Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.2, No.1, Maret 2014 TINJAUAN PENGISIAN RESUME KELUAR RAWAT INAP RUANG TERATAI TRIWULAN IV DI RSUD KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2012 Dewi Kurniawati 1, Ida Sugiarti 2 1 Alumni Program Studi D III PIKES Poltekkes Tasikmalaya tahun 2013 2 Dosen Program Studi D III PIKES Poltekkes Tasikmalaya, sugiarti.ida@gmail.com ABSTRACT room because it has the largest number of patients. The content of completeness reviewed in this study are material analysis and evaluating quality of patient care, a legal document as patient needs, hospitals and doctors, generating clinical data for research and education as well as providing information to the insurance descriptive analysis to do observations. Observations made on secondary data then processed to produce as much as 97.48%. From these results it can be concluded that the completeness of the whole elements range from 94, 61%. Refers to the minimal standard documents which proposed the health department in 2007, that the documents should be 100%. It can be concluded that outcome resume in Ciamis District Hospital is Keywords: Completed Outcome Resume References: 12 pieces, (2002-2012) PENDAHULUAN Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/ MENKES/PER/III/2008 BAB I pasal 1 ayat (1)). Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang medik, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan/tindakan, persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discarge summary), nama dan tanda tangan dokter/dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik(peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/ PER/ III/ pasal 3 ayat (2)). Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis setelah selesai pelayanan rawat jalan atau rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan dan resume (Depkes, 2006). Ringkasan keluar pasien pulang adalah ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien (Hatta, 2008). Susunan dari resume keluar meliputi : Identitas pasien, diagnosis masuk dan indikasi dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan Nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan (Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/ MENKES/PER/III/2008 pasal (4) ayat 2). 26
Dewi, dkk. Tinjauan Pengisian Resume Keluar Rawat Inap Resume keluar mempunyai peranan penting sebagai sarana komunikasi antara dokter dan petugas lainnya, mendasari perencanaan pelayanan pasien, memungkinkan bahan kajian analisis dan evaluasi kualitas pelayanan pasien, menjadi dokumen hukum sebagai keperluan pasien, rumah sakit dan dokter, menghasilkan data klinik dan untuk penelitian pendidikan serta memberikan informasi kepada pihak asuransi atau pihak pembayaran yang lain. Resume keluar ini digunakan untuk kepentingan pasien bila akan berobat kembali atau control karena tidak mungkin dokter memberikan dokumennya kepada pasien. Hasil survey, data awal pada tanggal 14 Maret 2013 ringkasan keluar di RSUD Kabupaten Ciamis menunjukan pada autentifikasi data formulir resume keluar dokumen rekam medis persentase kelengkapan pengisiannya paling banyak dengan persentase 80 % sehingga menjadi kurang lengkap. Berdasarkan hasil penelitian Pamungkas (2010) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, diperoleh data ketidaklengkapan review identifikasi pasien menunjukkan angka 45,%, review ketidaklengkapan 3 laporan yang penting menunjukkan angka 52,59%, sedangkan review autentifikasi sebesar 42,55 %, dengan rata-rata ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis sebesar 40,43 %. Angka ketidaklengkapan tersebut diperoleh dari berkas rekam medis yang telah disortir dan telah dikembalikan ke rak penyimpanan serta telah berusaha dilengkapi oleh dokter dan perawat bagian penyakit dalam. Sedangkan hasil penelitian Ningsih ( 2002) yang dikutip oleh Pamungkas (2010), di Rumah Sakit Islam Klaten diperoleh data bahwa persentase ketidaklengkapan pengisian rekam medis cukup tinggi melebihi 80% tidak lengkap. Padahal formulir resume keluar ini merupakan salah satu formulir yang mempunyai nilai guna dan harus dilestarikan. METODE PENELITIAN Jenis penelitian yang digunakan ialah deskriptif observasional. Penelitian yang dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui gambaran atau deskripsi tentang suatu masalah kesehatan (Riyanto, 2010). Penelitian dilaksanakan di Ruang Rekam Medis RSUD Kabupaten Ciamis pada tanggal 6 31 Mei 2013. Populasi dari penelitian ini adalah dokumen rekam medis Rawat Inap yang berjumlah 500 DRM pada triwulan IV di RSUD Kabupaten Ciamis tahun 2012. Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan Simple Random Sampling yaitu pengambilan sampel secara acak sederhana jadi besarnya kesempatan bagi setiap satuan elementer untuk terpilih pun berbeda-beda. Berdasarkan perhitungan sampel menurut Slovin jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini sebanyak 222 DRM. Instrumen Penelitian yang digunakan dalam pengumpulan data adalah pedoman observasi. Observasi adalah suatu proses pengamatan secara langsung terhadap suatu kegiatan. Untuk menganalisis menggunakan observasi dengan formulir checklist. Analisis data dengan analisis univariat yaitu mendeskripsikan data yang telah dikumpulkan dan diolah menjadi hasil-hasil analisis untuk melihat tinjauan mengenai kelengkapan pengisian resume keluar pasien rawat inap triwulan IV RSUD Kabupaten Ciamis, dengan rumus : Keterangan : P : Prosentase F : Frekuensi n : Sampel Penelitian ini hanya dilakukan dengan melihat terisi tidaknya suatu lembaran ringkasan keluar dan benar tidaknya penulisannya. Tanpa mengkaji alasan dalam setiap kesalahan maupun ketidaklengkapan. HASIL Analisis kuantitatif yaitu analisis untuk mengetahui kelengkapan pengisian pada item-item dokumen rekam medis dengan mereview bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian pada dokumen rekam medis. Untuk melakukan analisis kuantitatif dapat menggunakan empat unsur yaitu : medis ditentukan 27
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.2, No.1, Maret 2014 3. Pengisian laporan yang penting pada lembar berkas medis 4. Pencatatan yang benar. Dari hasil analisis ini akan diketahui jumlah berkas rekam medis yang terisi lengkap, dan terisi tidak lengkap atau tidak diisi. Hal ini akan dijadikan tolak ukur mutu berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan dalam analisis kuantitatif pengisian resume keluar hasil kelengkapan terbanyak ialah pada kelengkapan Berdasarkan data kelengkapan pada formulir ringkasan keluar dapat dilihat (Tabel 1) bahwa kelengkapan identifikasi sebanyak 97,93% dari sembilan item yang diteliti yaitu nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, agama, paviliun/kelas, tanggal masuk serta tanggal keluar. Tabel 3 Autentikasi Lengkap 213 96,00% Tidak Lengkap 9 4,00% 222 100,0% d. Pencatatan yang Benar Berdasarkan data (Tabel 4) pencatatan yang baik hampir benar tapi masih belum lengkap. pada pencatatan yang benar ialah 97,48 %. Item pencatatan yang benar ialah pembetulan kesalahan dan item penulisan. Tabel 4 Pencatatan yang Benar Benar 216 97,48% Tidak Benar 6 2,07% 222 100,0% Lengkap 217 97,93% Tidak Lengkap 5 2,07% 222 100,0% b. Laporan yang Penting Berdasarkan data kelengkapan pada formulir ringkasan keluar dapat dilihat bahwa kelengkapan laporan yang penting sebanyak 89,44 % dari item yang diteliti yaitu diagnose kerja, diagnosa akhir, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, komplikasi, keadaan akhir, tanggal pembuatan. Tabel 2 Laporan yang Penting Lengkap 198 89,44% Tidak Lengkap 24 10,56% 222 100,0% c. Autentikasi Berdasarkan data kelengkapan pada formulir ringkasan keluar dapat dilihat bahwa kelengkapan autentikasi sebanyak 96,0 % dari item nama dan tanda tangan dokter. PEMBAHASAN RSUD Kabupaten Ciamis menjadikan formulir ringkasan keluar sebagai formulir penting. Formulir tersebut menjadi salah satu formulir yang harus diabadikan. Bagi RSUD Kabupaten Ciamis, formulir ringkasan keluar menjadi kunci informasi saat pasien meninggalkan rumah sakit. Formulir tersebut digunakan untuk pemberian informasi jika suatu saat pasien datang berobat untuk kontrol kesehatannya dengan dasar keluhan riwayat penyakit saat ia keluar dari rawat inap. Berdasarkan kegunaan rekam medis yang dilihat dari beberapa aspek, yaitu aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian dan aspek dokumentasi. Aspek administrasi yang dimaksud dalam formulir ringkasan keluar ialah pada kelengkapan laporan dimaksud meliputi isi pada laporan yang penting guna melakukan perencanaan medis yang akan dilaksanakan. Aspek hukum dapat dilihat dari autentikasi karena didalamnya terdapat pihak yang bertanggung jawab memberikan informasi guna penegakan hukum jika hal buruk terjadi. Aspek keuangan, penelitian dan dokumentasi ditinjau dari seluruh aspek, dimana mencakup rangkuman seluruh untuk penetuan mulai dari harga ruangan, 28
