Lampiran 1 Susunan Penelitian Peneliti 1. Nama lengkap : Melvin Pascamotan Togatorop 2. Fakultas : Kedokteran 3. Perguruan Tinggi : Pembimbing I 1. Nama lengkap : dr. Kamal Basri Siregar, Sp.B (K) Onk 2. NIP : 19601213 19890 1 1001 3. Jabatan Fungsional : Staf Bedah Onkologi 4. Fakultas : Kedokteran 5. Perguruan Tinggi : 6. Bidang Keahlian : Bedah Onkologi Pembimbing II 1. Nama lengkap : dr. Suyatno, Sp.B (K) Onk 2. NIP : 19680608 199903 1 010 3. Jabatan Fungsional : Staf Bedah Onkologi 4. Fakultas : Kedokteran 5. Perguruan Tinggi : 6. Bidang Keahlian : Bedah Onkologi
Lampiran 2 Status Pasien Kanker Payudara Tahun : 2011 s/d 2013 (Data diambil dari Divisi Patologi Anatomi) No UMUR PEKERJAAN SUKU T N M STADIUM Ki-67 CUTT OFF Ki-67 = 14% 1 43 th Wiraswasta Batak Karo 2 0 0 II A 5% Low 2 47 th IRT Batak Toba 3 1 0 III A 35% Over 3 47 th PNS Mandailing 4b 1 0 III B 10% Low 4 54 th PNS Batak Toba 4b 2 1 IV 16% Over 5 58 th PNS Batak Toba 4b 1 0 III B 18% Over 6 51 th IRT Jawa 4b 2 0 III B 12% Low 7 50 th IRT Jawa 3 1 0 III B 29% Over 8 52 th Peg. Swasta Jawa 2 0 0 II A 8% Low 9 31 th IRT Batak Toba 4b 1 1 IV 25% Over 10 66 th PNS Melayu 2 0 0 II A 23% Over 11 41 th PNS Batak Toba 1 1 0 II A 4% Low 12 67 th PNS Mandailing 3 1 0 III A 30% Over 13 54 th PNS Aceh 2 0 0 II A 20% Over 14 53 th PNS Batak Toba 3 2 0 III A 25% Over 15 42 th IRT Batak Toba 4c 1 0 III B 7% Low 16 36 th IRT Aceh 4c 3 1 IV 8% Low 17 49 th IRT Aceh 4b 1 0 III B 45% Over 18 41 th IRT Jawa 3 0 0 II B 25% Over 19 54 th IRT Batak Karo 4b 1 0 III B 30% Over 20 65 th IRT Batak Toba 4b 1 0 III B 25% Over 21 45 th PNS Batak Toba 4 1 1 IV 40% Over 22 47 th IRT Jawa 4b 1 0 III B 6% Low 23 38 th IRT Batak Karo 3 2 0 III A 22% Over 24 35 th IRT Jawa 4b 1 0 III B 20% Over 25 57 th IRT Jawa 2 1 0 II B 18% Over 26 62 th IRT Aceh 2 0 0 II A 18% Over 27 40 th IRT Aceh 4b 1 0 III B 7% Low 28 46 th IRT Batak Toba 3 2 0 III A 40% Over 29 52 th PNS Batak Toba 4b 2 0 III B 8% Low 30 53 th PNS Batak Toba 4b 2 0 III B 18% Over 31 35 th IRT Jawa 3 2 0 III A 38% Over 32 40 th PNS Aceh 4b 1 0 III B 20% Over 33 63 th IRT Jawa 2 0 x II A 5% Low 34 59 th PNS Batak Toba 3 2 x III A 23% Over 35 46 th PNS Batak Toba 4 1 0 III B 27% Over 36 67 th PNS Karo 3 0 0 III A 40% Over
37 60 th PNS Batak Toba 3 1 0 III A 27% Over 38 64 th IRT Batak Karo 4c 2 1 IV 18% Over 39 29 th IRT Aceh 2 0 0 II A 24% Over 40 34 th PNS Aceh 4b 1 0 IIIB 12% Low
Lampiran 3 Anggaran Penelitian No Uraian Jumlah 1. Pengumpulan data & honorarium Rp. 2.800.000,- 2. Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 700.000, - 3. Penggandaan Proposal dan Laporan Rp. 1.500.000,- Penelitian 4. Pemeriksaan penunjang imunohistokimia Rp. 12.000.000,- Protein Ki-67 @ Rp. 300.000 x 40 T O T A L : Rp. 18.600.000,- Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.
Lampiran 4 Jadwal Penelitian APRIL 2014 MEI 2014 JUNI 2014 JULI 2014 PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN
Lampiran 5 Prosedur Tehnik Pulasan Imunohistokimia Ki-67 Melakukan pulasan imunohistokimia Ki-67 dengan prosedur : 1. Potong block parafine menggunakan mikrotom Leica 2125 RM dengan ketebalan 3 μm, kemudian direkatkan pada gelas obyek yang telah dilapisi dengan poly-l-lysine, merk Sigma, dengan ukuran lebar 1 inchi, panjang 3 inchi dan tebal 1,2 mm. 2. Inkubasi dalam inkubator dengan suhu 37 o C selama 1 malam. 3. Deparafineisasi dengan xilol, preparat dicelupkan ke dalam xilol sebanyak 3 kali, masing-masing celupan selama 3 menit. 4. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol absolute 2 kali, alkohol 95%, alkohol 80%, dan alkohol 70%, masing-masing selama 3 menit. 5. Cuci dengan aquadest selama 10 menit. 6. Teteskan H2O2 dalam methanol 3% sampai menutupi seluruh permukaan jaringan selama 15 menit. 7. Cuci dengan aquadest selama 10 menit. 8. Cuci dengan PBS (phosphate buffer saline) sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit. 9. Rendam dengan buffer sitrat 0,01 M, ph 6,0. Kemudian panaskan di dalam oven microwave selama 15 menit, mula-mula dengan pemanasan tinggi (80 o C) sampai tepat mendidih kemudian dengan pemanasan sedang (50 o C) selama 5 menit. 10. Dinginkan pada suhu kamar. 11. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit. 12. Teteskan 100 μl (blocking) dengan ultra V block atau sniper block selama 10 menit. 13. Teteskan 100 μl antibody primer menggunakan antibody monoclonal Ki-67 dari Dako yang telah diencerkan (pengenceran 1:100) selama 30 menit pada suhu kamar atau semalam pada suhu 40 o C. 14. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit. 15. Teteskan Biotinylated Anti Polyvalent selama 10 menit. 16. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing 10 menit. 17. Teteskan Streptavidin Peroxidase selama 10 menit. 18. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit. 19. Teteskan dengan reagen DAB selama 10 menit.
20. Cuci dengan air mengalir. 21. Counterstain dengan Mayer Hematoksilin selama 2 menit. 22. Cuci dengan air mengalir. 23. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol 70%, alkohol 80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut 2 kali, masing-masing selama 3 menit. 24. Celupkan ke dalam xilol sebanyak 3 kali, masing-masing selama 3 menit. 25. Tutup dengan cover glass. Interpretasi dan penghitungan persentase pulasan Ki-67 dilakukan oleh peneliti dan seorang ahli Patologi Anatomi di laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit H. Adam Malik, Medan, dengan menggunakan mikroskop olympus CX 21. Penghitungan dilakukan dengan pembesaran lensa okuler 10x dan lensa obyektif 10x. Kemudian dihitung 100 sel pada area yang terpulas paling padat. Setelah itu dihitung persentase sel yang terpulas berwarna coklat dari 100 sel yang dievaluasi.