AMBLYOPIA NURCHALIZA HAZARIA SIREGAR NIP

AMBLYOPIA NURCHALIZA HAZARIA SIREGAR NIP.19700908 200003 2 001 DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2009

DAFTAR ISI I. PENDAHULUAN...1 II. III. IV. DEFINISI...1 EPIDEMIOLOGI.2 PATOFISIOLOGI 2 V. KLASIFIKASI.4 VI. VII. VIII. IX. DIAGNOSIS 8 PENATALAKSANAAN...15 KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN..20 KEKAMBUHAN..21 X. PROGNOSIS.21 XI. DAFTAR PUSTAKA 23

AMBLYOPIA I. PENDAHULUAN Amblyopia adalah penurunan ketajaman penglihatan,walaupun sudah diberi koreksi yang terbaik, dapat unilateral atau bilateral (jarang) yang tidak dapat dihubungkan langsung dengan kelainan struktural mata maupun jaras penglihatan posterior. 1 Klasifikasi amblyopia dibagi ke dalam beberapa kategori dengan nama yang sesuai dengan penyebabnya yaitu amblyopia strabismik, fiksasi eksentrik, amblyopia anisometropik, amblyopia isometropia dan amblyopia deprivasi. 1 Amblyopia, dikenal juga dengan istilah mata malas (lazy eye), adalah masalah dalam penglihatan yang memang hanya mengenai 2 3 % populasi, tapi bila dibiar biarkan akan sangat merugikan nantinya bagi kehidupan si penderita. Amblyopia tidak dapat sembuh dengan sendirinya, dan amblyopia yang tidak diterapi dapat menyebabkan gangguan penglihatan permanen. Jika nantinya pada mata yang baik itu timbul suatu penyakit ataupun trauma, maka penderita akan bergantung pada penglihatan buruk mata yang amblyopia, oleh karena itu amblyopia harus ditatalaksana secepat mungkin. 2 Hampir seluruh amblyopia itu dapat dicegah dan bersifat reversibel dengan deteksi dini dan intervensi yang tepat. 2,3 Anak dengan amblyopia atau yang beresiko amblyopia hendaknya dapat diidentifikasi pada umur dini, dimana prognosis keberhasilan terapi akan lebih baik. 1 II. DEFINISI Amblyopia berasal dari bahasa Yunani yaitu amblyos (tumpul) dan opia (penglihatan). Dikenal juga dengan lazy eye atau mata malas. 2 Amblyopia merupakan

suatu keadaan dimana pemeriksa tidak melihat apa apa dan pasien melihat sangat sedikit.(the observer see nothing and the patient very little.) 4 Amblyopia adalah penurunan ketajaman penglihatan,walaupun sudah diberi koreksi yang terbaik, dapat unilateral atau bilateral (jarang) yang tidak dapat dihubungkan langsung dengan kelainan struktural mata maupun jaras penglihatan posterior. 1 III. EPIDEMIOLOGI Prevalensi amblyopia di Amerika Serikat sulit untuk ditaksir dan berbeda pada tiap literatur, berkisar antara 1 3,5 % pada anak yang sehat sampai 4 5,3 % pada anak dengan problema mata. Hampir seluruh data mengatakan sekitar 2 % dari keseluruhan populasi menderita amblyopia. 3,5,6 Di Cina, menurut data bulan Desember tahun 2005 yang lalu, sekitar 3 5 % atau 9 hingga 5 juta anak menderita amblyopia. 2 Jenis kelamin dan ras tampaknya tidak ada perbedaan. Usia terjadinya amblyopia yaitu pada periode kritis dari perkembangan mata. Resiko meningkat pada anak yang perkembangannya terlambat, prematur dan / atau dijumpai adanya riwayat keluarga amblyopia. 3 IV. PATOFISIOLOGI Pada amblyopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Studi eksperimental pada binatang serta studi klinis pada bayi dan balita, mendukung konsep adanya suatu periode kritis yang peka dalam berkembangnya keadaan amblyopia. Periode kritis ini sesuai dengan perkembangan sistem penglihatan anak yang peka terhadap masukan abnormal yang diakibatkan oleh rangsangan deprivasi, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan. Secara umum, periode kritis untuk amblyopia deprivasi terjadi lebih cepat dibanding

