PANDUAN PROGRAM BEASISWA UMK BEASISWA PENDIDIKAN BAGI CALON MAHASISWA BERPRESTASI DARI KELUARGA KURANG MAMPU PROGRAM HIBAH KOMPETISI INTITUSI B UNIVERSITAS MURIA KUDUS TAHUN 2013
KATA PENGANTAR Tiap-tiap warga Negara berhak mendapatkan pengajaran. Hak setiap warga Negara tersebut telah dicantumkan dalam Pasal 31 (1) Undang-Undang Dasar 1945. Berdasarkan pasal tersebut, maka Pemerintah dan pemerintah daerah wajib memberikan layanan dan kemudahan, serta menjamin terselenggaranya pendidikan yang bermutu bagi setiap warga negara tanpa diskriminasi, dan masyarakat berkewajiban memberikan dukungan sumber daya dalam penyelenggaraan pendidikan. Untuk menyelenggarakan pendidikan yang bermutu diperlukan biaya yang cukup besar. Oleh karena itu bagi setiap peserta didik pada setiap satuan pendidikan berhak mendapatkan biaya pendidikan bagi mereka yang orang tuanya kurang mampu membiayai pendidikannya, dan berhak mendapatkan beasiswa bagi mereka yang berprestasi. Program Hibah Kompetisi Institusi (PHK I) Tema B tahun 2011 2013 akan mempercepat program pengembangan Universitas Muria Kudus (UMK) ke depan khususnya dalam peningkatan mutu, relevansi dan akses. Acuan untuk pengembangan pengelolaan UMK adalah kebijakan Ditjen Dikti yang tertuang dalam HELTS 2003-2010, PP 19 tahun 2005, panduan proposal, dan Rencana Strategis UMK 2007-2013. Dalam PHKI Tema B tahun 2011 2013 UMK menetapkan 3 program pengembangan yang salah satunya yaitu Peningkatan Kualitas dan Akses Mahasiswa Baru, melalui program peningkatan citra institusi dan optimalisasi kerjasama dengan pihak eksternal serta pengembangan unit produksi dan jasa dalam rangka menjamin keberlanjutan program pemberian beasiswa kepada mahasiswa yang berprestasi akademik tetapi kurang mampu (beasiswa UMK);. Agar program penyaluran beasiswa UMK dapat dilaksanakan sesuai dengan prinsip 3T, yaitu: Tepat Sasaran, Tepat Jumlah, dan Tepat Waktu, maka diharapkan PIC Program 1 dalam melakukan sosialisasi, seleksi, dan penyaluran Beasiswa UMK mengacu pada pedoman ini. Penerbitan pedoman program beasiswa UMK ini diharapkan dapat memudahkan bagi penyelenggara agar penyaluran beasiswa kepada mahasiswa dapat tercapai sesuai dengan harapan kita semua. Selain itu pedoman ini diharapkan juga dapat memudahkan bagi para calon mahasiswa atau mahasiswa yang akan mengusulkan sebagai calon penerima beasiswa, dan memudahkan bagi mahasiswa yang telah ditetapkan sebagai penerima beasiswa untuk mendapatkan haknya. Dengan terbitnya buku ini, proses penyaluran beasiswa kepada mahasiswa diharapkan akan berjalan dengan lebih baik, dan mahasiswa dapat menyelesaikan studinya dengan lancar, berprestasi tepat waktu yang akhirnya dapat ikut andil dalam meneruskan perjuangan bangsa menuju pembangunan Indonesia sejahtera. Akhirnya kami mengucapkan penghargaan dan terima kasih kepada tim penyusun pedoman ini dan semua pihak yang telah membantu dalam mewujudkan buku pedoman Program Beasiswa UMK ini. Kudus, Juni 2013 Ketua Program PHKI B UMK Wakil Rektor I UMK
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... iii DAFTAR ISI... iii I. PENDAHULUAN... 1 A. LATAR BELAKANG... 1 B. DASAR... 1 C. MISI... 2 D. TUJUAN... 2 II. KETENTUAN UMUM... 3 A. SASARAN... 3 B. JANGKA WAKTU PEMBERIAN BEASISWA... 3 C. PENYELENGGARA... 3 D. DANA BEASISWA... 3 III. KETENTUAN KHUSUS... 4 A. PERSYARATAN... 4 B. KUOTA... 4 C. PENGGUNAAN DANA BEASISWA... 4 D. PENYALURAN DANA... 4 IV. MEKANISME PEREKRUTAN... 5 A. PERSIAPAN PENDAFTARAN... 5 B. TATA CARA PENDAFTARAN... 5 C. SELEKSI... 5 D. PENETAPAN... 6 E. PENGHENTIAN BEASISWA... 6 V. MONITORING DAN EVALUASI... 7 A. MONITORING DAN EVALUASI EKSTERNAL... 7 B. MONITORING DAN EVALUASI INTERNAL... 7
I. PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Peningkatan pemerataan akses ke perguruan tinggi jenjang pendidikan menengah yang terdiri atas lulusan SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat sampai saat ini masih merupakan masalah di negara kita. Banyak lulusan jenjang pendidikan menengah yang berprestasi dan merupakan calon mahasiswa yang potensial tidak dapat melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi karena berasal dari keluarga kurang mampu. Selain itu peningkatan akses informasi terhadap sumber pendanaan masih sangat terbatas. Upaya yang dapat dilakukan antara lain dengan menyusun database siswa jenjang pendidikan menengah yang cerdas dan kurang mampu serta memfasilitasi dan atau menyediakan beasiswa dan biaya pendidikan. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional, Bab V pasal 12 (1.c), menyebutkan bahwa setiap peserta didik pada setiap satuan pendidikan berhak mendapatkan beasiswa bagi yang berprestasi yang orang tuanya kurang mampu membiayai pendidikannya. Pasal 12 (1.d), menyebutkan bahwa setiap peserta didik pada setiap satuan pendidikan berhak mendapatkan biaya pendidikan bagi mereka yang orang tuanya kurang mampu membiayai pendidikannya. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 48 tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan, Bagian Kelima, Pasal 27 ayat (1), menyebutkan bahwa Pemerintah dan pemerintah daerah sesuai kewenangannya memberi bantuan biaya pendidikan atau beasiswa kepada peserta didik yang orang tua atau walinya kurang mampu membiayai pendidikannya. Pasal 27 ayat (2), menyebutkan bahwa Pemerintah dan pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya dapat memberi beasiswa kepada peserta didik yang berprestasi. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2009 tentang Badan Hukum Pendidikan, Bab VI, Pasal 46 ayat (2), menyebutkan bahwa Badan Hukum Pendidikan wajib mengalokasikan beasiswa atau bantuan biaya pendidikan bagi peserta didik Warga Negara Indonesia yang kurang mampu secara ekonomi dan atau peserta didik yang memiliki potensi akademik tinggi paling sedikit 20% (dua puluh persen) dari jumlah seluruh peserta didik. Berbagai macam beasiswa oleh pemerintah, misalnya PPA, BBM, PPE, dan BMU, telah diberikan kepada mahasiswa. Akan tetapi jumlah dana yang diberikan masih belum dapat memenuhi kebutuhan biaya pendidikan dan biaya hidup mahasiswa, sehingga belum menjamin keberlangsungan studi mahasiswa hingga selesai. Mengacu pada Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah tersebut serta kenyataan tentang program beasiswa sebagaimana tersebut di atas, maka Universitas Muria Kudus melalui Program HIbah Kompetisi Tema B mulai tahun 2013 memberikan beasiswa dan biaya pendidikan bagi calon mahasiswa dari keluarga yang kurang mampu secara ekonomi dan berprestasi yang disebut Beasiswa UMK. B. DASAR 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2009 tentang Badan Hukum Pendidikan; 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan; 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 tahun 1999 tentang Perguruan Tinggi Negeri;
5. Program Hibah Kompetisi Institusi Tema B (PHKI-I) Batch IV (2013-2013) Universitas Muria Kudus. C. MISI 1. Menghidupkan harapan bagi masyarakat kurang mampu untuk terus menempuh sampai ke jenjang pendidikan tinggi; 2. Menghasilkan sumber daya insani yang mampu berperan dalam memutus rantai kemiskinan. D. TUJUAN 1. Meningkatkan motivasi belajar dan prestasi calon mahasiswa, khususnya mereka yang menghadapi kendala ekonomi; 2. Meningkatkan akses dan kesempatan belajar di perguruan tinggi bagi rakyat Indonesia yang berpotensi akademik tinggi dan kurang mampu secara ekonomi; 3. Menjamin keberlangsungan studi mahasiswa sampai selesai; 4. Meningkatkan prestasi mahasiswa, baik pada bidang akademik/kurikuler, ko-kurikuler maupun ekstra kurikuler; 5. Menimbulkan dampak iring bagi mahasiswa dan calon mahasiswa lain untuk selalu meningkatkan prestasi; 6. Melahirkan lulusan yang mandiri, produktif dan memiliki kepedulian sosial, sehingga mampu berperan dalam upaya pengentasan kemiskinan.
