FORMULIR PEMBUKAAN REKENING/ ACCOUNT OPENING FORM REKENING INSTITUSI/ INSTITUTION ACCOUNT No. CIF : CIF Number Kode Nasabah : Customer Code Nama Nasabah : Customer Name Nama & Kode Sales : Sales Name & Code Kantor Pemasaran : Sales Office PT AVRIST ASSET MANAGEMENT Wisma Metropolitan I, 9th Floor. Jl. Jend. Sudirman kav 29, Jakarta 12920 Tel. +6221 252 1662 ; Fax : +6221 252 2106 ; email : CS.AAM@Avrist.com
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING/ ACCOUNT OPENING FORM REKENING INSTITUSI/ INSTITUTION ACCOUNT PT AVRIST ASSET MANAGEMENT Wisma Metropolitan I, 9th Floor. Jl. Jend. Sudirman kav 29, Jakarta 12920 Tel. +6221 252 1662 ; Fax : +6221 252 2106 ; email : CS.AAM@Avrist.com I. INFORMASI NASABAH / CUSTOMER INFORMATION 1. Nama Badan Hukum/Badan Usaha/Koperasi (sesuai dengan Anggaran Dasar atau dokumen lain yang setara). Name of the Business Entity/Institution Name (as stated in Articles of Association or its equivalent document) 2. Alamat sesuai dengan Surat Keterangan Domisili/ Address as Stated in Domicile Certificate Kecamatan/ District Provinsi/ Province Kota/ City Kode Pos/ Postal code 3. Alamat korespondensi/ Mailing address Kecamatan/ District Provinsi/ Province Kota/ City Kode Pos/ Postal code 4. Nomor telepon/ Telephone number 5. Nomor faksimili/ Facsimile number 6. Alamat website (jika ada)/ Website address, if any 7. Alamat e-mail, jika ada/ E-mail address if any 8. Pihak yang dapat dihubungi/contact Person 9. Nomor telepon/ Telephone number 10. Nomor faksimili/ Facsimile number II. PERIZINAN DAN KETERANGAN USAHA/ LICENSE AND INFORMATION OF BUSINESS 1. Tempat & tanggal pendirian/ Place & date of incorporation 2. No dokumen pendirian/ Document of Incorporation Number 3. No Surat Izin Usaha/ Business Licence Number 4. No Tanda Daftar Perusahaan/ Company Registration Certificate Number 5. No. NPWP/ Tax ID Number Halaman 2 dari 8 160413-01
6. Bentuk badan usaha/ Form of business entity Perseroan Terbatas/ Limited Liability Company Koperasi/ Co-operative Yayasan/ Foundation Lain-lain sebutkan/ Others, Specify 7. Bidang usaha/line of business Perbankan/ Banking Asuransi/ Insurance Manager Investasi/ Investment Manager Perusahaan Efek/ Securities Lain-lain Sebutkan/ Others, please specify 8. Karakteristik usaha/ Company characteristic BUMN/ State Own Company Dana Pensiun/ Pension Fund Jasa Profesional/ Professional Services Pertambangan/ Mining Manufaktur/ Manufacturing Kontraktor/ Contractor Transportasi/ Transportation Perdagangan/ Trading Perkebunan/ Plantation Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri/ Local Investment Company Perusahaan Penanaman Modal Asing/ Foreign Investment Company Perusahaan Patungan/ Joint Venture Perusahaan Afiliasi/ Affiliated Company Sosial/ Social Lain-lain, Sebutkan/Others, please specify 9. Total asset 1 tahun terakhir/ Net asset last 1 year 10. Keuntungan operasional 1 tahun terakhir/ Operating profit Last 1 Year III. KETERANGAN INVESTASI/ INVESTMENT DETAIL 1. Sumber dana/ Source of fund Pendapatan Usaha/ Business Profit Dana Pensiun/ Pension Fund Lain-lain, mohon sebutkan/ Others, please specify 2. Tujuan investasi/ Investment objectives Keamanan Dana Investasi/ Pendapatan dan Pertumbuhan Investment fund security dalam Jangka Panjang/ Income and long term growth Pendapatan dan Keamanan Dana Investasi/ Income and investment fund security Pertumbuhan/ Growth IV. SUSUNAN MANAJEMEN/ MANAGEMENT STRUCTURE A. DIREKSI/ BOARD OF DIRECTORS 1. Direktur Utama/ President Director Place and Date of Birth Halaman 3 dari 8 160413-01
2. Direktur/ Director 3. Direktur/ Director 4. Direktur/ Director 5. Direktur/ Director B. DEWAN KOMISARIS/ BOARD OF COMMISIONERS 1. Komisaris Utama/ President Commissioner 2. Komisaris/ Commissioner ID Number/Passport 3. Komisaris/ Commissioner 4. Komisaris/ Commissioner Halaman 4 dari 8 160413-01
V. KETERANGAN BANK/ BANK DETAIL 1. Nomor rekening Rupiah/ Rupiah account no Nama bank/ Bank name Cabang/ Branch Jenis rekening/ Account type Nama pemilik rekening/ Account s name 2. Nomor rekening Dolar AS/ USD Account no Nama bank/ Bank name Cabang/ Branch Jenis rekening/ Account type Nama pemilik rekening/ Account s name PERNYATAAN NASABAH/ CUSTOMER DECLARATION Dengan menandatangi formulir ini Saya/Kami menyatakan bahwa semua data yang Saya/Kami isi adalah benar. Saya/Kami telah bertemu dengan marketing officer PT Avrist Asset Management yang memiliki ijin WAPERD, dan telah membaca dan mengerti isi prospektus dan dengan ini menyatakan terikat pada persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Prospektus, Kontrak Investasi Kolektif, dan Formulir ini. Informasi yang diberikan dalam Formulir Pembukaan Rekening Nasabah ini adalah benar dan lengkap. Nasabah akan segera memberitahukan PT Avrist Asset Management secara tertulis apabila terdapat perubahan atas informasi yang dinyatakan dalam Formulir ini. Dengan demikian nasabah akan membebaskan PT Avrist Asset Management dari setiap