KATA PENGANTAR. Jember, 12 Januari 2010 Pembantu Rektor III, Drs. Andang Subaharianto, M.Hum. NIP

Transkripsi

1

2 KATA PENGANTAR Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan Nasional melalui Universitas Jember pada Tahun Anggaran 2010 meluncurkan Program Beasiswa BIDIK MISI untuk memberikan beasiswa kepada 300 (tiga ratus) calon mahasiswa dari keluarga yang secara ekonomi kurang mampu dan berprestasi, baik di bidang akademik/kurikuler, ko kurikuler maupun ekstrakurikuler. Buku Panduan Program Beasiswa BIDIK MISI ini diharapkan dapat memudahkan bagi Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Pendidikan Masyarakat (Dikmas) dalam memberikan penjelasan kepada para siswanya untuk mendapatkan beasiswa. Selain itu pedoman ini diharapkan juga dapat memudahkan bagi para calon mahasiswa yang akan mengusulkan sebagai calon penerima beasiswa, dan memudahkan bagi mahasiswa yang telah ditetapkan sebagai penerima beasiswa untuk mendapatkan haknya. Akhirnya kami mengucapkan penghargaan dan terima kasih kepada Tim Penyusun dan semua pihak yang telah membantu dalam mewujudkan buku Panduan Program Beasiswa BIDIK MISI ini, dengan harapan penyaluran beasiswa dapat tercapai sesuai dengan harapan kita semua. Jember, 12 Januari 2010 Pembantu Rektor III, Drs. Andang Subaharianto, M.Hum. NIP i

3 DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... i DAFTAR ISI... ii I. PENDAHULUAN... 1 A. LATAR BELAKANG... 1 B. DASAR... 2 C. MISI... 2 D. TUJUAN... 3 II. KETENTUAN UMUM... 4 A. SASARAN... 4 B. JANGKA WAKTU PEMBERIAN BEASISWA... 4 C. PENYELENGGARA... 4 D. DANA BEASISWA... 4 III. KETENTUAN KHUSUS... 5 A. PERSYARATAN... 5 B. KUOTA... 5 IV. MEKANISME PEREKRUTAN... 6 A. PERSIAPAN PENDAFTARAN... 6 B. TATA CARA PENDAFTARAN... 6 C. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN... 9 D. SELEKSI DAN PENGUMUMAN HASIL SELEKSI... 9 E. REGISTRASI F. PENGHENTIAN BEASISWA V. PENUTUP LAMPIRAN ii

4 I. PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Tingkat kesejahteraan masyarakat yang belum merata berdampak pada tingkat kemampuan orang tua siswa/mahasiswa dalam membiayai pendidikan anak anaknya. Dalam kenyataannya tidak semua siswa/mahasiswa mengikuti proses dan perubahan pembelajaran secara linear. Ada kalanya mereka mempunyai prestasi tinggi tetapi terhambat proses studinya, di lain pihak ada yang putus di tengah perjalanan studinya hanya karena alasan ketiadaan biaya. Mahasiswa sebagai generasi muda merupakan sumber daya manusia yang produktif dan potensial, serta akan tumbuh dan berkembang sebagai calon pemimpin bangsa, sehingga kebijakan pemerintah sangat dibutuhkan untuk meningkatkan dan mengembangkan generasi muda khususnya mahasiswa. Berbagai macam beasiswa oleh pemerintah, misalnya PPA, BBM, PPE, BKM, Beasiswa Unggulan, dan TPSDP, serta BMU, telah diberikan kepada mahasiswa. Berbagai pihak telah berpartisipasi memberikan beasiswa kepada mahasiswa Universitas Jember antara lain Bank Indonesia, BRI, Djarum, Yayasan Supersemar, Yayasan Salim, dan Yayasan Komatsu Indonesia, serta I MHERE. Akan tetapi sebagian besar beasiswa yang diberikan masih belum dapat memenuhi kebutuhan biaya pendidikan dan biaya hidup mahasiswa, sehingga belum menjamin keberlangsungan studi mahasiswa hingga selesai. Untuk itu Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi melalui Universitas Jember memberikan penghargaan bagi mahasiswa yang mempunyai prestasi tinggi di bidang akademik/kurikuler, ko kurikuler, dan ekstrakurikuler dengan memberikan beasiswa dan biaya pendidikan bagi calon mahasiswa dari keluarga yang kurang mampu secara ekonomi dan berprestasi yang disebut Beasiswa BIDIK MISI. B. DASAR 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. 2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2009 tentang Badan Hukum Pendidikan. 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan. 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 tahun 1999 tentang Perguruan Tinggi Negeri. 5. Program Kabinet Indonesia Bersatu II tahun

