MAHKAMAH KONSTITUSI REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR 1452 /KP.03.00/X/2009 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN ANGGARAN 2009

dokumen-dokumen yang mirip
RALAT PENGUMUMAN NOMOR: 2233/KP.01.00/09/2013 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN ANGGARAN 2013

MAHKAMAH KONSTITUSI KEPANITERAAN DAN SEKRETARIAT JENDERAL RALAT PENGUMUMAN NOMOR: 1822/KP.01.00/08/2014 TENTANG

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI

CONTOH LAMARAN. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sertakan kelengkapan berkas sebagai berikut

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. 7 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

CONTOH SURAT LAMARAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 1 Nama lengkap 2 N I P. 3 Pangkat dan golongan ruang. 4 Tempat lahir / Tanggal lahir

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TANGGAL : 17 Juni Pas Photo.

Kop surat dinas SURAT KETERANGAN

SURAT PERNYATAAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :

dengan ini mengajukan lamaran untuk dapat diangkat menjadi Calon

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Lampiran I-g CONTOH RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 3 x 4 cm. 1. Nama Lengkap 2. N.I.P. 3. Pangkat dan Golongan Ruang

SURAT PERNYATAAN. Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat :

Catatan : *)Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.

1. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar 2. Fotokopi KTP yang masih berlaku 2. Fotokopi KTP yang masih berlaku

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Contoh Surat Lamaran {Keseluruhan surat lamaran ini ditulis tangan dengan tinta hitam}

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

Pas foto 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 1. Nama Lengkap 2. N I P. 3. Pangkat dan golongan ruang. 4. Tempat Lahir/Tgl.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Lampiran 13 PAS PHOTO HITAM PUTIH 3 X 4 I. KETERANGAN PERORANGAN. 1. Nama lengkap 2. N I P. 3. Pangkal dan golongan ruang

PENGADILAN TINGGI SURABAYA

SYARAT PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) CPNSD KOTA SALATIGA FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM

PERSYARATAN PEMBERKASAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN 2010 (Pelaksanaan Pemberkasan 1 s/d 6 Desember 2010)

CONTOH SURAT LAMARAN

CONTOH SURAT LAMARAN

Tempat dan Tanggal Lahir : PANGKALAN BUN, 11 AGUSTUS 1990 : JL. A.YANI NO.46 RT.3 KELURAHAN BARU PANGKALAN BUN,TELP / HP.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/polri.

DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA SAMPAIKAN, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK UNTUK MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nomor : 100 / JPTKPH / 2017 Tanggal : 09 Nopember 2017

UNIVERSITAS INDONESIA. Gedung Pusat Administrasi Universitas Indonesia, Lantai 8 Kampus UI Depok PENGUMUMAN. Nomor: 1520/H2.R9/SDM.00.

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO ( )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KEPUTUSAN KEPALA BKN Nomor : 10 TAHUN 2001 Tanggal : 17 April 2001 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 2. NIP. 3. Pangkal dan golongan ruang. a. Jalan.

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 7 /PANSEL/2015

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

Lampiran II Pengumuman Nomor : 27/PANSEL-JPT/MADYA/XI/2017. SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

B. PENDAFTARAN: 1. Waktu Pendaftaran :

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2015

10. KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA

BMKG PENGUMUMAN NO. KP.101/008/SU/1X/2013 SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2018

Contoh surat lamaran dan harus ditulis tangan dengan tinta hitam di kertas Folio bergaris:

Nama :... NIP :... Pangkat (Gol.) :... TMT Gol. :... Jabatan :... Instansi :...

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO TAHUN 2018

., Yth. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Jl. Purnawarman No. 99 Kebayoran Baru Jakarta

KOP UNIT KERJA. Nomor : Lampiran :... berkas : Usul permintaan Penetapan NIP CPNS An... dkk UNIT KERJA :...

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PETUNJUK DAN PERSYARATAN PEMBERKASAN

PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG PANITIA SELEKSI TERBUKA. Sekretariat: Jalan Kol. Santoso No. 325 Kabupaten Kepahiang PENGUMUMAN

DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PESERTA SELEKSI YANG DINYATAKAN LULUS

BUPATI PACITAN. P E N G U M U M A N Nomor : 810/2081/408.47/2009 Tanggal :

Nomor :. Unit Organisasi :.. Tempat/Tgl. Lahir :.. Pendidikan/Jurusan :..


