PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN ( GENERAL CONSENT )

dokumen-dokumen yang mirip
PANDUAN HAK PASIEN DAN KELUARGA RS X TAHUN 2015 JL.

BAB I PENDAHULUAN. kehidupan. Pada dasarnya kesehatan merupakan suatu hal yang sangat

PANDUAN PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN LOGO RS X

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN. Nomor Dokumen SOP-RM-001 Nomor Revisi 004 Halaman 1 s/d 2 PROSEDUR TETAP. Tanggal Terbit : 1 Desember 2012

BAB I PENDAHULUAN. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang. menyelanggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

SOP MENERIMA PASIEN RUJUKAN DARI PUSKESMAS ATAU RUMAH SAKIT LAIN. No. Revisi

DAFTAR DOKUMEN APK BERDASARKAN ELEMEN PENILAIAN

BAB I PENDAHULUAN. Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, menyebutkan bahwa kesehatan merupakan hak asasi setiap manusia dan

PANDUAN TEKNIS PESERTA DIDIK KEDOKTERAN DALAM PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

TUGAS MANAJEMEN PELAYANAN RUMAH SAKIT

JENIS FORMULIR REKAM MEDIS

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH NOMOR : 096/SK-Dir/RSB-A/II/2016

PANDUAN CARA IDENTIFIKASI DAN PENYIMPANAN OBAT YANG DIBAWA OLEH PASIEN

PANDUAN REKAM MEDIK PUSKESMAS KARANGLEWAS. No Dokumen :PD/C.VII/UKP/ /IV/2016 Tanggal Terbi:4 April No Revisi : -

2. STRUKTUR ORGANISASI RSUD INDRASARI RENGAT, KAB.INDRAGIRI HULU

RUMAH SAKIT. Oleh: Diana Holidah, M.Farm., Apt.

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS. ROYAL PRIMA MEDAN

MONITORING EVALUASI KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI RS DR.CIPTO MANGUNKUSUMO (RSCM) PERIODE JANUARI MARET 2014

MANAJEMEN REKAM MEDIS DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

PERATURAN DIREKTUR RS ROYAL PROGRESS NOMOR /2012 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS By: Raden Sanjoyo D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada

pendidikan dan penelitian yang erat hubungannya dengan kehidupan menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

Perbedaan jenis pelayanan pada:

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I PENDAHULUAN. aktif dalam mewujudkan derajat kesehatanyang optimal, dalam hal bidang

PERATURAN YANG TERKAIT DENGAN RM

Rakor Bidang Keperawatan, PP dan PA. Kirana, 9 Agustus 2016

PANDUAN PENUNDAAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM BONTANG

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CITRA INSANI SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR NO /SK-DIR/RSIA-CI/VIII/2014 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

URAIAN TUGAS INSTALASI REKAM MEDIK

BAB I PENDAHULUAN. maupun yang tidak periodik. Ada yang harus diperbaharui (updated) yang perlu

BAB I PENDAHULUAN. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang. menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Standar Prosedur Operasional (SPO) Registrasi Rawat Jalan Pasien Public. : Registrasi merupakan langkah awal untuk pendaftaran

Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD dr. Pirngadi Kota Medan

Indikator Wajib pengukuran kualitas pelayanan keesehatan di FKRTL. Indikator Standar Dimensi Input/Proses l/klinis 1 Kepatuhan

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DIREKTUR RS BAPTIS BATU

LAMPIRAN. 1. Hasil wawancara dengan pihak RSUD untuk pengumpulan data Narasumber : Dr. Herlina Jabatan : Dokter Umum. No Pertanyaan Jawaban

PENDAHULUAN Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN. pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam

1. Apakah ada SPO yang terkait analisa rekam medis pasien rawat jalan. 2. Berapa jumlah keseuruhan staf yang ada di Instalasi Rekam Medis Rumah

MATERI ORIENTASI PEGAWAI BARU DOKTER UMUM

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR PT. RUMAH SAKIT...No. T E N T A N G KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

PEDOMAN ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS DISUSUN OLEH : UNIT REKAM MEDIS RSUD KOTA DEPOK

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RS. xxx NOMOR : 17/PER/2013 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIS. DIREKTUR UTAMA RS. xxx