strabismus maupun anisometropia. Lebih lanjut, waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya amblyopia ketika periode kritis lebih singkat pada rangsang deprivasi dibandingkan strabismus ataupun anisompetropia. 1 Periode kritis tersebut adalah : 3 1. Perkembangan tajam penglihatan dari 20/200 (6/60) hinga 20/20 (6/6), yaitu pada saat lahir sampai usia 3 5 tahun. 2. Periode yang beresiko (sangat) tinggi untuk terjadinya amblyopia deprivasi, yaitu di usia beberapa bulan hingga usia 7 8 tahun. 3. Periode dimana kesembuhan amblyopia masih dapat dicapai, yaitu sejak terjadinya deprivasi sampai usia remaja atau bahkan terkadang usia dewasa. Walaupun mekanisme neurofisiologi penyebab amblyopia masih sangat belum jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan percobaan laboratorium pada manusia dengan amblyopia telah memberi beberapa masukan, pada binatang percobaan menunjukkan gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang dalam/besar yang diakibatkan pengalaman melihat abnormal dini. Sel pada korteks visual primer dapat kehilangan kemampuan dalam menanggapi rangsangan pada satu atau kedua mata, dan sel yang masih responsif fungsinya akhirnya dapat menurun. Kelainan juga terjadi pada neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum dapat disimpulkan. 1 Sistem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama interaksi kompetitif antar jalur penglihatan di kedua mata pada visual korteks untuk berkembang hingga dewasa. 7 Bayi sudah dapat melihat sewaktu lahir, tapi mereka harus belajar bagaimana menggunakan mata mereka. Mereka harus belajar bagaimana untuk fokus, dan bagaimana cara menggunakan kedua mata bersamaan. 8

Penglihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua mata. Bila bayangan kabur pada satu mata, atau bayangan tersebut tidak sama pada kedua mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan dapat memburuk. 9 Bila hal ini terjadi, otak akan mematikan mata yang tidak fokus dan orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat. 8 V. KLASIFIKASI Amblyopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan/kelainan yang menjadi penyebabnya. 1 AMBLYOPIA STRABISMIK Amblyopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang berdeviasi konstan. Konstan, tropia yang tidak bergantian (nonalternating, khususnya esodeviasi) sering menyebabkan amblyopia yang signifikan. 1 Amblyopia umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian, sehingga masing masing mata mendapat jalan/ akses yang sama ke pusat penglihatan yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus berlangsung intermiten maka akan ada suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga baik. 10 Amblyopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau terhambatnya interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu (fusi) dari kedua mata, yang akhirnya akan terjadi dominasi pusat penglihatan kortikal oleh mata yang berfiksasi dan lama kelamaan terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi. 1 Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan binokular ini tampaknya merupakan faktor utama terjadinya amblyopia strabismik, namun pengaburan bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi faktor tambahan. 10

Hal tersebut di atas terjadi sebagai usaha inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan konfusi. 11 (konfusi adalah melihat 2 objek visual yang berlainan tapi berhimpitan, satu di atas yang lain). 12 Ketika kita menyebut amblyopia strabismik, kita langsung mengacu pada esotropia, bukan eksotropia.(tabel 1.1) Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer-lah, bukan eksotropia, yang sering diasosiasikan dengan amblyopia. Hal ini disebabkan karena eksotropia sering berlangsung intermiten dan / atau deviasi alternat dibanding deviasi unilateral konstan, yang merupakan prasyarat untuk terjadinya amblyopia. 4 Jenis Strabismus Primer dan Ada atau Tidaknya Amblyopia 4 Intermiten tidak ada amblyopia Esotropia Primer alternating tidak ada amblyopia Konstan unilateral (sering) Amblyopia Intermiten tidak ada amblyopia Eksotropia Primer Alternating tidak ada amblyopia Konstan unilateral (jarang) Amblyopia FIKSASI EKSENTRIK Fiksasi eksentrik mengacu kepada penggunaan regio nonfoveal retina terus menerus untuk penglihatan monokular oleh mata amblyopia. 1 Fiksasi eksentrik terdapat sekitar 80% dari penderita amblyopia. 13 Fiksasi eksentrik ringan (derajat minor), hanya dapat dideteksi dengan uji khusus, seperti visuskop, banyak dijumpai pada penderita amblyopia strabismik dan hilangnya tajam penglihatan ringan. 1