1. Pendidikan Dalam Negeri dan Luar Negeri

Doloksanggul, Maret Kepada Yth. Bapak Bupati Humbang Hasundutan Di DOLOKSANGGUL. : Permohonan Pengangkatan CPNS

DAFTARRTWAYAT HIDUP BERDASARKANKEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11. TAHUN 2OO2

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

ffi frr-6i PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Kepada Yth. Sdr. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon ll.b) se-kabupaten Sidoarjo

FORM I. Sei Rampah, Mei 2017

FORMULIR I, Seleksi Pengisian Jabatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Contoh surat lamaran dan harus ditulis tangan dengan tinta hitamdi kertas HVS bergaris:

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR : PENG- 01/P.CPNS/M.EKON/08/2014 TENTANG

PENGUMUMAN Nomor : 800/04/Pansel/2018 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir Saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

PENGUMUMAN. Nomor : 800/31/Pansel-IV/2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : BU-172/BNPT/09/2013

P E N G U M U M A N Nomor : 800/798

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA TENGAH

PENGUMUMAN. Nomor : 01/PENG.1/PANPEL.BKN/IX/2013 Tentang PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TAHUN ANGGARAN 2013

PELAMAR UMUM. Persyaratan dan Kelengkapan Berkas Lamaran CPNS Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2007 DAFTAR ISI PENGUMUMAN LAMPIRAN VII LAMPIRAN III

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI SD KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKRETARIAT DAERAH

bmkg BMKG PENGUMUMAN NO. UM.202/H.3/SU/BMKG-2010 tentang REKRUITMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : UM Mn/547

SEKRETARIAT KABUPATEN

Pelamar dapat memilih maksimal 2 (dua) dari 6 (enam) JPT Madya yang akan diisi tahun 2018 sebagai berikut :

KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR : PENG- 01/P.CPNS/M.EKON/09/2013 TENTANG

BUPATI GUNUNGKIDUL PENGUMUMAN

Transkripsi:

Pengumuman website MAHKAMAH KONSTITUSI REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN NOMOR 1452 /KP.03.00/X/2009 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN ANGGARAN 2009 Berdasarkan Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 259 Tahun 2009, tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Mahkamah Konstitusi Tahun Anggaran 2009, dengan ini Sekretariat Jenderal dan Kepaniteraan Mahkamah Konstitusi memberi kesempatan kepada seluruh Warga Negara Republik Indonesia untuk menjadi Calon PNS di lingkungan Sekretariat Jenderal dan Kepaniteraan Mahkamah Konstitusi dengan ketentuan sebagai berikut; A. Jenis Jabatan dan Kualifikasi Pendidikan yang dibutuhkan: NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN KODE JABATAN JUMLAH 1. Penyusun Sinopsis Hukum S3 Hukum Syariah 001 1 S2 Hukum Syariah 002 1 2. Penyusun Bahan Persidangan S2 Hukum Tata Negara 003 2 3. Perencana S2 Ekonomi Manajemen/Akuntansi 004 2 S1 Ekonomi Manajemen/Akuntansi 005 2 4. Analis Perkara Yustisial S1 Hukum 006 2 5. Peneliti Hukum S1 Hukum 007 1 6. Penyusun Program S1 Ekonomi Manajemen/Akuntansi 008 1 7. Penyusun Bahan Kerjasama Luar Negeri S1 Hubungan Internasional 009 1 8. Pranata Komputer S1 Teknik Informasi 010 1 9. Pranata Humas S1 Komunikasi (Jurnalistik) 011 1 JUMLAH 15 B. Persyaratan Pelamar 1. Persyaratan Umum: a. Warga Negara Indonesia; b. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; c. Memiliki integritas tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; d. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap, dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian; e. Memiliki Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga Kerja; f. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; g. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Calon Anggota POLRI serta Anggota TNI/Anggota POLRI dan anggota atau pengurus Partai Politik; h. Berusia sekurang-kurangnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Desember 2009; i. Sehat jasmani dan rohani. 2. Persyaratan Khusus: a. Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK): IPK S2 dan S3 minimal 3,00 IPK S1: 1. minimal 2,75 atau; 2. minimal 2,50 dengan memiliki pengalaman kerja minimal 1 tahun. b. Ijazah yang dimiliki adalah ijazah yang sah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