PERFORMANCE BOARD RSUP FATMAWATI JANUARI S/D SEPTEMBER TAHUN 2016 DAN 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR

PANDUAN MENJALANKAN PROGRAM

PENGEMBANGAN REKAM MEDIS ELEKTRONIS di RSCM

BAB II PROFIL PERUSAHAAN. A.Sejarah Singkat Perkembangan Rumah Sakit Dr. H. Kumpulan Pane Kota

Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD dr. Pirngadi Kota Medan

BAB I PENDAHULUAN. sakit memegang peranan penting terhadap meningkatnya derajat kesehatan

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

BAB 1 PENDAHULUAN. yang dikembangkan melalui rencana pembangunan kesehatan. Sehingga

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

Lampiran 1. Struktur organisasi RSUD dr. Pirngadi Kota Medan

URAIAN TUGAS KEPALA INSTALASI RAWAT INAP

Semakin banyak laporan yang dibutuhkan semakin banyak berkas yang harus disiapkan dan diisikan dan semakin banyak pula waktu serta tenaga yang

BAB I PENDAHULUAN. menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan

No. Dokumen /RM/10

Panduan Identifikasi Pasien

g.pemantauan dan pengendalian pelaksanaan kegiatan pelayanan medik, keperawatan dan keteknisan medik

PANDUAN PELAYANAN DOTS TB RSU DADI KELUARGA TAHUN 2016

PEMBAHASAN. A. Gambaran Umum Rumah Sakit Sumber Waras. Naya pada tahun Diatas tanah ± 619 hektar dijalan tangerang (sekarang

BAB I PENDAHULUAN. penyakit serta pemulihan kesehatan perseorangan, keluarga, kelompok. pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

GAMBARAN UMUM RSUD INDRASARI RENGAT

BAB I PENDAHULUAN. pihak luar dengan laporan-laporan yang diperlukan.

- 1 - KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG NOMOR TAHUN 2014 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR: 30 TAHUN 2017 TENTANG

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH PERAWATAN

PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RS. SIAGA RAYA- JAKARTA SELATAN

BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN : 2013 NOMOR : 17 PERATURAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

URAIAN TUGAS PERAWAT PELAKSANA DI RUANG RAWAT INAP

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PERIODE BULAN JANUARI-MARET 2018

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. Upaya perbaikan kesehatan masyarakat dikembangkan melalui Sistem

PANDUAN TENTANG PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN DI RSUD Dr. M. ZEINPAINAN

BAB 111 PROSES PELAKSANAAN MAGANG

STRUKTUR ORGANISASI RSUD TARAKAN

BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. diselenggarakan oleh pemerintah dan atau masyarakat yang berfungsi untuk

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

PETUNJUK TEKNIS ADMINISTRASI KLAIM DAN VERIFIKASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008 PADA PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 21 TAHUN 2013 TENTANG

BAB I PENDAHULUAN. Medis, pengertian sarana pelayanan kesehatan adalah tempat. untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi. Rumah sakit merupakan

BAB I PENDAHULUAN. Rumah Sakit adalah sebuah institusi pelayanan kesehatan yang. menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

Ditetapkan Tanggal Terbit

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Di Indonesia industri kesehatan terdiri dari beberapa jenis yaitu pelayanan klinik, puskesmas, dan rumah sakit.

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

PENCAPAIAN INDIKATOR KOMITE PMKP RS GRIYA HUSADA MADIUN

Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

BUKU PETUNJUK PENGGUNAAN. Aplikasi Sistem Informasi RSCM Perekam Medis Have To Know & Do

PANDUAN PENOLAKAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN RSIA NUN SURABAYA 1. LATAR BELAKANG

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK [ INFORMED CONSENT ]

Tanggal Terbit. Tanggal Revisi

BAB 1 PENDAHULUAN. tiga strategic business unit yang dimiliki oleh PT. Perkebunan Nusantara X

BAB I PENDAHULUAN. ketepatgunaan perawatan pasien di rumah sakit. tingkat dasar pada tanggal 12 juli 2014 dan sudah dilakukan kunjungan

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) Djoti Atmodjo

Transkripsi:

LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN ( GENERAL CONSENT ) Pengertian : Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan ( General Consent for Treatment) adalah persetujuan yang diberikanoleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang akan dilakukan terhadap pasien terkait dengan proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan. Tujuan : 1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap pelayan kesehatan yang akan diberikan pada pasien. 2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana tatalaksana. 3. Agara pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang tepat dan akurat. 4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan dan pengobatan. Kebijakan : Keputusan Direktur Utama RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Tentang persetujuan umum pelayanan kesehatan ( General Consent for treatment ) di RSUPN Dr Cipto Mangunlkusumo. Prosedur : 1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada pasien atau keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang informasi yang dibutuhkan. 2. Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat berkunjung yang meliputi : a. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat dan dokter. b. Pemasangan alat kesehatan ( Kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus). c. Asuhan keperawatan. d. Pemeriksaan laboratorium. e. Pemeriksaan X Ray. f. Pembiayaan / Jaminan kesehatan. 3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau dengan cara lain agar dapat mempermudah pemahaman. 4. Pasien / Keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan ulang dari Petugas.

Pasien/ Keluarga mengisi dan menandatangani formulir persetujuan umum. Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda tangan. 5. Perstujuan Umum dapat diberikan oleh pasien / keluarga terdekat setelah mendapat informasi dan memahami tentang pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan segala konsekuensinya serta menyetujuinya. 6. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi dengan ditandatangani sebelum pasien masuk unit pelayanan. 7. Formulir persetujuan Umum Yang sudah ditandatangani dimasukkan kedalam berkas Rekam Medis pasien. 8. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas Rekam Medis dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tandatangan pemberi dan penerima penjelasan. 9. Unit terkait : 1. Pendaftaran Unit Rawat Jalan ( URJT, RSCM Kencana, RSCM Kirana, IGD ) 2. Administrasi Rat Inap Seluruh unit Pelayanan. 3. P3RN Dokumen terkait : Formulir Pemberian Informasi dan Persetujuan Umum ( General Consent )

LAMPIRAN 2 PEMBERIAN EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA DITEMPAT PENDAFTARAN Pengertian : Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga ditempat pendaftaran adalah upaya Rumah Sakit untuk meningkatkan kemampuan pasien, keluarga yang dilakukan pada saat pasien baru datang ( melakukan pendaftaran ) Tujuan : Pasien dan keluarga memahami tentang informasi Rumah Sakit : 1. Informasi jenis pelayanan 2. Hari Buka Poliklinik 3. Penjaminan Pasien 4. Hak dan kewajiban pasien Kebijakan : SK Direktur Utama RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo No 1593/TU.K/34/II/2012 tentang edukasi kepada pasien dan keluarga di RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo. Prosedur : 1. Petugas custumer service melakukan identifikasi kebutuhan edukasi terhadap pasien / keluarga. 2. Koordinasi dengan unit/tim terkait ( administrasi.uppj,humas,pkrs/klinik edukasi,dll) terkait persiapan materi dan media yang akan digunakan sesuai dengan kebutuhan pasien/keluarga(leaflet, brosur, standding banner, audio visual). 3. Membuat laporan terkait edukasi yang telah diberikan berupa : analisa data, kesimpulan dan analisa tindak lanjut. Unit terkait : 1. PKRS 2. UPPJ 3. HUMAS 4. Unit Rekam Medis dan Administrasi Pelayanan Pasien Rawat Inap