Dewi, dkk. Tinjauan Pengisian Resume Keluar Rawat Inap jenis tindakan, pengobatan dalam keuangan serta pendokumentasian seluruh perjalanan pasien dan dapat dijadikan bahan penelitian seperti yang dilakukan sekarang ini. Melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah: 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/ dirawat di rumah sakit. 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadan kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pelayanan medis yang diterima oleh pasien. 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. Unit rekam medis sebagai salah satu gerbang terdepan dalam pelayanan kesehatan, dapat digunakan sebagai salah satu ukuran kepuasan pasien dalam menerima pelayanan. Ruang lingkup unit rekam medis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan informasi penyajian kesehatan. Tugas unit rekam medis mulai dari pengumpulan data, pemrosesan data, dan penyajian informasi kesehatan. Data yang dikumpulkan berupa data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan ketika pasien mendaftar sebagai pasien, sedangkan data medis didapatkan setelah pasien mendapat pemeriksaan dari tenaga kesehatan. Berdasarkan cara diperolehnya data yang terdapat dalam formulir ringkasan keluar dikategorikan jenis data sekunder. Data yang dihasilkan berasal dari pelayanan rawat inap yang ada di rumah sakit. Mengecek berkas rekam medis dilakukan setelah pasien pulang di ruang sub bagian assembling. Asssembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar mengurutkan satu halaman ke halaman yang lain sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Pergantian pada masing-masing pelayanan akan di beri kertas pembatas yang menonjol sehingga dapat mempermudah pencarian formulir dalam berkas rekam medis. Ringkasan riwayat pulang menjadi hal penting yang harus ada dalam berkas rekam medis, meski perawatan yang dilakukan hanya satu hari. Ringkasan keluar menjadi formulir yang tidak boleh dimusnahkan, maka kelengkapannya harus 100%. Namun pada kenyataannya, kelengkapan isi formulir ringkasan keluar di RSUD Kabupaten Ciamis hanya 94,61%. Mengacu pada PERMENKES 269/MENKES/ PER /III/2008 isi ringkasan pulang minimalnya harus memuat, identitas pasien, diagnosis pasien masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan akhir, pengobatan dan tindak lanjut serta nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan. Item tersebut diatas telah terpenuhi dalam formulir ringkasan keluar. Dalam hal ini, item tersebut diatas harus diisi dengan lengkap. Merujuk pada kegunaan ringkasan keluar itu sendiri, ialah menjaga kelangsungan perawatan dikemudian hari dengan memberikan tembusannya kepada dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan, memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaah staf medis, memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang serta memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke RS. Namun kategori di RSUD Kabupaten Ciamis dinyatakan tidak lengkap. Pemeriksaan kelengkapan dokumen rekam medis dilaksanakan pada bagian assembling yaitu meneliti kelengkapan yang harusnya ada pada formuir ringkasan keluar. Analisis yang dilaksanakan untuk kelengkapan formulir ini ialah analisis kuantitatif yang menyatakan bahwa formulir yang diteliti lengkap atau tidak lengkap. Meliputi komponen identifikasi, laporan yang penting, autentikasi 29
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.2, No.1, Maret 2014 ialah dengan memeriksa halaman catatan medis pada identitas pasien minimal terdapat nama dan catatan medis. Laporan-laporan yang penting didalamnya terdapat riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, observasi klinis (catatan kemajuan) dan kesimpulan pada akhir perawatan inap (resume klinis dan keterangan diagnosis dan frosedur final). Pada komponen autentifikasi memastikan bahwa suatu entri diotentikasi. Otentikasi berupa tanda tangan, gelar profesional (dokter, RN,dsb). Sedangkan, pencatatan yang baik adalah perbaikan kesalahan catatan medis pada pasien yang salah, terutama pada catatan kemajuan perintah dokter, Penyedia layanan dianjurkan untuk membuat satu garis tunggal melewati setiap baris yang salah dan menambahkan catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut. Dari hasil analisis kuantitatif akan diketahui jumlah berkas rekam medis yang terisi lengkap, dan terisi tidak lengkap dan tidak diisi. Hal ini akan dijadikan tolak ukur mutu berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan. Kegiatan pengecekan lembar yang harus ada pada kasus tertentu pasien yang berobat di fasilitas pelayanan kesehatan juga harus dilakukan pada kegiatan assembling. Namun dalam penelitian ini, pengecekan kelengkapan formulir ringkasan keluar hanya sebatas terisi tidaknya item yang ada didalamnya untuk kemudian dikategorikan lengkap atau tidak lengkap. Penelitian ini juga hanya meneliti dokumen rekam medis tanpa membedakan jenis kasus atau diagnosanya. Dari penelitian ini dapat dihasilkan data kelengkapan yang penting, autentikasi serta pencatatan yang benar. Hasil kelengkapan 94,61% tersebut terdiri yang penting, kelengkapan autentikasi serta ialah 97,93% angka tersebut menunjukan bahwa kelengkapan pada identifikasi dinyatakan tidak lengkap berdasarkan SPM namun hampir mendekati sempurna. Pada kelengkapan laporan yang penting dihasilkan kelengkapannya ialah 89,67%. Hasil tersebut memang lebih kecil dibandingkan dengan sempurna. Pada laporan yang penting salah satunya terdapat item komplikasi. Komplikasi menjadi yang terkecil dalam kelengkapannya karena tidak semua penyakit disertai komplikasi. Begitu pula dengan kelengkapan pada autentikasi dan pencatatan yang benar, keduanya hempir mendekati sempurna namun masih tetap belum lengkap 100 % sebagaimana yang terdapat pada SPM. keduanya ialah 96,00% dan 97,48%. Alur data rekam medis berasal dari tempat penerimaan pasien rawat inap yang disatukan dengan rawat darurat. Berkas yang disiapkan oleh petugas penerimaan pasien akan didistribusikan ke unit pelayanan sesuai tujuan bangsal. Setelah berkas rekam medis selesai digunakan untuk mencatat data medis pasien, berkas rekam medis harus segera dikembalikan ke unit rekam medis namun kurun waktu pengembalian yang seharusnya maksimal 2 x 24 jam setelah pasien pulang banyak yang melebihi batas tersebut. Pengembalian berkas rekam medis melalui bagian assembling. Sebelum berkas rekam medis disimpan dipastikan lengkap dan sudah melalui proses pengkodean penyakit dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien. Namun, tidak demikian di RSUD Kabupaten Ciamis. yang tidak lengkap langsung dilakukan pengkodean dan kemudian disimpan karena saat dikembalikan ke pihak pelayanan untuk dilengkapi, dokumen menjadi tertahan dan lama untuk kembali. Selain itu, dokumen tetap saja tidak terisi secara lengkap. Maka pihak rekam medis langsung saja kepada tahap selanjutnya yaitu pengkodean penyakit. SIMPULAN Berdasarkan hasil kegiatan penelitian di RSUD Kabupaten Ciamis bahwa dalam hal kelengkapan dokumen rekam medis pada resume keluar rata-rata persentase kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pada resume keluar sebesar 94% yang terisi, 6% tidak lengkap atau tidak terisi, sedangkan dalam standar pelayanan minimum menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2006, dikatakan lengkap itu mencapai 100%, sehingga kelengkapan dokumen rekam medis pada resume keluar di RSUD Kabupaten Ciamis dikategorikan belum lengkap. Oleh karena itu diperlukan pembuatan SOP yang jelas dan disosialisasikan kepada seluruh petugas kesehatan yang berkepentingan. 30
Dewi, dkk. Tinjauan Pengisian Resume Keluar Rawat Inap DAFTAR PUSTAKA Budi, Savitri Citra. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta : Quantum Sinergis Media. Budiarto, Eko. (2002). Biostatistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan Maasyarakat. Jakarta : EGC. Depkes. (2006). Pedoman Penyelenggaraan & Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit. Jakarta : Depkes RI. DPP PORMIKI. (2007). Materi pelatihan dan statistik kesehatan dan ICD-10. Yogyakarta. Hatta, Gemala R. (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta : UI Noor, Juliansyah. (2012). Metodologi Penelitian. Jakarta : Kencana Predana Media Group. Notoatmoodjo, Soekidjo. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta. Pamungkas, Tiara Wahyu.,dkk. (2010). Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Riyanto, Agus. (2010). Aplikasi Metodologi Penelitian Kesehatan. Bandung : Nuha Medika. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Yogyakarta. 20 Maret 2013. http://lontar.ui.ac. id/552-1952-1-pb.pdf. 31