5 C. MISI 1. Menghidupkan harapan bagi masyarakat kurang mampu untuk terus menempuh sampai ke jenjang pendidikan tinggi. 2. Menghasilkan sumber daya insani yang mampu berperan dalam memutus rantai kemiskinan. D. TUJUAN 1. Meningkatkan motivasi belajar dan prestasi calon mahasiswa, khususnya mereka yang menghadapi kendala ekonomi. 2. Meningkatkan akses dan kesempatan belajar di perguruan tinggi bagi rakyat Indonesia yang berpotensi akademik tinggi dan kurang mampu secara ekonomi. 3. Menjamin keberlangsungan studi mahasiswa sampai selesai. 4. Meningkatkan prestasi mahasiswa, baik pada bidang akademik/kurikuler, kokurikuler maupun ekstra kurikuler. 5. Menimbulkan dampak iring bagi mahasiswa dan calon mahasiswa lain untuk selalu meningkatkan prestasi. 6. Melahirkan lulusan yang mandiri, produktif dan memiliki kepedulian sosial, sehingga mampu berperan dalam upaya pengentasan kemiskinan. 2

6 II. KETENTUAN UMUM A. SASARAN Lulusan jenjang pendidikan menengah yang terdiri atas lulusan SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat tahun 2010 yang berprestasi dan orang tua/wali nya kurang mampu secara ekonomi. B. JANGKA WAKTU PEMBERIAN BEASISWA Beasiswa diberikan sejak calon mahasiswa dinyatakan diterima di Universitas Jember selama 8 (delapan) semester untuk program S1, dan selama 6 (enam) semester untuk program Diploma III, dengan ketentuan penerima beasiswa berstatus mahasiswa aktif. Pembiayaan kelebihan masa studi menjadi tanggung jawab masing masing mahasiswa. C. PENYELENGGARA Universitas Jember merupakan salah satu perguruan tinggi penyelenggara program Beasiswa BIDIK MISI, penyelenggara lainnya adalah perguruan tinggi negeri dan perguruan tinggi BHMN terpilih di bawah Kementerian Pendidikan Nasional dan Departemen Agama. D. DANA BEASISWA Beasiswa diberikan sebesar Rp ,00 (lima juta rupiah) per mahasiswa per semester untuk biaya pendidikan, biaya hidup, dan biaya lain lain. 3

7 III. KETENTUAN KHUSUS A. PERSYARATAN Persyaratan untuk mendaftar program beasiswa BIDIK MISI tahun 2010 adalah: 1. Siswa SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat yang dijadwalkan lulus pada tahun Berprestasi dan orang tua/wali nya kurang mampu secara ekonomi. 3. Calon penerima beasiswa mempunyai prestasi akademik/kurikuler, ko kurikuler maupun ekstrakurikuler yang diketahui oleh Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Pendidikan Masyarakat (Dikmas) Kabupaten/Kota. Adapun prestasi akademik/kurikuler yang dimaksud adalah peringkat 25 persen terbaik di kelas, sedangkan prestasi pada kegiatan ko kurikuler dan/atau ekstrakurikuler minimal peringkat ke 3 di tingkat Kabupaten/Kota. B. KUOTA Beasiswa Bidik Misi Tahun Anggaran 2010 yang disalurkan melalui Universitas Jember sejumlah 300 (tiga ratus) orang. 4