LAMPIRAN 3 ADMINISTRASI PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP Pengertian : Ketentuan yang mengatur tentang administrasi penerimaan pasien rawat inap sebelum masuk ruang rawat. Tujuan : 1. Tertib administrasi pelayanan pasien rawat inap 2. Kelancaran pelayan informasi pasien rawat inap 3. Pemantauan terhadap tersedianya tempat tidur bagi pasien rawat inap Kebijakan : 1. Setiap pasien yang akan dirawat inap harus mendaftar melalui Pusat Penerimaan Pasien Rawat Inap ( P3RN) 2. Setiap Pasien yang akan dirawat harus memeiliki surat pengantar rawat ( SPR) 3. Setiap pasien yang dirawat di RSUPNCM harus mempunyai identitas Pasien rawat Inap ( IPRI) 4. Setiap pasien harus menyelesaikan administrasi rawat inap sebelum masuk keruang/kamar perawatan Prosedur : 1. Menerima surat pengantar rawat ( SPR ) dari pasien atau keluarganya yang akan dirawat DI RSUPNCM. 2. Memeriksa SPR untuk menempatkan kamar /ruang rawat sesuai dengan diagnosis penyakit/ jenis kelamin /umur/kelas yang diajukan. 3. Mengecek tersedianya tempat tidur sesuai permintaan SPR dalam buku catatan tempat tidur atau komputer. 4. Menghubungi ruang rawat untuk menanyakan atau konfirmasi tempat sesuai dengan permintaan dalam SPR. 5. Menyampaikan kamar atau ruang rawat yang tersedia dan meninformasikan harga kamar atau ruang rawat dan biaya lain sesuai prosedur, serta tata tertib Rumah Sakit secara lisan dan tertulis. 6. Apabila sudah pernah berobat di RSCM, hubungi petugas Rekam Medis untuk mengirimkan berkas Rekam Medis melalui petugas transportasi ke P3 RN. 7. Membuat identitas pasien rawat inap ( IPRI ) dengan mewawancarai pasien atau keluarganya. 8. Pasien atau keluarganya harus membaca dan menandatangani surat persetujuan rawat dan tata tertib Rumah Sakit.

9. Pasien atau keluarganya diberi penjelasan tentang pembayaran uang muka atau persyaratan lain seperti pasien jaminan Askes, Jamkesmas, Gakin, SKTM dll. 10. Diluar jam kerja atau pasien masuk dirawat melalui IGD, pembayaran uang muka dapat ditangguhkan selama 3x 24 jam. 11. Jika tidak ada tempat, pasien dicatat dalam buku daftar tunggu untuk dicalonkan kembali berikutnya disertai penjelasan sesuai dengan aturan 12. Setelah menyelesaikan administrasi keuangan, petugas P3RN memeriksa kembali Formulir formulir dari petugas keuangan. 13. Beritahu ruangan, jam berapa pasien diharapkan akan tiba diruangan. 14. Memerintahkan petugas transportasi untuk mengantar pasien keruang perawatan. 15. Setiba pasien diruang rawat, perawat menandatangani serah terima pasien didalam buku ekspedisi, dilengkapi dengan keterangan tanggal dan jam pasien diterima Unit terkait : Departemen Medis, Instalasi Rawat Jalan, Unit Gawat Darurat, Ruang rawat inap. Dokumen terkait : Identitas Pasien rawat Inap ( IPRI), Surat Pengantar Rawat ( SPR), Berkas Rekam Medis

LAMPIRAN 4 NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONCENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN 1. Hak dan kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUP Nasional dr Cipto Mangunkusumo telah mendapat informasi tentang hak hak dan kewajiban saya sebagai pasien. 2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSUP Nasional dr Cipto Mangunkusumo dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSUP Nasional dr Cipto Mangunkusumo, dokter dan perawat, didampingi pegawai RSUP Nasional dr Cipto Mangunkusumo untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk X ray, pemberian dan,/ atau penyuntikan produk farmasi dan obat obatan, pemasangan alat alat kesehatan ( kecuali yang membutuhkan persetujuan khusu ) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi. 3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yan turut merawat saya selama di rumah sakit ini 4. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu ( Orangtua kandung/ suami istri/ kakak / adik saya). 5. Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan. 6. Saya mengetahui bahwa RSUP Nasional dr Cipto mangunkusumo merupakan RS pendidikan yang menjadi tempat praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan porfresi profesi kesehatan lainnya. karena itu, mereka mungkin berpartisipasi da atau terlibat dalam perawatan saya,. Saya menyetujui bahwa,mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lain perpartisipasi dalam perawatan saya sepanjang dibawah supervisi Dokter penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP), 7. Saya tidak boleh membawa barang barang berharga yang tidak diperlukan ( seperti : perhiasan, elektronik dll) ke RSUP Nasional dr Cipto Mangunkusumo dan jika saya membawanya maka RSUP Nasional dr Cipto Mnagunkusumo tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

8. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara merngajukan keluhan sesuai prosedur yang ada. 9. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSUP Nasional dr Cipto Mangunkusumo dengan jaminan atau pribadi, 10. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat ( IGD ), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pemgobatan dan tindakan yang aman. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami sebagaimana diatas dan menyetujuinya. informasi Jakarta, Pasien/ keluarga/ Pemberi Saksi 1 Saksi 2 Penanggung jawab (...) (...) (...) (...)

