari banyak komplikasi mematikan dari sirosis karena tingkat mortalitasnya yang tinggi. Prevalensi varises pada pasien dengan sirosis sekitar 60-80% dan risiko perdarahannya adalah 25-35% (Sarangani et al., 2010). Insidensi VE meningkat hampir 5% per tahunnya, dan tingkat progresinya dari varises kecil ke besar adalah sekitar 5-10% per tahun (Sarangani et al., 2010). Angka mortalitas dari perdarahan varises adalah 20% pada pasien yang diobati secara optimal di rumah sakit. Insidensi perdarahan varises pertama berkisar dari 20 sampai dengan 40% dalam dua tahun. Perdarahan ulang terjadi pada 30-40% pasien dalam dua sampai tiga hari ke depan dan meningkat 60% dalam satu minggu (Sarangani et al., 2010). Meskipun dengan pengobatan medis terbaru dan terbaik, mortalitas dari perdarahan varises masih berkisar antara 15-20%. Lebih-lebih perdarahan varises seringkali menyebabkan penurunan fungsi liver, dan hal tersebut merupakan pencetus yang paling umum untuk komplikasi lain sirosis, seperti infeksi bakterial atau sindroma hepatorenal. Ketika sirosis didiagnosis, varises tampak pada sekitar 30-40% pasien kompensata dan dalam 60% pada mereka dengan asites. Pada pasien sirosis tanpa asites, insidensi tahunan varises baru adalah sekitar 5-10% (Abraldes et al., 2011). 1
The American Association for the Study of Liver Disease and the Baveno IV Consensus Conference pada hipertensi portal merekomendasikan bahwa semua pasien sirosis harus diskrining untuk melihat adanya VE ketika sirosis hati didiagnosis, meskipun, menempatkan semua pasien dengan sirosis untuk skrining dengan endoskopi mungkin tidak efektif dari segi biaya (Sarangani et al., 2010). Pasien dengan risiko tinggi perdarahan varises perlu diidentifikasikan, sehingga mereka dapat berada dibawah pengawasan yang ketat dan tindakan pencegahan yang tepat, termasuk didalamnya adalah berbagai farmakologi khusus, prosedur endoskopi, radiologi dan pembedahan. Meskipun endoskopi menguntungkan, hal tersebut masih merupakan metode invasif yang tidak menyenangkan dan mahal. Endoskopi juga menyebabkan risiko perdarahan akibat manipulasi, khususnya pada varises yang luas (Devrajani et al., 2010). Peningkatan jumlah pasien pada unit endoskopi mungkin membutuhkan biaya dan hospitalisasi yang tak efektif. Beberapa studi telah mengevaluasi marker VE non-invasif pada pasien sirosis (Mahmoud & Riad, 2011). Berbagai studi menunjukkan bahwa angka trombosit, splenomegali, rasio angka trombosit/diameter lien, class Child-Pugh yang berat, albumin serum dan pengukuran diameter vena porta yang tinggi dengan ultrasonografi dapat menjadi prediktor non-invasif VE yang berguna bagi pasien dengan sirosis. Diameter vena porta dan lebar lien tetapi tidak untuk angka trombosit dapat memprediksi adanya varises pada pasien sirosis akibat hepatitis B pada penduduk China (Hong et al., 2009). Sedangkan pada studi yang dilakukan Devrajani dkk (2010) menyimpulkan bahwa pasien sirosis hati yang memiliki ukuran vena porta lebih dari 1,4 cm 2
berisiko besar untuk mengalami perdarahan VE (Devrajani et al., 2010). Rasio AST/ALT juga telah digunakan untuk memprediksi sirosis. Pada sebuah studi retrospektif, rasio AST/ALT yang lebih tinggi tampak pada pasien dengan varises dibandingkan dengan yang tanpa varises (rasio 1,8 dibanding 1,0, p < 0,0001) (Rye et al., 2012). Endoskopi ultrasonografi (EUS) telah digunakan untuk mempelajari VE dan mengidentifikasikan risiko tinggi perdarahan dengan penilaian cross-sectional area varises; ukuran dan aliran kedalam vena gaster sinistra, vena azygous, dan kolateral paraesofageal; perubahan setelah terapi endoskopik; dan kekambuhan VE setelah ligasi varises (Toubia et al, 2008). Baru-baru ini di Korea dikembangkan penilaian risiko perdarahan VE pada pasien sirosis hati dengan menggunakan indeks P2/MS yaitu dihitung sebagai (jumlah trombosit) 2 / [fraksi monosit (%) x fraksi neutrofil tersegmentasi (%)]. Dikatakan bahwa indeks P2/MS adalah prediktor handal untuk risiko perdarahan VE diantara pasien dengan perdarahan esofagus (Kim et al., 2012). Dari latar belakang diatas, penilaian non-invasif sebagai prediksi adanya perdarahan VE masih bersifat kontroversi. Indeks P2/MS terbukti dapat menjadi prediktor yang handal dibandingkan dengan prediktor non-invasif lain untuk memprediksi timbulnya perdarahan ulang pada pasien sirosis hati dengan VE paska ligasi (Kim et al., 2012). B. Pertanyaan Penelitian Apakah indeks P2/MS dapat memprediksi kejadian perdarahan ulang pada pasien sirosis hati dengan VE paska ligasi? 3
