Lampiran I Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman Nomor i 80/00/Pansel Tanggal ': 0Oktober0 FORMAT SURAT LAMARAN 0 Kepada: Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman Di - SLEMAN Sehubungan dengan pengumuman Nomor: bertanda tangan di bawah ini: tanggal saya yang Nama Pangkat/Gol. Ruang Jabatan / Eselon Unit Kerja Instansi Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Sleman. untuk jabatan Sekretaris Daerah.! Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.i Sebagai kelengkapan pendaftaran bersama ini saya lampirkan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.;! Demikian, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai Rp..000,-
Lampiran II Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman i Nomor j: 80/00 /Pansel Tanggal : 0 Oktober 0 FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih x cm I PERORANGAN. Nama Lengkap...... Pangkat golongan ruang Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Ag a m a Status perkawinan a. Jalan/ Dusun b. Kelurahan /Desa Pria/wanita x). Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda x) 8. 9. Alamat Rumah Keterangan Badan c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacattubuh 0. Kegemaran (Hobby) x). Coret yang tidak perlu. i
II PENDIDIKAN. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri. TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS / IJAZAH TAHUN KEPALA SEKOLAH, DIREKTUR, DEKAN PROMOTOR. SD. SLTP. SLTA. D.I. D.ll.. 8. 9. 0.... D.III/AKADEMI D.IV S. S. S. Spesialis I Spesialis II Profesi. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri /KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/ BLN/THTGL/BLN /THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT TAHUN i i
Hi RIWAYAT. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian. PANGKAT GOLRUANG PENGGAJIAN BERLAKU TRHITUNG MULAI GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TGL PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 8 9. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan JABATAN/ MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENGGA JIAN GAJI POKOK PEJABAT SURAT KEPUTUSAN MOR 8 I I, ' '. '>
IV TANDA JASA/PENGHARGAAN BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEH/^^N! NEGARA / ISTANSI YANGMEMBERI PENGALAMAN KELUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI! VI KELUARGA. Isteri/Suami LAHIR LAHIR NIKAH I i 8
i. Anak JENIS KELAMIN LAHIR LAHIR SEKOLAH. Bapak dan Ibu Kandung. TGLLAHIR/ UMUR. Bapak dan Ibu mertua TGLLAHIR/UMUR. Saudara Kandung JENIS KELAMIN LAHIR/ UMUR
VII. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/DTH PIMPINAN. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/DTH PIMPINAN. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai. KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/DTH PIMPINAN i 0
VIII LAIN-LAIN. SURAT PEJABAT MOR '. BERKELAKUAN BAIK! I. BERBADAN SEHAT TIDAK. MENGKONSUMSI / MENGGUNAKAN NAPZA. :. LAIN YANG DIANGGAP PERLU j. L i Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapt keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala yang diambil oleh pemerintah. Yang membuat, PERHATIAN:.Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/ balok dan tinta hitam..jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap tebaca kemudian yang benar dituliskandiatas atau dibawahnya dan diparaf..kolom yang kosong diberi tanda.
Lampiran III Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman Nomor : 0/00/Pansel Tanggal :!-iooktober0 FORMAT SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama Pangkat/Gol. Ruang Jabatan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran disiplin atau dugaan melakukan tindak pidana. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku,. Sleman, Mengetahui Sekretaris Daerah Yang membuat pernyataan Materai Rp..000,-
Lampiran IV Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman Nomor : 80/00 /Pansel Tanggal : 0 Oktober 0 PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Pangkat/Golongan Ruang Tempat/ Tanggal Lahir Jabatan Unit Kerja Alamat Dengan ini menyatakan janji dan komitmen dalam menguikuti seleksi dan apabila terpilih sebagai Sekretaris Daerah Kabupaten Sleman, menyatakan :.Bersedia mengikuti seleksi dengan penuh tanggung jawab, jujur, dan tidak akan melakukan tindakan tercela dalam bentuk apapun juga..bekerja secara disiplin, jujur, obyektif, akuntabel dan berdedikasi tinggi dalam memberikan pengabdian bagi kemajuan Kabupaten Sleman..Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas bagi Pegawai di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman..Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas fungsi sesuai kewenangan dan target kinerja yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Sleman, dan apabila target tidak tercapai saya bersedia dievaluasi jabatan saya..tidak akan melakukan perbuatan yang menyebabkan benturan kepentingan dalam melaksanakan kegiatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab saya, atau berkait dengan tugas dan jabatan saya..berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberatasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela..tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 8.Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan yang berlaku. Hormat saya,.0 Meterai 000.
"j^w^w^"*** Lampiran y Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman Nomor j i 80/00 /Pansel ie Tanggal f 0Oktober0 SURAT PERSETUJUAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama: : Jabatan:^! Instansi:! Pada prinsipnya saya menyetujui Pegawai Negeri Sipil: Nama Pangkat/Golongan Ruang Tempat/ Tanggal Lahir Jabatan Unit Kerja Alamat Untuk mengikuti seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah di Lingkungan Kabupaten Sleman. Demikian persetujuan ini diberikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.. i Gubernur/Bupati/Walikota*), Keterangan: *) Coret yang tidak perlu