LAMPIRAN 8 Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga Tanggal 9 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau keluarga) mendapatkan penjelasan dan informasi tentang Persetujuan Umum (General Consent )dari petugas pelayanan Sudahkah anda membaca dan memahami isi Persetujuan umum ( General Concent ) Membaca Memahami Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 388 xx xx BCH 2 329 xx xx BCH 3 354 xx xx 712 4 392 xx xx 409 5 393 xx xx 415 6 320 xx xx 813 7 367 xx xx 112 8 392 xx xx A/1 9 387 xx xx 815 10 377 xx xx 813 11 387 xx xx 113 12 389 xx xx 405 13 369 xx xx 405 14 359 xx xx 113 15 380 xx xx 813 16 388 xx xx 113 17 369 xx xx 404 18 369 xx xx 112 19 392 xx xx 402 20 377 xx xx 406 21 375 xx xx 112 22 381 xx xx 812 23 392 xx xx 409 24 392 xx xx 217 25 387 xx xx BCH Jumlah 9 16 19 6 19 6

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga Tanggal 10 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau keluarga) mendapatkan penjelasan dan informasi tentang Persetujuan Umum (General Consent )dari petugas pelayanan Sudahkah anda membaca dan memahami isi Persetujuan umum ( General Concent ) Membaca Memahami Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 391 xx xx ODC 2 378 xx xx BCH 3 391 xx xx 217 4 373 xx xx 211 5 386 xx xx 510 6 391 xx xx RT 7 383 xx xx BCH 8 393 xx xx PJT 9 393 xx xx 710 10 372 xx xx 710 11 393 xx xx 216 12 392 xx xx 711 13 391 xx xx A/V 14 392 xx xx DKJ 15 389 xx xx 712 16 391 xx xx BCH 17 393 xx xx 802 18 352 xx xx BCH 19 389 xx xx PJT 20 395 xx xx 211B 21 395 xx xx 211C 22 395 xx xx 210 23 391 xx xx 418 24 387 xx xx 217 25 354 xx xx 217 Jumlah 15 10 16 9 15 10 LAMPIRAN 8.1

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga Tanggal 11 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau keluarga) mendapatkan penjelasan dan informasi tentang Persetujuan Umum (General Consent )dari petugas pelayanan Sudahkah anda membaca dan memahami isi Persetujuan umum ( General Concent ) Membaca Memahami Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 391 xx xx 711A 2 392 xx xx BCH 3 392 xx xx 713 4 384 xx xx BCH 5 384 xx xx BCH 6 392 xx xx 221 7 395 xx xx A/II 8 391 xx xx 217 9 393 xx xx 402 10 389 xx xx 404 11 381 xx xx 404 12 343 xx xx 812 13 392 xx xx 217 14 391 xx xx 405 15 389 xx xx 405 16 387 xx xx 113 17 369 xx xx 217 18 389 xx xx 413 19 391 xx xx 813 20 388 xx xx 413 21 387 xx xx 813 22 381 xx xx 815 23 387 xx xx 812 24 391 xx xx 815 25 392 xx xx 112 Jumlah 20 5 19 6 20 5 LAMPIRAN 8.2

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga Tgl 12 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau keluarga) mendapatkan penjelasan dan informasi tentang Persetujuan Umum (General Consent )dari petugas pelayanan Sudahkah anda membaca dan memahami isi Persetujuan umum ( General Concent ) Membaca Memahami Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 387 xx xx 113 2 393 xx xx 113 3 381 xx xx 112 4 389 xx xx 112 5 391 xx xx 419 6 393 xx xx 421 7 392 xx xx 419 8 392 xx xx 217 9 392 xx xx 417 10 390 xx xx 812 11 392 xx xx 415 12 389 xx xx 221 13 380 xx xx 413 14 380 xx xx 407 15 395 xx xx 407 16 395 xx xx 204 17 391 xx xx RT 18 385 xx xx PJT 19 393 xx xx BCH 20 392 xx xx 711 21 395 xx xx 213 22 34 xx xx 711 23 392 xx xx 210 24 393 xx xx 511 25 394 xx xx 408 Jumlah 18 7 17 8 17 8 LAMPIRAN 8.3