C. Tujuan Penelitian Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada pasien varises esofagus, peneliti maupun institusi, berupa; a. Manfaat bagi ilmu pengetahuan, diperoleh data mengenai manfaat indeks P2/MS sebagai prediktor non-invasif perdarahan ulang VE di Indonesia setelah ligasi pada penderita sirosis hati b. Manfaat bagi peneliti, dapat mengetahui proporsi prediksi perdarahan ulang VE pada penderita sirosis hati setelah ligasi. c. Manfaat bagi pasien, dapat dilakukan manajemen terapi sirosis hati yang lebih baik, menjadi lebih memperhatikan jadual kontrol untuk pemeriksaan laboratorium dan menjadi lebih nyaman bila tindakan invasif endoskopi dapat dikurangi disamping penghematan biaya. D. Keaslian Penelitian Berdasarkan telaah literatur yang dilakukan oleh penulis, belum ada penelitian tentang indeks P2/MS sebagai suatu prediktor non-invasif perdarahan ulang VE yang dilakukan di Indonesia. Dalam penelitian retrospektif yang dilakukan Limquiaco (2006), dari 128 pasien sirosis hati yang dianalisis didapatkan hasil bahwa trombositopenia, adanya ensefalopati dan temuan endoskopik berupa varises besar, adanya tanda warna merah, fundal varix dan gastropati portal merupakan prediktor perdarahan VE (Limquiaco et al., 2006). Hal tersebut senada dengan penelitian yang dilakukan Nashaat et al (2010) yang menyatakan bahwa jumlah trombosit dapat digunakan sebagai prediktor non-invasif VE dan gastropati hipertensi portal pada pasien 4
sirosis hati tanpa riwayat perdarahan saluran cerna sebelumnya (Nashaat, et al., 2010). Said et al. (2010), juga melaporkan bahwa trombositopenia dan leukopenia dapat digunakan untuk membagi tingkatan risiko kejadian varises esofagus pada pasien sirosis dan gastroskopi akan mendapatkan hasil tinggi untuk varises ketika jumlah trombosit 130. 000/mmk atau total sel darah putih 3.500/mmk (Said, H., et al., 2010). Dari 140 pasien sirosis hati didapatkan 70 % pasien memiliki VE. Diameter vena porta 13 mm, I.N.R. 1,5 dan angka trombosit 100.000 merupakan petanda handal untuk memprediksi VE pada penelitian tersebut (Gill et al., 2004). Daftar penelitian yang digunakan penulis sebagai acuan dalam penelitian ini dicantumkan dalam tabel 1. Tabel 1. Penelitian-penelitian tentang prediktor perdarahan varises esofagus pada pasien sirosis hati Peneliti/Metode Judul Hasil Limquiaco et al., 2006 Retropective study Subyek: 128 subyek dengan sirosis hati dan varises esofagus Nashaat et al., 2010 Cohort study Subyek: 50 subyek dengan sirosis hati tanpa riwayat perdarahan saluran pencernaan Said et al., 2010 Cohort study Subyek: 120 pasien sirosis hati Clinical Predictors of Bleeding From Esophageal Varises : A Retrospective study Non-Endoscopic Predictors of Esophageal Varices and Portal Hypertensive Gastropathy Cytopenia As A Predictor Of Oesophageal Varices In Patients With Liver Cirrhosis Trombositopenia adalah prediktor perdarahan varises esofagus. Jumlah platelet, diameter vena porta dan rasio angka trombosit / diameter lien dapat digunakan sebagai prediktor non-invasive varises esofagus pada pasien sirosis hati Trombositopenia dan leukopenia dapat digunakan untuk membagi tingkatan risiko kejadian varises esofagus 5
Gill et al., 2004 Crossectional study Subyek: 140 pasien dengan hepatitis kronis Non-Endoscopic Parameters for the Identification of Esophageal Varices in Patients with Chronic Hepatitis Diameter vena porta 13 mm, I.N.R. 1,5 dan angka trombosit 100.000 merupakan petanda handal untuk memprediksi varises esofagus pada pasien sirosis Kim et al., 2012 Cohort study Subyek: 475 pasien sirosis hati akibat hepatitis B Prediction of Esophageal Variceal Bleeding in B-Viral Liver Cirrhosis Using the P2/MS Noninvasive Index Based on Complete Blood Counts P2/MS merupakan prediktor yang dapat diandalkan untuk risiko perdarahan varises esofagus diantara pasien dengan perdarahan varises esofagus Perbedaan penelitian ini dari penelitian lain yang menjadi acuan adalah penelitian ini mengikutkan semua pasien sirosis hati dengan sebab tidak hanya hepatitis B dan penelitian tentang penggunaan indeks P2/MS sebagai alat prediktor non-invasif perdarahan ulang varises esofagus belum pernah dilaksanakan di Indonesia. 6