Secara klinis bukti adanya fiksasi eksentrik, dapat dideteksi dengan melihat refleks kornea pada mata amblyopia tidak pada posisi sentral, dimana ia memfiksasi cahaya, dengan mata dominan ditutup. 1 Umumnya tajam penglihatan adalah 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi. 1,14 Penggunaan regio nonfoveal untuk fiksasi tidak dapat disimpulkan sebagai penyebab utama menurunnya penglihatan pada mata yang amblyopia. Mekanisme fenomena ini masih belum diketahui. 1 AMBLYOPIA ANISOMETROPIK Terbanyak kedua setelah amblyopia strabismik adalah amblyopia anisometropik, terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang menyebabkan lama kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus. 1 Jika bayangan di fovea pada kedua mata berlainan bentuk dan ukuran yang disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan, maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih lebih fovea mata yang lebih ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan (form vision). 12 Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan sebagian lagi akibat kompetisi interokular atau inhibisi yang serupa ( tapi tidak harus identik) dengan yang terjadi pada amblyopia strabismik. 1 Derajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1-2 D) dapat menyebabkan amblyopia ringan. Myopia anisometropia ringan (< - 3 D) biasanya tidak menyebabkan amblyopia, tapi myopia tinggi unilateral ( - 6 D) sering menyebabkan amblyopia berat. 1 Begitu juga dengan hyperopia tinggi unilateral ( + 6 D). Tapi pada beberapa pasien (kemungkinan onset-nya terjadi pada umur lanjut), gangguan penglihatan, anehnya, adalah ringan. Bila gangguan penglihatan amat sangat besar, sering didapat bukti adanya

malformasi atau perubahan degeneratif pada mata ametropia yang menyebabkan kerusakan fungsional atau menambah faktor amblyopiogenik. 10 AMBLYOPIA ISOMETROPIA Amblyopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri. 1 Dimana walaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khas untuk amblyopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan faktor penyebab. 4 Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja. 1 Pada amblyopia isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi lensa) sama dalam hal kejelasan/ kejernihan dan ukuran. 4 Hyperopia lebih dari 5 D dan myopia lebih dari 10 D beresiko menyebabkan bilateral amblyopia 1,14,dan harus dikoreksi sedini mungkin agar tidak terjadi amblyopia. 14 AMBLYOPIA DEPRIVASI Istilah lama amblyopia ex anopsia atau disuse amblyopia sering masih digunakan untuk amblyopia deprivasi, dimana sering disebabkan oleh kekeruhan media kongenital atau dini 1, akan menyebabkan terjadinya penurunan pembentukan bayangan yang akhirnya menimbulkan amblyopia. 14 Bentuk amblyopia ini sedikit kita jumpai namun merupakan yang paling parah dan sulit diperbaiki. 1 Amblyopia bentuk ini lebih parah pada kasus unilateral dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik. 14

Anak kurang dari 6 tahun, dengan katarak kongenital padat / total yang menempati daerah sentral dengan ukuran 3mm atau lebih, harus dianggap dapat menyebabkan amblyopia berat. Kekeruhan lensa yang sama yang terjadi pada usia > 6 thn lebih tidak berbahaya. 1 Amblyopia oklusi adalah bentuk amblyopia deprivasi disebabkan karena penggunaan patch (penutup mata) yang berlebihan. 1 Amblyopia berat dilaporkan dapat terjadi satu minggu setelah penggunaan patching unilateral pada anak usia < 2 tahun sesudah menjalani operasi ringan pada kelopak mata. 10 VI. DIAGNOSIS Amblyopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan riwayat atau kondisi yang dapat menyebabkan amblyopia. 1 ANAMNESIS Bila menemui pasien amblyopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu : 4 1. Kapan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenik? (seperti strabismus, anisometropia, dll) 2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan? 3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu? 4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?