Data Quesioner terhadap pasien Rawat Inap/keluarga Tgl 13 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan keluarga) mendapatkan memahami isi Persetujuan umum penjelasan dan informasi tentang ( General Concent ) Persetujuan Umum (General Membaca Memahami Consent )dari petugas pelayanan Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 393 xx xx 417 2 390 xx xx 112 3 392 xx xx 112 4 389 xx xx 112 5 338 xx xx 113 6 388 xx xx PJT 7 390 xx xx 406 8 387 xx xx ODC 9 393 xx xx 418 10 393 xx xx 413 11 369 xx xx A/IV 12 391 xx xx A/IV 13 389 xx xx A/IV 14 387 xx xx 419 15 388 xx xx BCH 16 388 xx xx 405 17 390 xx xx 409 18 392 xx xx 413 19 393 xx xx 709 20 393 xx xx 712 21 394 xx xx 512 22 393 xx xx 709 23 368 xx xx 207 24 389 xx xx 217 25 391 xx xx 812 Jumlah 18 7 18 7 19 6 LAMPIRAN 8.4

Data Quesioner terhadap pasien Rawat Inap/keluarga Tanggal 16 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau keluarga) mendapatkan penjelasan dan informasi tentang Persetujuan Umum (General Consent )dari petugas pelayanan Sudahkah anda membaca dan memahami isi Persetujuan umum ( General Concent ) Membaca Memahami Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 384 xx xx PJT 2 381 xx xx 705 3 393 xx xx 710 4 393 xx xx BCH 5 380 xx xx 709 6 370 xx xx BCH 7 391 xx xx 221 8 385 xx xx BCH 9 380 xx xx 209 10 392 xx xx 709 11 381 xx xx 211B 12 393 xx xx 712 13 391 xx xx 711 14 395 xx xx 516 15 391 xx xx 217 16 389 xx xx 814 17 386 xx xx 112 18 375 xx xx 812 19 320 xx xx 812 20 381 xx xx 113 21 343 xx xx 419 22 385 xx xx 414 23 343 xx xx 420 24 393 xx xx 404 25 384 xx xx 814 Jumlah 18 7 21 4 18 7 LAMPIRAN 8.5

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga Tanggal 17 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan keluarga) mendapatkan memahami isi Persetujuan penjelasan dan informasi tentang umum ( General Concent ) Persetujuan Umum (General Membaca Memahami Consent )dari petugas pelayanan Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 392 xx xx 702 2 357 xx xx BCH 3 393 xx xx 709 4 395 xx xx 219 5 347 xx xx 511 6 391 xx xx BCH 7 388 xx xx BCH 8 343 xx xx DKJ 9 392 xx xx 711 10 390 xx xx 209 11 387 xx xx BCH 12 387 xx xx 221 13 393 xx xx 402 14 393 xx xx A/IV 15 387 xx xx 217 16 319 xx xx 217 17 393 xx xx 411 18 377 xx xx 813 19 391 xx xx 113 20 329 xx xx 814 21 393 xx xx 420 22 393 xx xx 412 23 393 xx xx 420 24 391 xx xx 410 25 393 xx xx 814 Jumlah 20 5 21 4 15 10 LAMPIRAN 8.6

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga Tanggal 18 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan keluarga) mendapatkan memahami isi Persetujuan umum penjelasan dan informasi tentang ( General Concent ) Persetujuan Umum (General Membaca Memahami Consent )dari petugas pelayanan Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 306 xx xx BCH 2 378 xx xx 206 3 393 xx xx 709 4 392 xx xx 209 5 393 xx xx 710 6 392 xx xx 217 7 387 xx xx 418 8 392 xx xx 405 9 389 xx xx 815 10 390 xx xx 412 11 378 xx xx 414 12 391 xx xx 709 13 393 xx xx 710 14 386 xx xx 410 15 395 xx xx 214 16 388 xx xx 511 17 393 xx xx 217 18 392 xx xx 401 19 395 xx xx 209 20 386 xx xx 408 21 393 xx xx 711 22 389 xx xx 217 23 371 xx xx 418 24 393 xx xx 217 25 383 xx xx 217 Jumlah 18 7 16 9 17 8 LAMPIRAN 8.7