c. Bagi ijazah perguruan tinggi luar negeri harus menyertakan persamaan ijazah dari Departemen Pendidikan Nasional RI. d. Melampirkan foto copy surat keterangan pendukung seperti pengalaman kerja, pengalaman organisasi, pelatihan, penghargaan, TOEFL, dll. C. Pengajuan Lamaran : 1. Lamaran harus ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam, yang ditujukan kepada Sekretaris Jenderal Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia, Jl. Medan Merdeka Barat No. 6 Jakarta Pusat 10110, dengan menyebutkan jenis jabatan yang dikehendaki dan menuliskan kode jabatan pada sebelah kiri atas amplop. 2. Surat lamaran dikirim ke Sekretariat Jenderal dan Kepaniteraan Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia mulai tanggal 4 23 Oktober 2009 Stempel Pos ke P.O. BOX 999 Jakarta 10000 dengan dilampiri: a. Foto copy sah ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan, Surat Keterangan Lulus TIDAK BERLAKU; b. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar; c. Mengisi Daftar Riwayat Hidup sesuai formulir Anak Lampiran I-c Keputusan KA BKN Nomor 11 TAHUN 2002 Tanggal 17 Juni 2002, yang tersedia dalam lampiran pengumuman ini. 3. Surat lamaran beserta lampirannya disusun rapi dan dimasukkan ke dalam map berwarna : a. MERAH untuk S1; b. HIJAU untuk S2; c. KUNING untuk S3. D. Seleksi Administrasi : 1. Berkas lamaran yang telah diterima akan diadakan seleksi administrasi, dengan ketentuan setiap 1 formasi, sebanyak-banyaknya akan dipanggil 25 orang pelamar untuk masuk pada tahap ujian selanjutnya dengan mempertimbangkan persyaratan khusus; 2. Bagi pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi akan diumumkan melalui website Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia www.mahkamahkonstitusi.go.id pada tanggal 27 Oktober 2009; 3. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi, dapat mengambil Tanda Peserta ujian di kantor Sekretariat Jenderal dan Kepaniteraan Mahkamah Konstitusi RI, mulai pukul 09.00 WIB sampai dengan pukul 15.00 WIB pada tanggal 28 30 Oktober 2009, dengan menunjukkan bukti Ijazah asli dan kartu identitas. E. Lain-lain : 1. Satu orang pelamar hanya boleh melamar untuk satu jabatan; 2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana yang ditentukan, tidak akan diikutsertakan dalam seleksi/ujian berikutnya; 3. Pelaksanaan seleksi/ujian berikutnya akan diumumkan lebih lanjut melalui www.mahkamahkonstitusi.go.id; 4. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seluruh proses seleksi namun mengundurkan diri karena sesuatu hal, diwajibkan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia, yang dikuatkan dengan surat pernyataan; 5. Keputusan Panitia Pengadaan CPNS Sekretariat Jenderal dan Kepaniteraan Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia tidak dapat diganggu gugat. Jakarta, 02 Oktober 2009 Ketua Panitia Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipl Sekretariat Jenderal dan Kepaniteraan Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia Tahun Anggaran 2009

Anak Lampiran I-c : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P/N R P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat lahir / Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *). 6 A g a m a 7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *). a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi d. No. Telp/HP a. Tinggi ( cm ) b. Berat Badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran ( Hobby )

*). Coret yang tidak perlu II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJA- ZAH TAHUN NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREK- TUR/DEKAN/ PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III / AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi... 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/B LN/THN/ S.D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian SURAT KEPUTUSAN PANGKAT GOL. RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK PEJABAT NOMOR TGL PERATURAN YANG DIJA- DIKAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman jabatan/pekerjaan JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami N A M A LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7

2. Anak N A M A JENIS KELAMIN LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/ PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu mertua N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung N A M A JENIS KELAMIN TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S.D TH NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S.D TH NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S.D TH NAMA PIMPINAN 1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 6 7 9 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadailan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah....,... Yang membuat, PERHATIAN : (... ) 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf 3. Kolom yang kosong diberi tanda -

ANAK LAMPIRAN I-d : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar....,... Yang membuat pernyataan,...