Jawaban dari keempat pertanyaan tersebut akan membantu kita dalam membuat prognosisnya. 4 (Tabel 2) Jelek s/d Sedang Sedang s/d Baik Baik s/d Sempurna Onset anomali lahir s/d usia 2 thn 2 s/d 4 thn 4 s/d 7 thn Amblyogenik Onset terapi >3 thn 1 s/d 3 thn 1 thn Minus onset Anomali Bentuk dan koreksi optikal Koreksi optikal & Koreksi optikal penuh Keberhasilan Kemajuan VA Patching Patching Dari terapi minimal Kemajuan VA sedang Kemajuan VA signifi A wal (moderat) -kan Latihan akomodasi, Koordinasi mata-tangan,& fiksasi Adanya stereopsis & Alternasi Kepatuhan tidak s/d kurang lumayan s/d cukup cukup s/d sgt patuh Tabel 2. Faktor primer yang berhubungan dengan prognosis amblyopia 4 VA = visual acuity = tajam penglihatan

Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi seorang anak menderita amblyopia. 3 Strabismus dijumpai sekitar 4% dari keseluruhan populasi. Frekuensi strabismus yang diwariskan berkisar antara 22% - 66%. Frekuensi esotropia diantara saudara sekandung, dimana pada orang tua tidak dijumpai kelainan tersebut, adalah 15%. Jika salah satu orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat hingga 40%. ( Informasi ini tidak mempengaruhi prognosis, tapi penting untuk keturunannya). 4 TAJAM PENGLIHATAN Penderita amblyopia kurang mampu untuk membaca bentuk / huruf yang rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam penglihatan yang dinilai dengan cara konvensional, yang berdasar kepada kedua fungsi tadi, selalu subnormal. 10 Telah diketahui bahwa penderita amblyopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal.(gambar 1). Hal ini disebut Crowding Phenomenon. 10 Terkadang mata amblyopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6/6) pada huruf isolasi dapat turun hingga 20/100 (6/30) bila ada interaksi bentuk (countour interaction). Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga sewaktu pasien yang sedang

Gambar 1.Balok interaktif yang mengelilingi huruf Snellen. 10 diobati kontrol, dimana tajam penglihatannya jauh lebih baik pada huruf isolasi daripada huruf linear. Oleh karena itu, amblyopia belum dikatakan sembuh hingga tajam penglihatan linear kembali normal. 10 Menentukan tajam penglihatan mata amblyopia pada anak adalah pemeriksaan yang paling penting. 1 Walaupun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit pada pasien anak anak, tapi untungnya penatalaksanaan amblyopia sangat efektif dan efisien pada anak anak. 10 Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen standar. Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes E dan tes HOTV. 10 Tes lain adalah dengan simbol LEA.(Gambar 2 ) Bentuk ini mudah bagi anak usia ± 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama dengan tes HOTV. 10 Gambar 2. Simbol LEA 10

NEUTRAL DENSITY (ND) FILTER TEST Tes ini digunakan untuk membedakan amblyopia fungsional dan organik. Filter densitas netral (Kodak No.96, ND 2.00 dan 0,50) dengan densitas yang cukup unruk menurunkan tajam penglihatan mata normal dari 20/20 (6/6) menjadi 20/40 (6/12) ditempatkan di depan mata yang amblyopik. 10,12 Bila pasien menderita amblyopia, tajam penglihatan dengan NDF tetap sama dengan visus semula atau sedikit membaik. 7 (Gambar 3) Jika ada amblyopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila digunakan filter, 12,14 misalnya 20/100 (6/30) menjadi hitung jari atau lambaian tangan. 7 Keuntungan tes ini bisa, digunakan untuk screening secara cepat sebelum, dikerjakan terapi oklusi, apabila penyebab amblyopia tidak jelas. 12 Gambar 3. Tes Filter Densitas Netral 12 Keterangan : A. Pada saat mata yang sehat ditutup, filter ditempatkan di depan mata yang ambliopik selama 1 menit sebelum diperiksa visusnya.

B. Tanpa filter pasien bisa membaca 20/40 C. Dengan filter, visus tetap 20/40 (atau membaik 1 atau 2 baris) pada amblyopia fungsional D. Filter bisa menurunkan visus 3 baris atau lebih pada kasus-kasus amblyopia organik MENENTUKAN SIFAT FIKSASI Pada pasien amblyopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. Penglihatan sentral terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah daerah retina parafoveal hal ini sering dijumpai pada pasien dengan strabismik amblyopia daripada anisometropik amblyopia. 14 Fiksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi. 1,14 Tidak cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal. Fiksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi dengan kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi eksentrik bilateral. 12 Visuskop Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang memproyeksikan target fiksasi ke fundus.(gambar 4) Mata yang tidak diuji ditutup. Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien mengarahkan pandagannya ke tanda bintik hitam (asterisk / *). 12,14

