PENERIMAAN MAHASISWA PROGRAM MATRIKULASI TAHUN 2016 PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS Jadwal Pendaftaran : Pendaftaran mulai tanggal 09 Nopember s/d 31 Desember 2015 Persyaratan Umum : - Lulusan Program Studi D.IV Kebidanan - IPK Min 2.75 Persyaratan dan Kelengkapan Berkas : 1. Fotocopy ijazah dan transkrip (dilegalisir) 2. Pasfoto ukuran 4X6 (3 lembar) 3. Surat Rekomendasi Kelayakan Akademik (2 orang) 4. Surat Keterangan Dokter (Asli) 5. Surat Izin Atasan Pelamar 6. Surat Keterangan Sebagai Dosen Tetap (± 2tahun) 7. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari instansi tempat bekerja selama pendidikan 8. Bukti Pembayaran (Biaya Pendaftaran) Prosedur Pendaftaran : 1. Melakukan pembayaran pada Bank Syariah Mandiri (BSM) dengan biaya pendaftaran Rp.500.000,- (Rek Penampung Pascasarjana Unand, No. Rek : 7004445998) 2. Melakukan pendaftaran dan pengisian formulir secara manual (formulir, surat rekomendasi, surat pernyataan dan daftar kelengkapan syarat dapat diunduh di website http://fk.unand.ac.id atau dapat diambil di sekretariat S2 Kebidanan FK- Unand) 3. Mengirimkan kelengkapan berkas melalui pos atau dapat diantar langsung ke Sekretariat Prodi S2 Kebidanan FK-Unand Ujian Seleksi : 1. Materi Ujian : Ujian TPA, TOEFL dan Wawancara 2. Ujian Seleksi akan dilaksanakan pada minggu I bulan Januari 2016 Hasil Seleksi : Hasil Seleksi akan diumumkan pada minggu II Januari 2016 Awal Perkuliahan : Perkuliahan Program Matrikulasi Tahun 2016 akan dimulai pada minggu II Januari 2016 Informasi lebih lanjut : 1. Melalui website : http://fk.unand.ac.id 2. Melalui facebook : Magister Kebidanan Pascasarjana FK-Unand https://www.facebook.com/magisterkebidanan. pascasarjanafkunand 3. Sekretariat Prodi S2 Kebidanan FK-Unand Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94, PO BOX 49 Padang, 25127, Telp. (0751) 38917 Panitia Penerimaan Program Matrikulasi dto Dr. dr. Yusrawati,SpOG(K)
DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN PELAMAR PROGRAM MATRIKULASI PRODI S2 KEBIDANAN PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS Nama (Lengkap Gelar) : NIP (Jika ada) : Tempat/Tanggal Lahir : Instansi Asal(Jika Ada) : Sponsor : Program Studi Yang Diambil : Tempat dan Tahun lulus (D.IV) : Alamat : Telp/Hp : No Persyaratan Dikirim Diterima Paraf 1 Fotocopy Ijazah(dilegalisir) 2 Fotocopy Transkrip (dilegalisir) 3 Paspoto 4X6 (3 lembar) Surat Rekomendasi Kelayakan Akademik 4 (2 orang) 5 Surat Keterangan Dokter(Asli) 6 Surat Izin Atasan Pelamar 7 Surat Keterangan Sebagai Dosen Tetap (±2 tahun) Surat Pernyataan tidak akan 8 mengundurkan diri dari Isntansi tempat pelamar selama pendidikan 9 Bukti Setoran Biaya Pendaftaran Padang, 20 Ketua Program Studi ( )
Form PPs No. 1 PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS Tempelkan Paspoto 4X6 cm PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM MATRIKULASI PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS (Diisi dengan huruf balok/diketik) Untuk Pelamar : Pengisian formulir lamaran menjadi mahasiswa ini dilengkapi dengan : I. Identitas Pribadi 1. Fotocopy ijazah (dilegalisir) 2. Fotocopy transkrip (dilegalisir) 3. Pasfoto ukuran 4X6 (3 lembar) 4. Surat Rekomendasi Kelayakan Akademik (2 orang) 5. Surat Keterangan Dokter (Asli) 6. Surat Izin Atasan Pelamar 7. Surat Keterangan Sebagai Dosen Tetap (± 2tahun) 8. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari instansi tempat bekerja selama pendidikan 9. Bukti Pembayaran (Biaya Pendaftaran) 1.1. Nama Lengkap : 1.2. Tempat/Tgl. Lahir : 1.3. Jenis Kelamin : Lk/Pr * dan Status Perkawinan : 1.4. Alamat Tetap : Telp : Alamat di Padang : Telp : II. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan 2.1. Perguruan Tinggi Nama dan Tempat Perguruan Tinggi Program Study/ Mayor Masuk Lulus IPK Gelar 2.2. Pelatihan yang Pernah diikuti Nama Pelatihan Tempat Lama Keterangan Page 1
Form PPs No. 2 III. Riwayat Pekerjaan Tahun Instansi Alamat Jabatan Keterangan IV. Penguasaan Bahasa Asing Bahasa Aktif/Pasif Kualifikasi Baik/Sedang V. Penghargaan Akademik yang pernah diperoleh Tahun Nama Penghargaan Instansi yang memberikan VI. Publikasi Ilmiah/Buku yang Diterbitkan Tahun Judul Penerbit VII. Pendaftaran yang diinginkan 7.1. Tahun Ajaran... Semester. 7.2. Kelas Reguler/Khusus * 7.3. Program Magister (S2) Program Studi. Pemusatan.. Page 2
Form PPs No. 3 VIII. Biaya Pendidikan (dilingkari) a. Biaya Sendiri b. BPPS c. Beasiswa dari (dilampirkan surat persetujuan) IX. d. Lain-lain (Sebutkan). Pemberi Rekomendasi No Nama Alamat Jabatan Tanda Tangan Tanggal : * Coret yang tidak perlu Page 3
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama :... Tempat Lahir :... Tanggal Lahir :...-.......-19... Alamat :..... Instansi Asal :.... Dengan ini menyatakan tidak akan mengundurkan diri dari Instansi tempat bekerja Saya selama saya masih melaksanakan pendidikan di Prodi Magister (S2) Kebidanan Program Pascasarjana FK-Unand. Apabila Saya melanggar isi dari surat pernyataan ini, Saya bersedia menerima sanksi apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada desakan dan tekanan dari pihak manapun. Padang,.2014 Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000,-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI S2 KEBIDANAN Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No 94, PO Box. 49, Padang 27127 Telp.0751-38917, Fax.0751-32838 email : sekres2kebidanan@yahoo.com YANG MEMBERIKAN REKOMENDASI NAMA : NAMA : JABATAN : JABATAN : INSTANSI : INSTANSI : YANG DIBERI REKOMENDASI REKOMENDASI RAHASIA NAMA Kurang Rata-rata Baik Cemerlang Kurang kesempatan untuk memperhatikan Kemampuan Akademik Daya mengemukan pendapat secara lisan Daya mengemukan pendapat secara tulisan Daya cipta Kemampuan kerjasama dalam kelompok motivasi Catatan Tambahan : Alamat Pemberi Rekomendasi........,... Yang memberi Rekomendasi (.)