8 IV. MEKANISME PEREKRUTAN A. PERSIAPAN PENDAFTARAN Kementerian Pendidikan Nasional mengeluarkan pengumuman melalui media massa, institusi pemerintah daerah (dinas pendidikan propinsi dan kabupaten/kota) dan institusi pendidikan tinggi serta satuan pendidikan menengah (SMA, SMK, MA, MAK dan Kejar Paket C) untuk memberikan informasi kepada publik adanya program beasiswa ini. Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Dikmas mengkoordinasikan seluruh proses pendaftaran di setiap sekolah dan mengirimkan berkas yang telah memenuhi persyaratan ke Universitas Jember. B. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Calon mahasiswa mengisi formulir pendaftaran. Formulir pendaftaran dapat diperoleh di alamat atau dan 2. Calon mahasiswa memilih program pendidikan S1 atau D3 yang ada di Universitas Jember maksimum 2 (dua) program studi. Pilihan program studi di Universitas Jember dapat dilihat di Buku Panduan SNMPTN tahun 2009 dan tabel 1 lampiran buku Panduan Program Beasiswa BIDIK MISI Universitas Jember. Beberapa program studi di Universitas Jember mewajibkan persyaratan kesehatan: a. Tidak cacat fisik (yang dapat mengganggu dalam menjalankan tugas profesi) khusus peserta yang memilih program studi di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) dan Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK). b. Tidak buta warna khusus bagi yang memilih program studi tertentu (lihat tabel 1). c. Bagi yang memilih Fakultas Kedokteran (FK), Fakultas Kedokteran Gigi (FKG), Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), dan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) tinggi badan minimum 155 cm untuk laki laki dan 150 cm untuk perempuan. 3. Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Dikmas dari siswa yang memenuhi persyaratan melakukan pendaftaran secara kolektif untuk siswa/peserta didik yang menjadi tanggung jawabnya, kepada Rektor Universitas Jember dengan melampirkan berkas sebagai berikut: a. Berkas berkas yang dilengkapi oleh siswa 1) Formulir pendaftaran bermaterai Rp ,00 (enam ribu rupiah) yang telah diisi oleh siswa yang bersangkutan dan ditempeli pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 cm. 5

9 2) Fotokopi Kartu Tanda Siswa (KTS) atau yang sejenis sebagai bukti siswa aktif. 3) Fotokopi rapor semester 1 s/d 5 (bagi kelas reguler) atau semester 1 s/d 3 (bagi kelas akselerasi) disertai surat keterangan tentang peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang keilmuan/akademik, kokurikuler dan/atau ekstrakurikuler minimal peringkat ke 3 di tingkat Kabupaten/Kota yang disahkan (legalisasi) oleh kepala sekolah/pimpinan unit Dikmas. 4) Fotokopi Kartu Keluarga Miskin. Bagi keluarga yang tidak memiliki kartu Keluarga Miskin, harus menyertakan Surat Keterangan Penghasilan Orang tua/wali atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh kepala desa/kepala dusun/instansi tempat orang tua bekerja. 5) Fotokopi Kartu Keluarga. 6) Jika diperlukan dapat menyertakan bukti pendukung lain seperti fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali nya. b. Berkas yang dilengkapi oleh Sekolah/Unit Dikmas 1) Rekomendasi dari Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Dikmas yang memberikan keterangan bahwa pendaftar adalah siswa berprestasi yang orang tua/walinya kurang mampu. 2) Rekapitulasi daftar nama pendaftar Program Beasiswa BIDIK MISI ke Universitas Jember (contoh terlampir). C. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN Formulir pendaftaran beserta dokumen lainnya dikirim mulai tanggal 15 Februari 2010 s.d. 16 April 2010 (stempel pos) atau diantar langsung paling lambat tanggal 19 April 2010 ke: Sekretariat Panitia Penerimaan Program Beasiswa BIDIK MISI Universitas Jember d.a. BAAK Universitas Jember Jl. Kalimantan Nomor 37 Kampus Tegal Boto Jember, Jawa Timur Bilamana memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi: Sdr. Dulkhalim, S.H., M.H. (Kepala Bagian Kemahasiswaan Universitas Jember) Telephon (0331) psw 341, HP atau Sdr. Budi Santoso, S.Sos. (Staf Bagian Kemahasiswaan Universitas Jember) Telephon (0331) psw 340, HP

