LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Setelah mendapat penjelasan tentang kegiatan dari penelitian ini yang bertanda tangan dibawah ini:

80

81 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendapat penjelasan tentang kegiatan dari penelitian ini yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nomor :... (inisial) :... (diisi peneliti) Dengan ini menyatakan (bersedia/tidak bersedia) untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian Perilaku keluarga dalam penatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah di Poli Penyakit Dalam RSUD Dr. Harjono Ponorogo. Demikian persetujuan kami buat dengan kesadaran tanpa paksaan dari siapapun. Ponorogo,... Responden (...)

82 Lampiran 3 KISI-KISI KUESIONER JUDUL: Perilaku keluarga dalam penatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah di Poli Penyakit Dalam RSUD Dr. Harjono Ponorogo Pilihan jawaban: SL : Selalu SR : Sering KD : Kadang-kadang TP : Tidak Pernah Variabel Indikator Jumlah Soal No. Soal Jenis pernyataan Perilaku keluarga tentang penatalaksanaan diet Diabetes Mellitus Jumlah makanan 3 1, 2, 3 (+), (-), (-) Jadwal pemberian 3 4, 5, 6, (+), (+), (-), Jenis makanan 6 7, 8, 9, 10, 11, 12, (+), (+), (+), (-), (-), (+) Jumlah 12 12 12

83 Lampiran 4 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN Perilaku keluarga dalam penatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah Di Poli Penyakit Dalam RSUD Dr. Harjono Ponorogo PETUNJUK : 1. Isilah identitas anda di bawah ini. 2. Berilah tanda centang ( ) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda. DATA DEMOGRAFI Identitas Responden Petunjuk diisi yang sesuai Nama : (Inisial) Umur : 21-25 Tahun 26-35 Tahun 36-45 Tahun 46-55 Tahun Pekerjaan : PNS Karyawan Swasta Petani IRT Wiraswasta

84 Agama : Islam Kristen Hindu Budha Konghuchu Penghasilan : < 1.283.000/bulan 1.283.000/bulan Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi Sumber Informasi : Apakah saudara pernah memperoleh informasi tentang diet Diabetes Mellitus? Pernah Tidak pernah Kalau pernah dari mana anda mendapatkan informasi tentang diet Diabetes Mellitus tersebut? Media Elektronik Media Cetak Petugas Teman

85 Perilaku keluarga dalam penatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah Petunjuk : Berilah tanda ( ) pada jawaban yang saudara anggap benar. Jawaban pilihan tidak boleh lebih dari satu. Keterangan : SL : Selalu SR KD TP : Sering : Kadang-kadang : Tidak Pernah No Pernyataan tentang diet Diabetes Mellitus SL SR KD TP 1 Menakar jumlah bahan makanan dalam 1 porsi seperti: Nasi 1 gelas (100 g), lauk hewani 1 potong (50 g), lauk nabati 1 2 poton g (25 g), sayuran 1 gelas (100 g), minyak 1 sendok makan (10 g) 2 Memberikan jumlah makanan sama seperti porsi keluarga 3 Memberikan makanan kesukaan tanpa jumlah yang dibatasi 4 Memberikan 3 kali makanan utama dan 3 kali makanan selingan 5 Membuat jadwal selingan makanan sehari-hari dengan jarak 3 jam dari makanan utama 6 Memberikan makanan setiap di minta 7 Memberikan makanan sumber karbohidrat komplek seperti: kentang, roti, mie, singkong, ubi 8 Memberikan makanan rendah lemak seperti: ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe, tahu dan kacang-kacangan 9 Memberikan buah-buahan yang kurang manis seperti pisang, papaya 10 Menyajikan kopi atau teh manis setiap pagi hari 11 Menggunakan gula dalam makanan dan minuman tanpa batas 12 Memberikan variasi makanan sesuai makanan penukar atau pengganti seperti nasi beras diganti nasi jagung

TABULASI DATA KHUSUS PERILAKU KELUARGA DALAM PENATALAKSANAAN DIET DIABETES MELLITUS DI RUMAH No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X ( X ) ( 10.(X-X) X ) 2 S T Perilaku 1 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 3 46 9,89 97,81 15,62 65,62 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 19-17,11 292,7 5-27,03 22,97 3 3 1 1 3 3 1 3 3 4 4 4 3 33-3,11 9,67-4,91 45,09 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 3 45 8,89 79,03 14,04 64,04 5 3 1 4 4 2 1 2 2 2 3 3 2 29-7,11 50,55-11,23 38,77 6 4 4 2 4 4 2 2 3 4 4 4 2 39 2,89 8,35 4,56 54,56 7 3 4 4 3 4 1 2 4 2 4 4 2 37 0,89 0,79 1,40 51,40 8 2 3 3 1 1 2 3 3 3 4 4 2 31-5,11 26,11-8,07 41,93 9 2 3 4 2 1 4 2 2 1 4 4 2 31-5,11 26,11-8,07 41,93 10 3 3 2 4 2 2 2 4 1 4 4 2 33-3,11 9,67-4,91 45,09 11 4 2 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 45 8,89 79,03 14,04 64,04 12 2 3 4 3 4 4 2 2 2 4 3 3 36-0,11 0,01-0,17 49,83 13 2 4 3 2 2 2 2 2 2 4 4 3 32-4,11 16,89-6,49 43,51 14 2 3 3 1 1 3 2 2 3 4 4 2 30-6,11 37,33-9,65 40,35 15 2 2 4 4 4 4 3 3 4 4 4 3 41 4,89 23,11 7,72 57,72 16 2 4 4 4 2 4 2 2 2 4 4 2 36-0,11 0,01-0,17 49,83 17 1 2 4 2 2 4 3 3 2 4 4 2 33-3,11 9,67-4,91 45,09 18 4 3 4 4 2 1 4 3 3 4 4 2 38 1,89 3,57 2,98 52,98 19 2 4 4 2 4 3 2 2 4 4 4 3 38 1,89 3,57 2,98 52,98 20 3 1 4 1 2 3 2 3 2 4 4 2 31-5,11 26,11-8,07 41,93 21 1 4 4 4 1 3 3 3 3 2 3 2 33-3,11 9,67-4,91 45,09 22 1 4 2 2 1 3 2 2 2 4 4 1 28-8,11 65,77-12,81 37,19 86

23 3 3 3 1 1 2 2 3 3 1 4 4 30-6,11 37,33-9,65 40,35 24 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 45 8,89 79,03 14,04 64,04 25 1 3 1 2 1 3 3 3 3 1 2 3 26-10,11 102,2 1-15,97 34,03 26 2 2 4 2 1 1 2 3 2 1 1 1 22-14,11 199,0 9-22,29 27,71 27 3 3 4 2 4 4 2 3 2 4 4 2 37 0,89 0,79 1,40 51,40 28 3 4 4 4 3 4 3 3 4 4 4 2 42 5,89 34,69 9,3 59,30 29 1 4 4 2 2 4 3 3 2 4 4 4 37 0,89 0,79 14 51,40 30 2 4 4 2 2 3 2 1 3 4 4 2 33-3,11 9,67-4,91 45,09 31 2 2 3 4 3 4 3 3 3 3 3 3 36-0,11 0,01-0,17 49,83 32 3 4 4 3 1 4 3 3 2 4 4 2 37 0,89 0,79 1,40 51,40 33 4 4 4 4 4 4 1 4 4 4 4 2 43 6,89 47,47 10,88 60,88 34 2 3 4 3 4 4 4 3 3 3 3 4 40 3,89 15,13 6,14 56,14 35 1 4 3 4 4 3 4 4 4 4 3 4 42 5,89 34,69 9,30 59,30 36 2 3 4 4 4 4 2 3 3 4 3 4 40 3,89 15,13 6,14 56,14 37 3 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 46 9,89 97,81 15,62 65,62 38 2 4 4 3 3 4 3 3 4 4 3 3 40 3,89 34,69 6,14 56,14 39 3 2 2 3 2 1 3 3 3 2 3 3 30-6,11 37,33-9,65 40,35 40 3 4 4 3 3 4 4 4 4 4 3 4 44 7,89 62,25 12,46 62,46 41 1 2 4 3 3 4 3 3 4 4 4 4 39 2,89 8,35 4,56 54,56 42 2 4 4 3 3 4 4 4 3 3 4 3 41 4,89 23,91 7,72 57,72 43 3 4 4 1 1 4 3 4 4 4 3 4 39 2,89 8,35 4,56 54,56 JU M LA H 15 53 1725, 09 2150,3 6 87

Penghitungan a. X = = = 36,11 X = 36,11 b. S = X ( ), = = 40,11 =6,33 S = 6,33, c. MT = = = 50,01 MT= 50,01 Jumlah responden dengan perilaku positif T>MT = 24 responden Jumlah responden dengan perilaku negatif T MT = 19 responden 88

TABULASI DATA DEMOGRAFI PERILAKU KELUARGA DALAM PENATALAKSANAAN DIET DIABETES MELLITUS No resp Usia Rentang Usia Pekerjaan Penghasilan Pendidikan Informasi Sumber informasi Perilaku 1 51 46-55 Wiraswasta 1.283.000 SMA Pernah Petugas kesehatan 2 40 36-45 Wiraswasta 1.283.000 SMP Pernah Media Elektronik 3 50 46-55 Wiraswasta <1.283.000 SMP Tidak Pernah 4 32 26-35 PNS 1.283.000 PT Pernah Media Cetak 5 28 26-35 Petani 1.283.000 SMA Pernah Petugas h 6 40 36-45 Wiraswasta <1.283.000 SMA Pernah Petugas 7 39 36-45 Wiraswasta 1.283.000 PT Pernah Petugas 8 42 36-45 Wiraswasta <1.283.000 SMA Pernah Petugas 9 25 21-25 Petani 1.283.000 SMP Tidak Pernah 10 38 36-45 Wiraswasta <1.283.000 SMA Pernah Media Elektronik 11 35 26-35 Wiraswasta 1.283.000 SMA Pernah Petugas 12 24 21-25 Wiraswasta <1.283.000 SMA Pernah Petugas 89