II. KETENTUAN UMUM A. SASARAN Lulusan jenjang pendidikan menengah yang terdiri atas lulusan SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat tahun 2013 yang berprestasi dan orang tua/wali-nya kurang mampu secara ekonomi. B. JANGKA WAKTU PEMBERIAN BEASISWA Beasiswa diberikan sejak calon mahasiswa dinyatakan diterima di perguruan tinggi selama 8 (delapan) semester untuk program Diploma IV dan S1, dan selama 6 (enam) semester untuk program Diploma III dengan ketentuan penerima beasiswa berstatus mahasiswa aktif. C. PENYELENGGARA Penyelenggara program beasiswa UMK adalah Universitas Muria Kudus melalui Program PHKI B Tahun 2013. D. DANA BEASISWA Dana beasiswa dan biaya pendidikan yang diberikan adalah sebesar Rp 500.000 (lima ratus ribu rupiah) per mahasiswa per bulan yang diprioritaskan untuk biaya hidup. E. HAK PENERIMA BEASISWA Penerima beasiswa berhak mendapatkan pembebasan biaya pendidikan (SPP), Dana Pengembangan, dan Biaya Her registrasi selama masa studi dengan jangka waktu 8 (delapan) semester untuk program Diploma IV dan S1, dan selama 6 (enam) semester untuk program Diploma III.
III. KETENTUAN KHUSUS A. PERSYARATAN Persyaratan untuk mendaftar program beasiswa UMK tahun 2013 adalah: 1. Siswa SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat yang dijadwalkan lulus pada tahun 2013; 2. Berprestasi dan orang tua/wali-nya kurang mampu secara ekonomi; 3. Calon penerima beasiswa mempunyai prestasi akademik/ kurikuler, ko-kurikuler maupun ekstra kurikuler yang diketahui oleh Kepala Sekolah/ Pimpinan Unit Pendidikan Masyarakat (Dikmas) Kabupaten/Kota.. B. KUOTA 1. Banyaknya penerima beasiswa pada tahun anggaran 2013 adalah 5 orang; 2. Jumlah tersebut didistribusikan kepada progdi yang terlibat dalam Program PHKI-B UMK. C. PENGGUNAAN DANA BEASISWA Besarnya dana biaya hidup setiap penerima beasiswa sebesar Rp 500.000 (lima ratus ribu rupiah) per bulan yang pendanaannya bersumber dari Program PHKI B UMK tahun 2013. D. PENYALURAN DANA 1. Beasiswa dibayarkan setiap semester berdasarkan kontrak yang telah ditandatangani oleh perguruan tinggi dengan Ditjen Kelembagaan Dikti; 2. Perguruan tinggi penyelenggara memberikan dana biaya hidup kepada mahasiswa dengan perhitungan per bulan; 3. Penyaluran beasiswa dari perguruan tinggi penyelenggara kepada mahasiswa penerima melalui rekening mahasiswa atau dibayarkan melalui bank atau secara langsung kepada mahasiswa; 4. Penyaluran biaya pendidikan diatur oleh perguruan tinggi penyelenggara sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 5. Dana beasiswa tidak boleh dipotong untuk kepentingan apapun.