klaim,gugatan, ganti rugi dan tanggung jawab hukum dalam bentuk apapun yang mungkin timbul apabila terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam penanganan rekening nasabah di PT Avrist Asset Management sebagai akibat kelalaian atau kekeliruan nasabah dalam melakukan pengkinian data secara lengkap. Saya mengerti bahwa penggunaan uang tunai atau cek/giro tidak dapat dilakukan untuk investasi ini./ By signing this form, I/We declare that all the data that I/We declare are completely true. I/We have met a marketing officer of PT Avrist Asset Management that has a WAPERD license, and have read and understood the prospectus and declared binding on the requirements and conditions set forth in the Prospectus, Collective Investment Contract, and this form. The information provided in this Customer Account Opening Form is correct and complete. The Customer will promptly notify PT Avrist Asset Management in writing if there are any changes in the information set forth in this form. Thus, customers will release PT Avrist Asset Management from any claims, lawsuits, damages and liability of any kind that may arise if there are errors or mistakes in handling of customer accounts in PT Avrist Asset Management as the result of customer s negligence or mistake in updating data completely. I understand that the use of cash or cheque can not be made for this investment. Nama/ Name : Nama/ Name : : : Tanggal/ Date : Tanggal/ Date : Nama/ Name : Nama/ Name : : : Tanggal/ Date : Tanggal/ Date : Halaman 5 dari 8 160413-01
VI. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN/ SUPPORTING DOCUMENT Ketersediaan/ Availability Nama Dokumen/Name of Document PT/ Company Yayasan/ Foundation Dana Pension/ Pension Fund Koperasi/ Co-operative Akta Pendirian atau dokumen yang setara/ Certificate of Incorporation or its equivalent document Perubahan Anggaran Dasar yang terakhir atau dokumen lain yang setara untuk badan usaha lain/ Latest amendment of the Articles of Association or other equivalent document for other type of business entity Izin Usaha dari Instansi yang berwenang/ Business License from the relevant authority Surat Keterangan Domisili/ Domicile Permit Kartu NPWP/ Tax ID Card Tanda Daftar Perusahaan/ Company Registration Certificate Laporan Keuangan terakhir/ Latest Financial Statement Struktur Manajemen/ Management Structure Surat Kuasa, jika ada/ Power of attorney, if any Beserta Salinan Kartu Identitas Kuasa/ Copy ID Struktur Kepemilikan/ Ownership Structure Pengesahan atas Peraturan Dana Pensiun/ Approval for the regulation of Pension Fund Regulating Buku Peraturan Dana Pensiun/ Book of the pension fund regulating Kartu Identitas yang masih berlaku atas pejabat yang berwenang mewakili nasabah dalam memberikan instruksi investasi/ Valid ID Card of Personnel are authorized to represent the customer in issuing instruction invesment activities Dokumen atau informasi mengenai Pengendali Akhir dari Perusahaan, badan hukum, usaha bersama, asosisasi atau kelompok yang terorganisir, jika ada/ Document of information about the ultimate shareholder of the company, corporation, joint venture, association, or organized group, if applicable VII. PERNYATAAN SALES/ SALES DECLARATION Saya telah melakukan verifikasi awal terhadap seluruh dokumen dan informasi yang diberikan oleh nasabah, termasuk informasi mengenai keberadaan beneficial owner. Saya menyadari PT Avrist Asset Management berhak melakukan verifikasi lanjutan dan dokumen pendukung lainnya atas informasi yang telah diberikan oleh nasabah./ I have done a preliminary verification of all documents and information provided by the customer, including information about the existence of the beneficial owner. I realize that PT Avrist Asset Management reserves the rights to verify further and ask for other supporting documents for the information given by the customer VIII. KOLOM PERSETUJUAN/ ACKNOWLEDGEMENT/APPROVAL FRONT LINE BACK OFFICE Sales Team Leader/ Head of Sales Operations Department Nama / Name : Nama / Name : Nama / Name : Tanggal/ Date : Tanggal/ Date : Tanggal/ Date : PT Avrist Asset Management memiliki hak untuk menolak pembukaan rekening nasabah, dengan pertimbangannya sendiri, tanpa memberikan penjelasan./ PT Avrist Asset Management has the rights to decline the opening of customer account, on its sole discretion, without any explanation Halaman 6 dari 8 160413-01
VII. SPESIMEN TANDATANGAN/ SIGNATURE SPECIMEN Nama Pemilik Rekening/ Name of Account Holder Ketentuan Tandatangan/ Signature Required Sendiri/ Single Gabungan/ Joint Jelaskan/ Explain 1. Nama/ Name Spesimen Tandatangan/ 2. Nama/ Name Spesimen Tandatangan/ 3. Nama/ Name Spesimen Tandatangan/ 4. Nama/ Name Spesimen Tandatangan/ 5. Nama/ Name Spesimen Tandatangan/ Halaman 7 dari 8 160413-01
PT AVRIST ASSET MANAGEMENT Wisma Metropolitan I, 9th Floor. Jl. Jend. Sudirman kav 29, Jakarta 12920 Tel. +6221 252 1662 ; Fax : +6221 252 2106 ; email : CS.AAM@Avrist.com