10 D. SELEKSI DAN PENGUMUMAN HASIL SELEKSI 1. Universitas Jember melakukan seleksi khusus calon penerima Beasiswa BIDIK MISI (seleksi khusus penerimaan mahasiswa Universitas Jember Program Beasiswa BIDIK MISI) sesuai persyaratan dengan mempertimbangkan calon yang paling tidak mampu, calon yang mempunyai prestasi paling tinggi, dan memperhatikan asal daerah calon. 2. Hasil seleksi yang dilakukan oleh Universitas Jember akan diverifikasi oleh Ditjen Dikti untuk menghindari seorang calon diterima di 2 (dua) perguruan tinggi yang berbeda, dan untuk melakukan realokasi kuota. 3. Hasil seleksi yang sudah diverifikasi oleh Ditjen Dikti ditetapkan oleh Rektor Universitas Jember sebagai mahasiswa Universitas Jember penerima Beasiswa BIDIK MISI tahun Hasil seleksi diumumkan pada awal Juni 2010 setelah proses verifikasi yang dilakukan Ditjen Dikti. E. REGISTRASI Penerima Beasiswa BIDIK MISI Universitas Jember tahun 2010 wajib melakukan registrasi, yang jadwal dan persyaratannya akan diberitahukan bersamaan dengan pengumuman hasil seleksi. F. PENGHENTIAN BEASISWA Pemberian beasiswa dihentikan apabila mahasiswa penerima beasiswa: 1. Terbukti memberikan keterangan yang tidak benar atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang disampaikan. 2. Tidak memenuhi persyaratan akademik yang ditetapkan oleh Universitas Jember. 3. Melakukan pelanggaran terhadap tata tertib kampus dan peraturan lain yang berlaku di Universitas Jember. 4. Mengundurkan diri. 5. Meninggal dunia. 7

11 V. PENUTUP Buku Panduan Program Beasiswa BIDIK MISI Universitas Jember dibuat dengan harapan untuk memudahkan bagi Kepala Sekolah/Pimpinan Unit Pendidikan Masyarakat (Dikmas) dan para siswa calon mahasiswa yang berminat untuk melanjutkan studi di Universitas Jember dengan bantuan biaya dari beasiswa. 8

12 Tabel 1. Daftar dan Kode Program Studi yang dapat dipilih peserta Program Beasiswa BIDIK MISI Universitas Jember No. Fakultas / Program Studi Kode Prog. Studi Jurusan/Program Studi 1. Hukum Ilmu Hukum Ilmu Hubungan Internasional Ilmu Administrasi Negara 2. Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Ilmu Administrasi Niaga Ilmu Kesejahteraan Sosial Sosiologi 3. Pertanian Agroteknologi/Agroekoteknologi *) Agribisnis Ekonomi Pembangunan 4. Ekonomi Manajemen Akuntansi 5. Keguruan dan Ilmu Pendidikan 6. Sastra 7. Teknologi Pertanian Pendidikan Matematika Pendidikan Fisika *) Pendidikan Biologi *) Pendidikan Luar Sekolah Pendidikan Ekonomi Pendidikan Sejarah Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Bahasa & Sastra Indonesia Pendidikan Guru Sekolah Dasar Sastra Inggris Sastra Indonesia Ilmu Sejarah Teknologi Hasil Pertanian *) Teknik Pertanian 8. Kedokteran Gigi Pendidikan Dokter Gigi *) 9. Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Matematika Fisika *) Kimia *) Biologi *) 10. Kedokteran Pendidikan Dokter *) 11. Kesehatan Masyarakat Ilmu Kesehatan Masyarakat Teknik Mesin *) 12. Teknik Teknik Elektro *) Teknik Sipil 13. Farmasi Farmasi *) 14. Ilmu Keperawatan Ilmu Keperawatan *) 15. Sistem Informasi Sistem Informasi *) Keterangan : *) : Pada saat registrasi mengharuskan calon yang tidak buta warna (dinyatakan dengan surat keterangan dokter dari UMC). 9

13 I. DATA DIRI a.nama lengkap : Nomor Tes : (diisi oleh perguruan tinggi) PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI DEPDIKNAS 2010 FORMULIR PENDAFTARAN (diisi dengan huruf kapital ) Pasfoto terbaru 3x4 cm b.jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan) c.agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya) d.tempat/tanggal Lahir: e. Alamat : f. Kode Pos : : g. Telepon/HP : II. PENDIDIKAN a. Sekolah Asal : b.tahun Masuk : c.nomor Induk : d. Jurusan/Program Keahlian : e. Prestasi : 1. Peringkat Kelas X : % terbaik Rerata Rapor, 2. Peringkat Kelas XI : % terbaik Rerata Rapor, 3. Peringkat Kelas XII : % terbaik Rerata Rapor, f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik : III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali: Usia : tahun b.nama Ibu : Usia : tahun c.jumlah Anak : orang Anak ke : d.rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) IV. PILIHAN PROGRAM STUDI (1. Rp.2 Juta/bulan; 2. Rp.1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 3. Rp. 1 Juta/bulan) a. Pilihan Pertama : b. Pilihan Kedua :...,... meterai Rp 6.000,... nama lengkap pendaftar