IV. MEKANISME PEREKRUTAN A. PERSIAPAN PENDAFTARAN Perguruan Tinggi mengeluarkan pengumuman melalui media massa, institusi pemerintah daerah (dinas pendidikan kabupaten/kota) dan institusi pendidikan tinggi serta pendidikan menengah (SMA, SMK, MA, MAK atau bentuk lain yang sederajat) untuk memberikan informasi kepada publik adanya program beasiswa ini. Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Dikmas mengkoordinasikan seluruh proses pendaftaran di setiap sekolah dan mengirimkan berkas yang telah memenuhi persyaratan ke perguruan tinggi terpilih yang dituju. B. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Dikmas dari siswa yang memenuhi persyaratan melakukan pendaftaran secara kolektif, untuk siswa/peserta didik yang menjadi tanggung jawabnya, kepada Rektor UMK yang didahului dengan penandatangan MoU antara sekolah dengan UMK (draf MoU terlampir), dengan melampirkan berkas sebagai berikut: a. Berkas-berkas yang dilengkapi oleh siswa 1) Formulir pendaftaran yang telah diisi oleh siswa yang bersangkutan dan dilengkapi dengan pasfoto ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar. Formulir pendaftaran dapat diunduh di alamat www.umk.ac.id dan/atau difotokopi dari panduan program beasiswa UMK yang tersedia; 2) Fotokopi rapor semester 1 s/d 5 disertai surat keterangan tentang peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang keilmuan/akademik yang disahkan (legalisasi) oleh kepala sekolah/ pimpinan unit Dikmas; 3) Surat Keterangan Penghasilan Orang tua/wali atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh kepala desa/kepala dusun/instansi tempat orang tua bekerja/tokoh masyarakat; 4) Fotokopi Kartu Keluarga; 5) Menyertakan bukti pendukung lain seperti fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dari orang tua/wali-nya. 6) Pengembalian formulir dan persyaratan (berkas) dari sekolah ke Sekretariat PHKI-B UMK cq Ruang BPM UMK paling lambat tanggal 29 Juli 2013 b. Berkas yang dilengkapi oleh Sekolah/Unit Dikmas C. SELEKSI 1) Rekomendasi dari Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Dikmas yang memberikan keterangan bahwa pendaftar adalah siswa berprestasi yang orang tua/wali-nya kurang mampu; 1. Perguruan tinggi penyelenggara menyeleksi usulan calon penerima beasiswa UMK sesuai persyaratan; 2. Seleksi ditentukan oleh perguruan tinggi dengan memprioritaskan calon yang paling tidak mampu, calon yang mempunyai prestasi paling tinggi, dan memperhatikan asal daerah calon; 3. Apabila diperlukan seleksi yang memerlukan kehadiran fisik, maka calon penerima beasiswa wajib hadir, dan jika tidak hadir dianggap mengundurkan diri;
4. Apabila dari proses seleksi diatas masih terdapat kekosongan calon penerima beasiswa untuk suatu prodi dari sekolah yang sudah bekerjasama dengan UMK, maka tim seleksi mengambil dari calon penerima beasiswa sekolah yang lain. 5. Hasil seleksi ditetapkan oleh Rektor atau yang diberi wewenang untuk itu setelah melalui proses verifikasi. 6. Pengumuman hasil seleksi melalui alamat www.umk.ac.id, dikirim ke sekolah, via HP peserta calon penerima beasiswa dan di papan pengumuman BAAK UMK tanggal 24 Agustus 2013. D. PENETAPAN 1. Perguruan tinggi penyelenggara harus melaporkan data hasil seleksi/perankingan semua pendaftar ke Direktorat Kelembagaan Ditjen Dikti, yang merupakan bagian dari laporan PHKI; 2. Pengumuman penerimaan calon mahasiswa dilakukan oleh perguruan tinggi penyelenggara. E. PENGHENTIAN BEASISWA Pemberian beasiswa dihentikan apabila mahasiswa penerima beasiswa: 1. Terbukti memberikan keterangan yang tidak benar atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang disampaikan; 2. Tidak memenuhi persyaratan akademik yang ditetapkan oleh perguruan tinggi; 3. Melakukan pelanggaran terhadap tata tertib kehidupan kampus dan peraturan lain yang berlaku di perguruan tinggi; 4. Mengundurkan diri; 5. Meninggal dunia.