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga Tanggal 19 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan keluarga) mendapatkan memahami isi Persetujuan umum penjelasan dan informasi tentang ( General Concent ) Persetujuan Umum (General Membaca Memahami Consent )dari petugas pelayanan Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 350 xx xx BCH 2 392 xx xx 403 3 393 xx xx 211 4 368 xx xx PTK 5 373 xx xx BCH 6 391 xx xx 711 7 393 xx xx 220 8 395 xx xx 220 9 384 xx xx BCH 10 392 xx xx BCH 11 393 xx xx 112 12 392 xx xx 408 13 390 xx xx 217 14 393 xx xx 402 15 393 xx xx 404 16 391 xx xx 217 17 393 xx xx 413 18 388 xx xx 112 19 386 xx xx 113 20 392 xx xx 405 21 392 xx xx 406 22 381 xx xx 405 23 389 xx xx 406 24 395 xx xx ULB 25 384 xx xx 103 Jumlah 18 7 17 8 20 5 LAMPIRAN 8.8

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga Tanggal 20 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau keluarga) mendapatkan penjelasan dan informasi tentang Persetujuan Umum (General Consent )dari petugas pelayanan Sudahkah anda membaca dan memahami isi Persetujuan umum ( General Concent ) Membaca Memahami Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 371 xx xx BCH 2 393 xx xx 413 3 383 xx xx 413 4 391 xx xx 217 5 392 xx xx 217 6 389 xx xx 813 7 320 xx xx 812 8 389 xx xx 402 9 393 xx xx 406 10 391 xx xx 405 11 377 xx xx 403 12 388 xx xx 421 13 389 xx xx 420 14 390 xx xx 815 15 392 xx xx 415 16 310 xx xx 418 17 392 xx xx 404 18 386 xx xx 710 19 394 xx xx 409 20 389 xx xx 813 21 376 xx xx 708 22 394 xx xx 409 23 391 xx xx RT 24 375 xx xx 409 25 383 xx xx 412 Jumlah 21 4 20 5 17 8 LAMPIRAN 8.9

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga Tanggal 23 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau keluarga) mendapatkan penjelasan dan informasi tentang Persetujuan Umum (General Consent )dari petugas pelayanan Sudahkah anda membaca dan memahami isi Persetujuan umum ( General Concent ) Membaca Memahami Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 392 xx xx BCH 2 389 xx xx 709 3 348 xx xx 713 4 391 xx xx 221 5 384 xx xx BCH 6 387 xx xx BCH 7 390 xx xx 517 8 392 xx xx 512 9 392 xx xx 217 10 392 xx xx 217 11 367 xx xx 112 12 393 xx xx 412 13 381 xx xx 418 14 387 xx xx 418 15 377 xx xx 217 16 392 xx xx 217 17 377 xx xx 408 18 391 xx xx 409 19 386 xx xx 112 20 389 xx xx 112 21 380 xx xx 814 22 389 xx xx 406 23 372 xx xx 405 24 389 xx xx 815 25 375 xx xx 813 Jumlah 20 5 21 4 17 8 LAMPIRAN 8.10

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga Tgl 24 Juni 2014 No NO RM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan keluarga) mendapatkan memahami isi Persetujuan umum penjelasan dan informasi tentang ( General Concent ) Persetujuan Umum (General Membaca Memahami Consent )dari petugas pelayanan Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum 1 377 xx xx 113 2 392 xx xx 407 3 391 xx xx 217 4 392 xx xx 217 5 388 xx xx 112 6 391 xx xx 113 7 392 xx xx 421 8 378 xx xx BCH 9 393 xx xx 511 10 390 xx xx 217 11 392 xx xx 217 12 322 xx xx 217 13 390 xx xx 413 14 395 xx xx 208 15 389 xx xx 217 16 390 xx xx 413 17 392 xx xx 712 18 390 xx xx 413 19 372 xx xx 408 20 393 xx xx 407 21 393 xx xx BCH 22 391 xx xx 418 23 219 xx xx 803 24 393 xx xx 713 25 490 xx xx 208 Jumlah 20 5 19 6 17 8 LAMPIRAN 8.11

LAMPIRAN-LAMPIRAN

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan