SKDI 2012 INFEKSI MENULAR SEKSUAL Tingkat Kemampuan 2 Mendiagnosis dan merujuk 1. Epididimitis 2. Infeksi virus herpes- 2 Tingkat Kemampuan 3A Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk 1. Sifilis 2. Chancroid (ulkus mole) 3. Kondiloma akuminatum 4. Proktitis 5. Penyakit radang panggul Tingkat Kemampuan 4A Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas 1. Sindrom duh tubuh genital (gonore & non-gonore) 2. Gonore 3. Vaginitis 4. Vaginosis bakterial 2
TATALAKSANA IMS SECARA KOMPREHENSIF 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisis dan pengambilan spesimen 3. Diagnosis tepat 4. Pengobatan efektif 6. Pemberian kondom & anjuran pemakaian 7. Tatalaksana pasangan seksual 8. Pencatatan & pelaporan kasus 9. Tindak lanjut klinis 5. Edukasi perilaku seksual 3
POPULASI BERISIKO Populasi yang berperilaku seksual berisiko tinggi: 1. Pasangan seksual baru dalam 1 atau 3 bulan terakhir 2. Pasangan seksual >1 dalam 1 bulan (3 bulan) terakhir 3. Berhubungan seksual dengan penjaja seks dalam 1 bulan (3 bulan) terakhir 4. Mengalami 1/ lebih episode IMS dalam 1 bulan (3 bulan) terakhir. 5. Perilaku pasangan seksual berisiko tinggi. 4
TATALAKSANA IMS - FASILITAS KESEHATAN Berdasarkan sarana kesehatan yang ada Tanpa mikroskop: pendekatan sindrom Dengan mikroskop: laboratorium sederhana Perlu mengenali Faktor risiko Gambaran klinis 5
KIE / KONSELING PASIEN IMS Pesan yang perlu disampaikan: Mengobati sendiri cukup berbahaya IMS umumnya ditularkan melalui hubungan seksual. IMS adalah ko-faktor atau faktor risiko dalam penularan HIV. IMS harus diobati secara paripurna dan tuntas. Kondom dapat melindungi diri dari infeksi IMS dan HIV. Tidak ada pencegahan primer terhadap IMS dengan obat. Komplikasi IMS membahayakan pasien dan keturunannya 6
PENGOBATAN PASANGAN SEKSUAL Tujuan: Mencegah reinfeksi / berulang Mencegah penyebaran IMS kepada orang lain Strategi: 1. Notifikasi pasangan seksual 2. Expedited partner treatment (EPT): Obat untuk pasangan seksual dititipkan melalui pasien, berdasarkan diagnosis pasien. 7
DUH TUBUH URETRA - PENDEKATAN SINDROM 8
DUH TUBUH URETRA PENDEKATAN SINDROM 9
DUH TUBUH URETRA - PEMERIKSAAN MIKROSKOP 10
DUH TUBUH URETRA - PEMERIKSAAN MIKROSKOP 11
DUH TUBUH URETRA - TERAPI PENGOBATAN SINDROM DUH TUBUH URETRA Pengobatan untuk gonore tanpa komplikasi DITAMBAH Pengobatan untuk klamidiosis PENGOBATAN URETRITIS GONOKOKUS Sefiksim 400 mg, dosis tunggal, per oral ATAU PENGOBATAN URETRITIS NON-GONOKOKUS Azitromisin 1 g, dosis tunggal, per oral ATAU Doksisiklin* 2x100 mg, per oral, 7 hari PILIHAN PENGOBATAN LAIN Kanamisin 2 g, injeksi IM, dosis tunggal ATAU Eritromisin 4x500 mg, per oral, 7 hari Seftriakson 250 mg, injeksi IM, dosis tunggal * Tidak boleh diberikan kepada anak di bawah 12 tahun; IM = intramuskular 12
Kasus 1 Seorang laki-laki, 32 tahun, sudah menikah, isteri sedang hamil anak kedua, 20 minggu. Datang dengan keluhan miksi nyeri dan bernanah sejak 3 hari sebelumnya Mengaku melakukan hubungan seksual dengan teman sekantor saat rapat di luar kota, 3 hari sebelum kencing bernanah. Anamnesis tambahan tentang faktor risiko: Teman sekantor : o Jenis kelamin? o Sudah / belum menikah? o Cara berhubungan seksual? o Dengan/tanpa kondom? Adakah pasangan seksual lain? Riwayat IMS pada pasien 13
Kasus 1 Pemeriksaan fisis: TD 100/70 mmhg; nadi 68/mnt; pernapasan 14, suhu 36,5 o Pemeriksaan dada, jantung, muskuloskeletal, abdomen dalam batas normal Pemeriksaan rektum normal, tidak tampak luka lecet Pemeriksaan genital: orificium urethre externum eritematosa, edema, dengan duh tubuh purulen, tanpa ulkus atau limfadenopati Tidak ada sarana laboratorium 14
Kasus 1 1. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien? 2. Bagaimana penanganannya? 1. Diagnosis: uretritis gonore akut, kemungkinan bersamaan dengan infeksi Chlamydia tidak dapat disingkirkan 2. Penanganan: Pasien: diobati sekaligus sebagai gonore dan nongonore Isteri? Teman sekantor? 15
KASUS 1 Penanganan pasangan seksual Isteri yang sedang hamil: notifikasi pasangan seksual - Harus diperiksa dan bila perlu lakukan pemeriksaan laboratorium - Diberi obat untuk kemungkinan gonore dan non-gonore pada perempuan hamil Teman sekantor - Lakukan notifikasi bila mungkin - Bila tidak memungkinkan, dapat dengan cara EPT 16
DUH TUBUH VAGINA PENDEKATAN SINDROM 17
DUH TUBUH VAGINA PENDEKATAN SINDROM 18
DUH TUBUH VAGINA SPEKULUM 19
DUH TUBUH VAGINA SPEKULUM 20
DUH TUBUH VAGINA SPEKULUM & MIKROSKOP 21
Pemeriksaan sediaan apus duh tubuh vagina dengan pewarnaan Gram Pemeriksaan basah sediaan apus duh tubuh vagina dengan larutan NaCl atau larutan KOH 22
DUH TUBUH VAGINA SPEKULUM & MIKROSKOP 23
DUH TUBUH VAGINA - TERAPI PENGOBATAN SINDROM DUH TUBUH VAGINA KARENA INFEKSI SERVIKS Pengobatan untuk gonore tanpa komplikasi DITAMBAH Pengobatan untuk klamidiosis PENGOBATAN SINDROM DUH TUBUH VAGINA KARENA VAGINITIS Pengobatan untuk trikomoniasis DITAMBAH Pengobatan untuk vaginosis bakterial BILA ADA INDIKASI, Pengobatan untuk kandidiasis vaginalis 24
DUH TUBUH VAGINA - TERAPI PENGOBATAN SERVISITIS GONOKOKUS PENGOBATAN SERVISITIS NON-GONOKOKUS Sefiksim 400 mg, dosis tunggal, per oral ATAU Azitromisin 1 g, dosis tunggal, per oral ATAU Doksisiklin* 2x100 mg/hari, per oral, 7 hari PILIHAN PENGOBATAN LAIN Kanamisin 2 g, injeksi IM, dosis tunggal ATAU Eritromisin 4x500 mg/hari, per oral, 7 hari Seftriakson 250 mg, injeksi IM, dosis tunggal * Tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, ibu menyusui, atau anak di bawah 12 tahun; IM = intramuskular 25
DUH TUBUH VAGINA - TERAPI TRIKOMONIASIS VAGINOSIS BAKTERIALIS KANDIDIASIS VAGINITIS Metronidazol** 2 g per oral dosis tunggal Metronidazol** 2 g per oral dosis tunggal Mikonazol atau klotrimazol 200 mg intravagina, setiap hari, selama 3 hari ATAU Klotrimazol 500 mg intravagina dosis tunggal ATAU Flukonazol* 150 mg, per oral dosis tunggal, ATAU Itrakonazol* 200 mg, per oral dosis tunggal Metronidazol** 2x500 mg/hari, per oral, selama 7 hari Pilihan pengobatan lain Metronidazol** 2x500 mg, selama 7 Nistatin, 100.000 IU, intravagina, setiap hari selama hari 7 hari Klindamisin 2x300 mg/hari per oral, selama 7 hari *Tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, ibu menyusui, atau anak di bawah 12 tahun ** Pasien dalam pengobatan metronidazol dianjurkan untuk menghindari minum alkohol 26
Kasus 2 Seorang perempuan, 24 tahun, baru menikah 3 bulan, mengeluh keputihan, warna putih susu, kadang gatal di sekitar kemaluan, sejak 2 minggu Tidak ada nyeri perut bagian bawah Pasien seorang pekerja kantoran, bagian administrasi bekerja dari pk 8.00 sampai pk 17.00 Anamnesis mengenai faktor risiko: Hanya berhubungan seksual dengan suami, berusia 27 tahun Suami tidak ada keluhan Suami seorang pekerja swasta, jarang ke luar kota 27
Kasus 2 TD 112/78 mmhg, nadi 72/menit, pernafasan 15/menit, suhu 36,5 C Pemeriksaan toraks, jantung, mammae, muskuloskeletal dan abdomen dalam batas normal Genitalia eksterna normal, sedikit ekskoriasi di dekat introitus, tidak tampak lesi lain Inspekulo: duh tubuh vagina, putih susu bergumpal, tidak berbau, mukosa serviks halus, tidak mudah berdarah dan tidak tampak duh Pemeriksaan bimanual dalam batas normal 28
Kasus 2 - Tatalaksana Tidak ada sarana laboratorium: Keputihan, putih susu, kadang gatal Faktor risiko? Pemeriksaan fisis dan inspekulo: - Tidak ada duh tubuh serviks mukopurulen - Duh tubuh vagina putih susu, bergumpal Obati sebagai vaginitis kandidiasis vaginalis dan bakterial vaginosis Terdapat sarana laboratorium sederhana: Lakukan pemeriksaan apusan duh tubuh vagina dengan pewarnaan Gram Ditemukan pseudohifa dan blastospora sesuai dengan Candida sp. Obati sebagai kandidiasis vaginalis 29
KASUS 2 - TATALAKSANA Pilihan obat: Perlu diketahui sebelumnya apakah hamil atau tidak hamil Suami: Perlu kah diobati? 30
TES SEROLOGI SIFILIS Seringkali diminta sebagai salah satu cek kesehatan oleh calon TKI/TKW Ditemukan saat skrining donor darah Pemeriksaan yang diminta: VDRL TPHA 31
TES SEROLOGI SIFILIS Diagnosis serologis selalu memerlukan deteksi 2 tipe antibodi Antibodi NONTREPONEMA Antibodi terhadap antigen bahan lipid yang berasal dari sel pejamu yang rusak, kemungkinan juga dari treponema Antibodi TREPONEMA Antibodi terhadap protein T. pallidum 32
TES SEROLOGI SIFILIS Tes nontreponema: Antibodi ini dapat timbul sebagai reaksi terhadap infeksi sifilis, namun juga bisa memberikan banyak hasil positif palsu. Contoh: RPR (Rapid Plasma Reagin) dan VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) Tes treponema Tes ini jarang memberikan hasil positif palsu. Tes ini dapat memberi hasil positif/reaktif seumur hidup walaupun terapi sifilis telah berhasil Contoh: TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay), TP-PA (Treponema Pallidum Particle Agglutination Assay), FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption). 33
Klasifikasi Sifilis (WHO) 34
SIFILIS LATEN Kategori: Laten dini (<1 tahun) Laten lanjut (> 1 tahun) Tidak tampak lesi, namun terdapat bukti: tes serologi reaktif Dapat terjadi: Di antara S-primer dan S-sekunder Sesudah S-sekunder 60-85% tetap asimtomatik selama bertahun-tahun tanpa terapi 35
Reaksi Serologi Pasien Sifilis Peeling et al. Bulletin of the WHO, 2004:82(6) 36
INTERPRETASI TES SEROLOGI SIFILIS TES NONTREPONEMA TES TREPONEMA KESIMPULAN Reaktif Non reaktif Tes skrining nontreponema positif palsu Reaktif Reaktif Sifilis yang belum diobati; Sifilis lanjut yang pernah diobati Frambusia Batasan titer VDRL / RPR yang harus diterapi 1 : 4 (risiko tinggi) 1 : 8 (risiko rendah) 37
INTERPRETASI TES SEROLOGI SIFILIS TES NONTREPONEMA TES TREPONEMA KESIMPULAN Non reaktif Reaktif Sifilis sangat dini yang belum diobati; Sifilis dini yang pernah diobati Frambusia Non reaktif Non reaktif Bukan sifilis; Sifilis masa inkubasi; Sifilis sangat lanjut; Sifilis bersamaan dengan infeksi HIV dan imunosupresi 38
Penyebab TSS Positif Palsu Biologik Akut (< 6 bulan): Pasca imunisasi Infark miokard baru Penyakit infeksi dengan demam (misalnya malaria, hepatitis, cacar air, campak, dsb) Kemungkinan pada kehamilan Kronik (> 6 bulan): Injecting drug users, Penyakit autoimun Infeksi HIV Infeksi kronik: lepra, Keganasan, Hepatitis kronik Usia tua. 39
TERAPI SIFILIS PADA ORANG DEWASA Stadium Terapi pilihan Terapi alternatif Sifilis Primer Sifilis Sekunder Sifilis Laten dini Injeksi Benzathin Penicillin 2,4 juta unit, intramuskular, dosis tunggal. Penisilin-prokain injeksi IM 600.000 U/hari selama 10 hari ATAU Doksisiklin* 2X100 mg/hari per oral, selama 15-30 hari ATAU Eritromisin 4 x 500 mg/hari selama 15-30 hari Laten lanjut atau laten dengan durasi tidak diketahui Injeksi Benzathin Penicillin dosis total 7,2 juta unit, intramuskular 3 X 2,4 juta unit, interval 1 minggu. Doksisiklin* 2X100 mg per oral, 30 hari ATAU Tetrasiklin* 4X500 mg per oral, 30 hari 40
TINDAK LANJUT Semua pasangan seksual harus ditangani Dalam kurun waktu 3 bulan sampai 2 tahun pada pasien dengan sifilis laten Berhubungan seksual cara apapun, dengan/tanpa kondom Pemeriksaan serologi sesudah terapi 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan 41
42