V. MONITORING DAN EVALUASI Monitoring dan evaluasi dilakukan dalam bentuk evaluasi eksternal dan internal. A. MONITORING DAN EVALUASI EKSTERNAL Monitoring dan evaluasi eksternal terhadap penyelenggaraan program akan dilakukan oleh Tim yang dibentuk oleh Direktorat Jenderal Kelembagaan Pendidikan Tinggi. Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap penyelenggaraan program beasiswa UMK, antara lain: 1. Prestasi akademik mahasiswa penerima beasiswa; 2. Penyaluran dana beasiswa; 3. Jumlah mahasiswa penerima beasiswa. B. MONITORING DAN EVALUASI INTERNAL Secara internal perguruan tinggi dapat melengkapi panduan sebagai acuan dalam penyelenggaraan program serta sistem monitoring dan evaluasinya. Hasil monitoring dan evaluasi internal dituangkan dalam Laporan Program Kegiatan yang disampaikan kepada Direktorat Jenderal Kelembagaan Pendidikan Tinggi. 1. Pelaporan Program Pelaporan program berprinsip pada 3-T (Tepat Sasaran, Tepat Jumlah, dan Tepat Waktu). a. Tepat Sasaran; artinya beasiswa telah disalurkan kepada mahasiswa yang memenuhi persyaratan yang telah ditentukan dalam pedoman dengan menyebutkan jumlah mahasiswa. b. Tepat Jumlah; artinya jumlah mahasiswa penerima beasiswa harus sesuai dengan perjanjian yang telah ditetapkan. Apabila jumlah mahasiswa penerima beasiswa kurang dari yang telah ditetapkan, maka perguruan tinggi wajib melaporkan ke Ditjen Kelembagaan Dikti c. Tepat Waktu; artinya beasiswa telah disalurkan kepada mahasiswa sesuai dengan waktu sebagaimana diatur dalam mekanisme penyaluran dana. 2. Pelaporan Keuangan Laporan keuangan melampirkan bukti pembayaran dana biaya hidup kepada mahasiswa, dan keperluan lain yang dikeluarkan perguruan tinggi untuk keperluan studi mahasiswa penerima beasiswa. Mengetahui Ketua PHKI-B Kudus, 7 Juni 2013. Penanggungjawab program I DR. Suparno, SH. MS Anggit Wicaksono, SH. MH NIS. 0610701000001014 NIS. 0610701000001172
LAMPIRAN DAFTAR PROGRAM STUDI PROGRAM BEASISWA UMK SELEKSI TAHUN 2013 No JumlahCalonPenerimaBeasiswa/Progdi Satuan BiayaSatuan (rb) TotalBiaya (rb) 1 Agroteknologi (S1) 1 org-bulan 500 2,000 2 Ilmu Hukum (S1) 1 org-bulan 500 2,000 3 Manajemen (S1) 1 org-bulan 500 2,000 4 Sistem Informasi (S1) 1 org-bulan 500 2,000 5 Bimbingan dan Konseling (S1) 1 org-bulan 500 2,000 TOTAL 5 10,000
NomorTes: (diisi oleh perguruan tinggi) I. DATADIRI a.nama lengkap : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA UMK 2013 (diisi dengan huruf kapital ) Pasfoto terbaru 3x4cm b.jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan) c.agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya) d.tempat/tanggal Lahir: e. Alamat : f. Kode Pos : : g. Telepon/HP : II. PENDIDIKAN a. Sekolah Asal : b.tahun Masuk : c.nomor Induk : d. Jurusan/Program Keahlian : e. Prestasi : 1. Peringkat Kelas X : % terbaik Rerata Rapor, 2. Peringkat Kelas XI : % terbaik Rerata Rapor, 3. Peringkat Kelas XII : % terbaik Rerata Rapor, f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik :1.... 2.... III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali: Usia : tahun b.nama Ibu : Usia : tahun c.jumlah Anak : orang Anak ke : d.rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) (1. Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. Rp. 1 Juta/bulan)...,... meterai Rp6.000,-... namalengkappendaftar
PANDUANPENGISIANFORMULIRPENDAFTARANBEASISWAUMK(FPBUMK) FPBUMK terdiri atas dua bagian, yaitu Petunjuk Umum dan Petunjuk Pengisian FPB UMK. Petunjuk FPB UMK dibagi dalam tiga sub-bagian sesuai yang tertera dalam FPB UMK sendiri, yaitu Data Diri, Pendidikan, dan Keluarga. A. PETUNJUK UMUM 1. FPB UMK ini memuat daftar isian mengenai data pendaftar sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon mahasiswa Beasiswa UMK. 2. Pengisian FPB UMK dengan bolpoin dan harus menggunakan huruf kapital atau pilih dan tuliskan angka yang sesuai dengan pilihan yang telah disediakan dalam FPB UMK. 3. Nomor tes di pojok kanan atas akan diisi oleh perguruan tinggi. 4. Tempelkan satu pas foto berwarna ukuran 3x4 cm di tempat yang telah disediakan. B. PETUNJUK PENGISIAN FPBBM I. DATA DIRI a. Nama lengkap Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis di dalam ijasah/sttb. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (20 huruf). Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat. Contoh : DwilaksanaAgusSusilo,supaya tempat yang tersedia cukup, maka dapat disingkat menjadi : Dwilaksana Agus S ataudwilaksana A Susilo ataud. Agus Susilo, maka isiannya adalah sbb: Namalengkap : D W I L A K S A N A A S U S I L O b. Jenis Kelamin Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Anda. c. Agama Isikan angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6 sesuai dengan agama yang Anda anut. d. Tempat/Tanggal Lahir Isikan nama kota dimana Anda dilahirkan dan Isikan tanggal lahir Anda dengan urutan tanggal, bulan dan tahun. Tempat/TanggalLahir: K U D U S 1 5 1 2 1 9 9 1 e. Alamat Isikan nama jalan dan nomor rumah. Jika tidak ada nama jalannya, tuliskan RT, RW dan nama kelurahannya Jika Anda tinggal di Jl. Arif Rahman Hakim No. 24, Kudus, maka isiannya adalah sbb: Alamat: J L A R H A K I M 2 4 K U D U S f. Kode Pos Isikan kode pos alamat Anda g. Telepon/HP Isikan nomor telepon rumah lengkap dengan kode areanya atau nomor HP Jika rumah Anda di Kudus dengan nomor telepon 5935935, maka isiannya adalah sbb: Telepon/HP: 0 2 9 1 5 9 3 5 9 3 5 II. PENDIDIKAN a. Sekolah Asal Nama sekolah menengah : SMKN 2 Kudus, maka issiannya adalah sbb: Sekolah Asal: S M K N 2 K U D U S b. Tahun Masuk Isikan tahun berapa Anda masuk ke sekolah menengah tempat Anda studi. c. Nomor Induk Isikan nomor induk siswa yang Anda miliki di sekolah menengah tempat Anda studi. d. Jurusan
Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), maka tuliskan nama Program Keahlian yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Atas (SMA) atau Madrasah Aliah (MA), maka tuliskan jurusan yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. 1. Jika Anda berasal dari SMK Teknik Mesin pada Program Keahlian Teknik Mesin Perkakas, maka tuliskan dalam formulir sbb: Jurusan/ProgramKeahlian : T E K N I K M E S I N P E R K A K A S 2. Jika Anda berasal dari SMA jurusan IPA, maka tuliskan dalam formulir sbb: Jurusan/ProgramKeahlian : I P A e. Prestasi Tuliskan nama prestasi akademik terbaik dan rerata rapor Anda selama di kelas X, XI, maupun di kelas XII yang pernah Anda raih. Peringkat diisi dengan nilai berapa persen teratas di kelas. Jika Anda termasuk siswa yang berprestasi akademik diantara 5% terbaik di salah satu kelas XII dengan rerata nilai rapor 95,46, maka isian dalam formulir adalah sbb: PeringkatKelasXII : 0 5 % terbaik Rerata Rapor 9 6, 4 6 f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik Tuliskan nama prestasi terbaik Anda dalam ko-kurikuler dan ekstra-kurikuler yang pernah Anda raih. Jika Anda pernah menjuarai Lomba Pidato dalam bahasa Inggris dan pernah menjuarai Lomba Pop Singer se Kabupaten, maka isian dalam formulir adalah sbb: Prestasikodanekstrakurikulerterbaik: 1. Juara I Lomba Pidato Dalam Bahasa Inggris di Kabupaten Kudus, 2008 2. Juara I Lomba Pop Singer di Kabupaten Kudus, 2007 III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali Isilah nama Ayah/ Wali Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/sttb. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). Jika lebih dari 15 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat. Contoh : AgungMardiSusilodengan usia 56 tahun,supaya tempat yang tersedia cukup, maka dapat disingkat menjadi : Agung M Susilo atauagung Mardi S ataua Mardi Susilo, maka isiannya adalah sbb: NamaAyah/Wali : A G U N G M S U S I L O Usia: 5 6 tahun b. Nama Ibu Isilah nama Ibu Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/sttb. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). Jika lebih dari 15 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat. Contoh : DewiAyuRohmah dengan usia 50 tahun,supaya tempat yang tersedia cukup, maka dapat disingkat menjadi : Dewi A Rohmah ataudewi Ayu R ataud. Ayu Rohmah, maka isiannya adalah sbb: NamaIbu: D E W I A R O H M A H Usia: 5 0 tahun c. Jumlah Anak Isikan angka yang menunjukkan jumlah anak dan isikan angka yang menunjukkan anak ke berapa yang akan mendaftar sebagai calon mahasiswa UMK ini. Jika jumlah anak adalah 3 (tiga) dan anak yang nomor 2 (dua) ikut mendaftar sebagai calon mahasiswa UMK, maka isiannya adalah sbb: JumlahAnak : 0 3 orang Anakke : 0 2 d. Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu)
Isikan angka 1 atau 2 atau 3 sesuai dengan keseluruhan penghasilan ayah dan ibu. Jika jumlah penghasilan ayah dan ibu adalah Rp. 1.750.000,- per bulan, maka isiannya adalah sbb: Rata-ratapenghasilankotorperbulan(ayahdanibu) 2