Gambar 4. Visuskop 12 Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik. 12 Pada fiksasi sentral, tanda asterisk terletak di fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina. 14 Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk Fiksasi Eksentrik Bilateral Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan terjadi pada pasien pasien dengan amblyopia kongenital keduabelah mata dan dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama. 12 Misalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan.(gambar 5) Tes visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah mata. 14

Gambar 5. Fiksasi Eksentrik Bilateral 12 VII. PENATALAKSANAAN Amblyopia, pada kebanyakan kasus, dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula peluang keberhasilannya. Bila pada awal terapi sudah berhasil, hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka para klinisi harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan hingga penglihatan matang (sekitar umur 10 tahun). 10 Penatalaksanaan amblyopia meliputi langkah langkah berikut : 1 Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang penglihatan seperti katarak Koreksi kelainan refraksi Paksakan penggunaan mata yang lebih lemah dengan membatasi penggunaan mata yang lebih baik Pengangkatan Katarak Katarak yang dapat menyebabkan amblyopia harus segera dioperasi, tidak perlu ditunda tunda. Pengangkatan katarak kongenital pada usia 2-3 bulan pertama kehidupan, sangat

penting dilakukan agar penglihatan kembali pulih dengan optimal. Pada kasus katarak bilateral, interval operasi pada mata yang pertama dan kedua sebaiknya tidak lebih dari 1-2 minggu. Terbentuknya katarak traumatika berat dan akut pada anak dibawah umur 6 tahun harus diangkat dalam beberapa minggu setelah kejadian trauma, bila memungkinkan. 1 Yang mana katarak traumatika itu sangat bersifat amblyopiogenik. Kegagalan dalam menjernihkan media, memperbaiki optikal, dan penggunaan reguler mata yang terluka, akan mengakibatkan amblyopia berat dalam beberapa bulan, selambat lambatnya pada usia 6 hingga 8 tahun. 10 Koreksi Refraksi Bila amblyopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka dapat diterapi dengan kacamata atau lensa kontak. 2 Ukuran kaca mata untuk mata amblyopia diberi dengan koreksi penuh dengan penggunaan sikloplegia. 1 Bila dijumpai myopia tinggi unilateral, lensa kontak merupakan pilihan, karena bila memakai kacamata akan terasa berat dan penampilannya (estetika) buruk. 10 Karena kemampuan mata amblyopia untuk mengatur akomodasi cenderung menurun, maka ia tidak dapat mengkompensasi hyperopia yang tidak dikoreksi seperti pada mata anak normal. Koreksi aphakia pada anak dilakukan segera mungkin untuk menghindarkan terjadinya deprivasi penglihatan akibat keruhnya lensa menjadi defisit optikal berat. Amblyopia anisometropik dan amblyopia isometropik akan sangat membaik walau hanya dengan koreksi kacamata selama beberapa bulan. 1 Oklusi dan Degradasi Optikal 1. Oklusi

Terapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-18 3 dan merupakan terapi pilihan, 14 yang keberhasilannya baik dan cepat, dapat dilakukan oklusi penuh waktu (full time) atau paruh waktu (part-time). 16 A. Oklusi Full Time Pengertian oklusi full- time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk semua atau setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga.(occlusion for all or all but one waking hour), 1,14 arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan amblyopia dengan cara penggunaan mata yang rusak. 1 Biasanya penutup mata yang digunakan adalah penutup adesif (adhesive patches) yang tersedia secara komersial. 1 (Gambar 6). Gambar 6. Adhesive patch 5 Penutup (patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu tidur. Kacamata okluder (spectacle mounted ocluder) atau lensa kontak opak 1,atau Annisa s Fun Patches (Gambar 7) 2 dapat juga menjadi alternatif full-time patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch-nya kurang lengket. 1 Full-time patching baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan menghambat penglihatan binokular, karena full-time patching mempunyai sedikit resiko, yaitu bingung dalam hal penglihatan binokular. 1

