BUPATI POLEWALI MANDAR KEPUTUSAN BUPATI POLEWALI MANDAR NOMOR: KPTS/800/434/HUK TENTANG PENETAPAN FORMASI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KHUSUS DOKTER KABUPATEN POLEWALI MANDAR TAHUN 2014 Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 5 ayat (1) dan ayat (2) tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2005 tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil dan yang tidak diminati, serta memperhatikan usulan Bupati Polewali Mandar melalui Surat Nomor 800/326.a/BKDD/2014, tanggal 5 Mei 2014; b. bahwa dengan memperhatikan Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: FD/218/M.PAN-RB/08/2014, tanggal 26 Agustus 2014 Perihal Persetujuan Alokasi Formasi CPNS Khusus Dokter pada Kabupaten Polewali Mandar; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Bupati; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2004 tentang Pembentukan Provinsi Sulawesi Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4422); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapakali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494;
Memperhatikan : 5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 194, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4015), sebagimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2003 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4332); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2005 tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4561), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 121 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5318); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2005 tentang Perubahan Nama Kabupaten Polewali Mamasa Menjadi Kabupaten Polewali Mandar (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 160); 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil dan yang tidak diminati; 10. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Polewali Mandar Tahun Anggaran 2014 (Lembaran Daerah Kabupaten Polewali Mandar Tahun 2013 Nomor 9); Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 9 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil; Menetapkan : MEMUTUSKAN : KESATU KEDUA KETIGA : Menetapkan Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Khusus Dokter Kabupaten Polewali Mandar Tahun 2014, sebagaimana tercantum dalam daftar lampiran I Keputusan ini. : Persyaratan Kelengkapan berkas Pengajuan Penetapan Nomor Identitas Pegawai (NIP) Pengangkatan Khusus Dokter, sebagaimana tercantum dalam lampiran II Keputusan ini. : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Polewali Mandar Tahun Anggaran 2014.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Polewali pada tanggal 18 September 2014
LAMPIRAN I KEPUTUSAN BUPATI POLEWALI MANDAR NOMOR : KPTS/800/434/HUK TANGGAL : 18 SEPTEMBER 2014 DAFTAR NAMA CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KHUSUS DOKTER KABUPATEN POLEWALI MANDAR TAHUN 2014 NO NAMA 1 dr. Abd Sapril S 2 dr. Nurul Haerani Sukindar 3 dr. Hermasyah 4 dr. Cintya Nur Anggraeni 5 dr. Gunawan 6 dr. Indah Nurmawati 7 dr. Suryani 8 drg. Fitriyanah 9 drg. Deisy Arifuddin 10 drg. Hilma Harya Farty TEMPAT / TANGGAL LAHIR Manding, 24 Maret Ujung Pandang, 7 Mei 1986 Polewali, 29 Oktober 1983 JABATAN PENEMPATAN Bulo Bulo Tutar Depok, 9 Mei 1987 Tutar Ujung Pandang, 22 Agustus 1986 Wonomulyo, 3 April Sidodadi, 19 Februari Yogyakarta, 16 Juli 1983 Sidodadi, 11 April 1986 Tumpiling, 26 September 1986 Matangnga Tutallu Batupanga Tutallu Bulo Matangnga
LAMPIRAN II KEPUTUSAN BUPATI POLEWALI MANDA NOMOR : KPTS/800/ /HUK TANGGAL : 18 SEPTEMBER 2014 PERSYARATAN KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN PENETAPAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI PENGANGKATAN KHUSUS DOKTER Berkas dimasukkan masing-masing 2 (dua) rangkap dengan mempergunakan map plastik lubang transparan warna merah dengan bahan-bahan sebagai berikut : a. Asli surat lamaran bermaterai Rp.6000,- yang ditujukan kepada Bupati Polewali Mandar; b. Foto copy legalisir Ijazah / STTB dan Transkrip Nilai, Pendidikan Terendah Sampai Pendidikan Tertinggi; c. Foto copy legalisir Surat Keputusan Dokter PTT; d. Daftar Riwayat Hidup yang di tulis tangan sendiri memakai huruf balok dan tinta hitam serta di tempel pas foto berwarna 3 x 4 berlatar belakang kuning; e. Pas foto berwarna berlatar belakang kuning ukuran 3 x 4 cm, sebanyak 6 (enam) lembar; f. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian/Kelakuan Baik dan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Kepolisian; g. Asli surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; h. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif Lainnya Dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah; i. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di sarana pelayanan kesehatan daerah terpencil atau tertinggal paling kurang 5 (lima) tahun yang bermaterai Rp. 6000,-; j. Surat pernyataan tentang : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.