14 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BIDIK MISI (FPBBM) FPBBM terdiri atas dua bagian, yaitu Petunjuk Umum dan Petunjuk Pengisian FPBBM. Petunjuk FPBBM dibagi dalam tiga sub bagian sesuai yang tertera dalam FPBBM sendiri, yaitu Data Diri, Pendidikan, dan Keluarga. A. PETUNJUK UMUM 1. FPBBM ini memuat daftar isian mengenai data pendaftar sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon mahasiswa Beasiswa Bidik Misi. 2. Pengisian FPBBM dengan bolpoin dan harus menggunakan huruf kapital atau pilih dan tuliskan angka yang sesuai dengan pilihan yang telah disediakan dalam FPBBM. 3. Nomor tes di pojok kanan atas akan diisi oleh perguruan tinggi. 4. Tempelkan satu pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm di tempat yang telah disediakan. B. PETUNJUK PENGISIAN FPBBM I. DATA DIRI a. Nama lengkap Isilah nama Anda pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis di dalam ijasah/sttb. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (20 huruf). Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat. Penulisan nama atau penulisan singkatan nama yang ditulis FPBBM harus sama dengan yang ditulis di formulir pendaftaran SNMPTN/UM. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo, supaya tempat yang tersedia cukup, maka dapat disingkat menjadi : Dwilaksana Agus S atau Dwilaksana A Susilo atau D. Agus Susilo, maka isiannya adalah sbb: Nama lengkap : D W I L A K S A N A A S U S I L O b. Jenis Kelamin Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Anda. c. Agama Isikan angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 atau 5 atau 6 sesuai dengan agama yang Anda anut. d. Tempat/Tanggal Lahir Isikan nama kota dimana Anda dilahirkan dan Isikan tanggal lahir Anda dengan urutan tanggal, bulan dan tahun. Contoh Tempat/Tanggal Lahir: P A L A N G K A R A Y A

15 e. Alamat Isikan nama jalan dan nomor rumah. Jika tidak ada nama jalannya, tuliskan RT, RW dan nama kelurahannya Contoh: Jika Anda tinggal di Jl. Arif Rahman Hakim No. 24, Surabaya, maka isiannya adalah sbb: Alamat: J L A R H A K I M 2 4 S U R A B A Y A f. Kode Pos Isikan kode pos alamat Anda g. Telepon/HP Isikan nomor telepon rumah lengkap dengan kode areanya atau nomor HP Contoh: Jika rumah Anda di Surabaya dengan nomor telepon , maka isiannya adalah sbb: Telepon/HP: II. PENDIDIKAN a. Sekolah Asal Isikan kode sekolah menengah tempat Anda menempuh studi pada tempat yang tersedia, dengan kode pada Daftar Kode SLTA yang ada dalam Lampiran 3 buku Panduan SNMPTN Jika nama sekolah menengah Anda tidak tercantum dalam daftar, maka pergunakan kode SLTA Lain lain sesuai dengan Provinsi/Kabupaten dimana sekolah menengah tersebut berada. Contoh: Nama sekolah menengah : SMKN 2 Madiun, maka issiannya adalah sbb: Sekolah Asal: b. Tahun Masuk Isikan tahun berapa Anda masuk ke sekolah menengah tempat Anda studi. c. Nomor Induk Isikan nomor induk siswa yang Anda miliki di sekolah menengah tempat Anda studi. d. Jurusan Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), maka tuliskan nama Program Keahlian yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut. Jika Anda berasal dari Sekolah Menengah Atas (SMA) atau Madrasah Aliah (MA), maka tuliskan jurusan yang Anda pilih selama studi di sekolah menengah tersebut.

16 Contoh: 1. Jika Anda berasal dari SMK Teknik Mesin pada Program Keahlian Teknik Mesin Perkakas, maka tuliskan dalam formulir sbb: Jurusan/Program Keahlian : T E K N I K M E S I N P E R K A K A S 2. Jika Anda berasal dari SMA jurusan IPA, maka tuliskan dalam formulir sbb: Jurusan/Program Keahlian : I P A e. Prestasi Tuliskan nama prestasi akademik terbaik dan rerata rapor Anda selama di kelas X, XI, maupun di kelas XII yang pernah Anda raih. Peringkat diisi dengan nilai berapa persen teratas di kelas. Contoh: Jika Anda termasuk siswa yang berprestasi akademik diantara 5% terbaik di salah satu kelas XII dengan rerata nilai rapor 95,46, maka isian dalam formulir adalah sbb: Peringkat Kelas XII : 0 5 % terbaik Rerata Rapor 9 6, 4 6 f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik Tuliskan nama prestasi terbaik Anda dalam ko kurikuler dan ekstra kurikuler yang pernah Anda raih. Contoh: Jika Anda pernah menjuarai Lomba Pidato dalam bahasa Inggris dan pernah menjuarai Lomba Pop Singer se Kabupaten, maka isian dalam formulir adalah sbb: Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik: 1. Juara I Lomba Pidato Dalam Bahasa Inggris di Kabupaten Gresik, Juara I Lomba Pop Singer di Kabupaten Gresik, 2007 III. KELUARGA a. Nama Ayah/Wali Isilah nama Ayah/ Wali Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/sttb. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). Jika lebih dari 15 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat. Contoh : Agung Mardi Susilo dengan usia 56 tahun, supaya tempat yang tersedia cukup, maka dapat disingkat menjadi : Agung M Susilo atau Agung Mardi S atau A Mardi Susilo, maka isiannya adalah sbb: Nama Ayah/Wali : A G U N G M S U S I L O Usia : 5 6 tahun

17 b. Nama Ibu Isilah nama Ibu Anda dan usianya pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis dalam ijasah/sttb. Penulisan nama harus sedemikian rupa sehingga dapat tercakup dalam tempat yang tersedia (15 huruf). Jika lebih dari 15 huruf, maka penulisan nama dapat disingkat. Contoh : Dewi Ayu Rohmah dengan usia 50 tahun, supaya tempat yang tersedia cukup, maka dapat disingkat menjadi : Dewi A Rohmah atau Dewi Ayu R atau D. Ayu Rohmah, maka isiannya adalah sbb: Nama Ibu : D E W I A R O H M A H Usia : 5 0 tahun c. Jumlah Anak Isikan angka yang menunjukkan jumlah anak dan isikan angka yang menunjukkan anak ke berapa yang akan mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi ini. Contoh: Jika jumlah anak adalah 3 (tiga) dan anak yang nomor 2 (dua) ikut mendaftar sebagai calon mahasiswa Bidik Misi, maka isiannya adalah sbb: Jumlah Anak : 0 3 orang Anak ke : 0 2 d. Rata rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) Isikan angka 1 atau 2 atau 3 sesuai dengan keseluruhan penghasilan ayah dan ibu. Contoh: Jika jumlah penghasilan ayah dan ibu adalah Rp , per bulan, maka isiannya adalah sbb: Rata rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) 2 IV. PILIHAN PROGRAM STUDI Setiap calon mahasiswa dapat memilih maksimal dua program studi. Tuliskan 6 (enam) angka kode program studi yang Anda pilih (gunakan kode dari daftar program studi dalam Lampiran 1 Panduan SNMPTN 2009) pada Pilihan Pertama dan Pilihan Kedua. Contoh: Jika Anda mempunyai pilihan pertama program studi Ilmu Hukum Universitas Jember dan pilihan kedua program studi Manajemen Universitas Jember, maka isikan kode di pilihan pertama dan kode di pilihan kedua, seperti berikut ini. a. Pilihan Pertama b. Pilihan Kedua

18 REKAPITULASI PENDAFTAR BEASISWA BIDIK MISI Nama Sekolah :.. Alamat :.. Nomor Telepon :.. No. Nama Siswa Alamat Siswa Prestasi Pilihan Program Studi Akademik Ko-kurikuler Ekstrakurikuler Pilihan Pertama Pilihan Kedua Keterangan: 1. Prestasi Akademik : diisi rangking di kelas atau sekolah 2. Prestasi Ko-kurikuler : diisi misalnya Juara I Lomba Pidato Bahasa Inggris atau Juara II Olimpiade Matematika Tingkat Kabupaten/Kota/Proponsi/Nasional 3. Prestasi Ekstrakurikuler : diisi misalnya Juara I Lomba Menyanyi atau Juara II Bulutangkis Tingkat Kabupaten/Kota/Proponsi/Nasional..., Kepala Sekolah,. NIP...