13 45 36-45 Wiraswasta 1.283.000 PT Pernah Media Cetak 14 37 36-45 Wiraswasta <1.283.00 SD Pernah Petugas 15 43 36-45 Wiraswasta <1.283.000 SMA Pernah Petugas 16 36 36-45 Petani <1.283.000 SMP Tidak Pernah 17 43 36-45 Petani <1.283.000 SD Pernah Media Elektronik 18 28 26-35 Wiraswasta 1.283.000 SMA Pernah Media Elektronik 19 29 26-35 IRT <1.283.000 SMA Pernah Media Elektronik 20 32 26-35 Petani <1.283.000 SMP Pernah Media Elektronik 21 37 36-45 Karyawan 1283.000 SMP Pernah Petugas swasta 22 43 36-45 Wiraswasta 1.283.000 SMP Pernah Media Elektronik 23 34 26-35 PNS 1.283.000 PT Pernah Petugas 24 37 36-45 Wiraswasta 1.283.000 SMP Pernah Petugas 25 24 21-25 Wiraswasta <1.283.000 SMP Pernah Petugas 26 48 46-55 Karyawan <1.283.000 SMA Pernah Media 90

swasta Elektronik 27 44 36-45 Petani <1.283.000 SMA Pernah Media Cetak 28 25 21-25 Petani <1.283.000 SMA Pernah Petugas 29 45 36-45 Wiraswasta 1.283.000 SMA Pernah Media Cetak 30 24 21-25 Karyawan 1.283.000 SMP Pernah Petugas Swasta 31 41 36-45 Wiraswasta 1.283.000 SMA Pernah Petugas 32 44 36-45 PNS 1.283.000 PT Pernah Petugas 33 32 26-35 PNS 1.283.000 PT Pernah Petugas 34 39 36-45 PNS 1.283.000 PT Pernah Petugas 35 29 26-35 Karyawan 1.283.000 SMA Pernah Petugas Swasta 36 32 26-35 IRT <1.283.000 SMA Pernah Petugas 37 37 36-45 PNS 1.283.000 PT Pernah Media Cetak 38 44 36-45 Karyawan 1.283.000 PT Pernah Media Swasta Cetak 39 46 46-55 Wiraswasta 1.283.000 SMA Pernah Petugas 40 36 36-45 Karyawan 1.283.000 SMA Pernah Petugas 91

swasta 41 32 26-35 Petani 1.283.000 SMA Pernah Petugas 42 39 36-45 Wiraswasta 1.283.000 PT Pernah Media Elektronik 43 47 46-55 Wiraswasta <1.283.000 SMA Pernah Petugas 92

TABULASI SILANG Tabulasi silang usia dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah Umur P(%) P(%) Jumlah P(%) 21-25 1 2,32 4 9,30 5 11,63 26-35 8 18,61 3 6,97 11 25,58 36-45 12 27,90 10 23,25 22 51,16 46-55 2 4,65 3 6,98 5 11,63 JUMLAH 23 53,49 20 46,51 43 100,0 Tabulasi silang pekerjaan dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah Pekerjaan P(%) P(%) Jumlah P(%) PNS 5 11,63 1 2,32 6 13,95 Karyawan swasta 2 4,65 3 6,98 5 11,63 Wiraswasta 11 25,58 10 23,25 21 48,84 Petani 3 6,98 5 11,63 8 18,60 IRT 2 4,65 1 2,32 3 6,98 Jumlah 23 53,49 20 46,51 43 100,0 93

Tabulasi silang pendidikan dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah Pendidikan P(%) P(%) Jumlah P(%) SD - - 2 4,65 2 4,65 SMP 2 4,65 9 20,93 11 25,58 SMA 14 32,56 7 16,28 21 48,84 PT 7 16,28 2 4,65 9 20,93 Jumlah 23 53,49 20 46,51 43 100,0 Tabulasi silang penghasilan dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah Penghasilan P(%) P(%) Jumlah P(%) <1.283.000 7 16,28 10 23,25 17 39,54 1.283.000 16 37,21 10 23,25 26 60,46 Jumlah 23 53,49 20 46,51 43 100,0 94

Tabulasi silang agama dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah Agama P(%) P(%) Jumlah P(%) Islam 23 53,49 20 46,51 43 100 Kristen - - - - - - Hindu - - - - - - Budha - - - - - - Konghuc hu - - - - - - Jumlah 23 53,49 20 46,51 43 100,0 95

Tabulasi silang pernah mendapat informasi atau tidak dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah Mendapatkan P(%) P(%) Jumlah P(%) informasi Pernah 23 53,49 17 39,53 40 93,02 Tidak - - 3 6,98 3 6,98 Pernah Jumlah 23 53,49 20 46,51 43 100,0 96

Tabulasi silang sumber informasi dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah Sunber P(%) P(%) Jumlah P(%) Informasi Petugas 13 32,50 10 25,00 23 57,50 Media 5 12,50 4 10,00 9 22,50 Elektronik Media Cetak 5 12,50 2 5,00 7 17,50 Teman - - 1 2,50 1 2,50 Jumlah 23 57,50 17 42,50 40 100,0 97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108