Ada suatu aturan / standar mengatakan full-time patching diberi selama 1 minggu untuk setiap tahun usia 3,14,16, misalnya penderita amblyopia pada mata kanan berusia 3 tahun harus memakai full-time patch selama 3 minggu, lalu dievaluasi kembali. 16 Hal ini untuk menghindarkan terjadinya amblyopia pada mata yang baik. 3 Gambar 7. Annisa s Fun Patches yang tidak memakai perekat karena dapat disisipkan ke dalam kacamata. 3 B. Oklusi Part-time Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari, akan memberi hasil sama dengan oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patch-nya tergantung dari derajat amblyopia. 1 Amblyopia Treatment Studies (ATS) telah membantu dalam penjelasan peranan full-time patching dibanding part-time. Studi tersebut menunjukkan, pasien usia 3-7 tahun dengan amblyopia berat (tajam penglihatan antara 20/100 = 6/30 dan 20/400 = 6/120 ), full-time patching memberi efek sama dengan penutupan selama 6 jam per hari. Dalam studi lain, patching 2 jam/hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama dengan patching 6jam/hari pada amblyopia sedang / moderate (tajam penglihatan lebih baik dari 20/100) pasien usia 3 7

tahun. Dalam studi ini, patching dikombinasi dengan aktivitas melihat dekat selama 1 jam/ hari. 3 Idealnya, terapi amblyopia diteruskan hingga terjadi fiksasi alternat atau tajam penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6/6) pada masing masing mata. Hasil ini tidak selalu dapat dicapai. Sepanjang terapi terus menunjukkan kemajuan, maka penatalaksanaan harus tetap diteruskan. 10 2. Degradasi Optikal Metode lain untuk penatalaksanaan amblyopia adalah dengan menurunkan kualitas bayangan (degradasi optikal) pada mata yang lebih baik hingga menjadi lebih buruk dari mata yang amblyopia, sering juga disebut penalisasi (penalization). Sikloplegik (biasanya atropine tetes 1% atau homatropine tetes 5%) diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih baik sehingga tidak dapat berakomodasi dan kabur bila melihat dekat dekat. 1 ATS menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya dengan patching untuk amblyopia sedang (tajam penglihatan lebih baik daripada 20/100). ATS tersebut dilakukan pada anak usia 3 7 tahun. ATS juga memperlihatkan bahwa pemberian atropine pada akhir minggu (weekend) memberi perbaikan tajam penglihatan sama dengan pemberian atropine harian yang dilakukan pada kelompok anak usia 3 7 tahun dengan amblyopia sedang. 3 Ada juga studi terbaru * yang membandingkan atropine dengan patching pada 419 orang anak usia 3-7 tahun,menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. Sehingga, ahli mata yang tadinya masih ragu ragu, memilih atropine sebagai pilihan pertama daripada patching. 2 * hasil studi telah diterbitkan di Ophthalmology, Agustus 2003 Review of Ophthalmology, Oktober 2003

Pendekatan ini mempunyai beberapa keuntungan dibanding dengan oklusi, yaitu tidak mengiritasi kulit dan lebih apik dilihat dari segi kosmetis. Dengan atropinisasi, anak sulit untuk menggagalkan metode ini. Evaluasinya juga tidak perlu sesering oklusi. 10 Metode pilihan lain yang prinsipnya sama adalah dengan memberikan lensa positif dengan ukuran tinggi (fogging) atau filter. Metode ini mencegah terjadinya efek samping farmakologik atropine. 1 Keuntungan lain dari metode atropinisasi dan metode non-oklusi pada pasien dengan mata yang lurus (tidak strabismus) adalah kedua mata dapat bekerjasama, 1 jadi memungkinkan penglihatan binokular. 10 VIII. KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN Semua bentuk penatalaksanaan amblyopia memungkinkan untuk terjadinya amblyopia pada mata yang baik.oklusi full-time adalah yang paling beresiko tinggi dan harus dipantau dengan ketat, terutama pada anak balita. Follow-up pertama setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1 minggu per tahun usia pada anak (misalnya : 4 minggu untuk anak usia 4 tahun). Oklusi part-time dan degradasi optikal, observasinya tidak perlu sesering oklusi full-time, tapi follow-up reguler tetap penting. 1 Hasil akhir terapi amblyopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi alternat, tajam penglihatan dengan Snellen linear tidak berbeda lebih dari satu baris antara kedua mata. 1 Waktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut : 1 Derajat amblyopia Pilihan terapeutik yang digunakan Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih

Usia pasien Semakin berat amblyopia, dan usia lebih tua membutuhkan penatalaksanaan yang lebih lama. Oklusi full-time pada bayi dan balita dapat memberi perbaikan amblyopia strabismik berat dalam 1 minggu atau kurang. Sebaliknya, anak yang lebih berumur yang memakai penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir minggu saja, membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk dapat berhasil. 1 IX. KEKAMBUHAN (REKURENSI) Bila penatalaksanaan amblyopia dihentikan setelah perbaikan penuh atau masih sebagian tercapai, sekitar setengah dari pasien-pasien akan mengalami kekambuhan, yang selalu dapat disembuhkan lagi dengan usaha terapeutik baru. Kegagalan dapat dicegah dengan memakai pengaturan pada penglihatan, seperti patching selama 1 3 jam per hari, penalisasi optikal dengan kacamata, atau penalisasi farmakologik dengan atropine selama 1 atau 2 hari per minggu. Pengaturan ini diteruskan hingga ketajaman penglihatan telah stabil tanpa terapi lain selain kacamata biasa. Keadaan ini perlu tetap dipantau secara periodik sampai usia 8 10 tahun. Selama penglihatan tetap stabil, interval kunjungan untuk follow-up dapat dilakukan tiap 6 bulan. 1 X. PROGNOSIS Setelah 1 tahun, sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi oklusi pertama. 3 Bila penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus normal dapat tercapai. Hal ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. Hanya kesembuhan parsial yang dapat dicapai bila usia lebih dari 10 tahun. 17 Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan amblyopia adalah sebagai berikut : 3

o Jenis Amblyopia : Pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan kelainan organik, prognosisnya paling buruk. Pasien dengan amblyopia strabismik prognosisnya paling baik. o Usia dimana penatalaksanaan dimulai : Semakin muda pasien maka prognosis semakin baik. o Dalamnya amblyopia pada saat terapi dimulai : Semakin bagus tajam penglihatan awal pada mata amblyopia, maka prognosisnya juga semakin baik.

DAFTAR PUSTAKA 1. American Academy of Ophthalmology; Pediatric Ophthalmology; Chapter 5 : Amblyopia; Section 6; Basic and Clinical Science Course; 2004 2005; p.63 70 2. Lee,J; Bailey,G; Thompson, V; Amblyopia (Lazy Eye). Available at : http://www.allaboutvision.com/conditions/amblyopia.htm 3. Yen, K.G ; Amblyopia. Available at : http://www.emedicine.com/oph/topic316.htm 4. Ciufrfreda, K.J; Levi,D.M ; Selenow, A ; Amblyopia Basic and Clinical Aspects, Butterworth Heinemann; 1991 5. Amblyopia in Common Eye Conditions Disorders and Diseases. Available at: http://www.middleseweye.com/eye_conditions.htm 6. Leske,M.C ; Hawkins, B.S ; Screening: Relationship to diagnosis and therapy in Duane s Clinical Ophthalmology; Chapter 54; Volume 5; Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; p.11 7. American Academy of Ophthalmology ; International Ophthalmology; Chapter 10: Amblyopia; Section 13; Basic and Clinical Science Course; 2004 2005; p111-119 8. Amblyopia : Treat Lazy Eye in early childhood. Available at: http://www.eyesite.ca/english/public-information/eyeconditions/pdfs/amblyopia.pdf#search= amblyopia 9. Amblyopia in Children: What It Is and How It Is Treated. Available at: http://familydoctor.org/460.xml?printxml 10. Greenwald, M.J; Parks, M.M; in Duane s Clinical Ophthalmology; Volume 1; Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; Chapter 10 p.1-19; Chapter 11 p1-8 11. Henkind, P; Priest, R.S; Schiller, G; Compendium of Ophthalmolgy; J.B.Lippincott Company; Philadelphia and Toronto; 1983; p 78-93

12. Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC; Jakarta; 1988; p78-93 13. Cleary, M ; Efficacy of Occlusion for Strabismic Amblyopia : Can an optimal duration be identified?. Available at : http://www.bjo.com 14. Langston, D.P; Manual of Ocular Diagnosis and Therapy; 5 th Edition; Lippincott Wlliams & Wilkins; Philadelphia; p 344-346 15. Mims,J.L ; Treatment of Amblyopia Secondary to a Refractive Error in Decision Making in Ophthalmolgy;Mosby ; 2000; p 138 16. Amblyopia. Available at : http://www.eyemdlink.com/condition.asp?conditionid=64 17. Medical Encyclopedia : Amblyopia. Available at: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001014.htm