5 Lampiran 1 KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI DAN KADARZI PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI JAMBI TAHUN 21 I. IDENTITAS LOKASI 1. Propinsi 2. Kabupaten 3. Kecamatan 4. Desa / Kelurahan 5. Tipe daerah 6. Sub Desa (RW, Dusun, Kampung) Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun) Nama pewawancara II. IDENTITAS RUMAH TANGGA 7. Nomor Urut Rumah Tangga 8. Nama Kepala Rumah Tangga 9. Nama Responden 1. Jumlah anggota rumah tangga 11. Jumlah balita dalam rumah tangga 12. Hubungan responden dengan balita 1. 2. 3. Kakak 4. Kakek/nenek 5. Pengasuh 6. Lainnya 13. Usia / Kepala Keluarga 14. Usia / Istri 15. Pendidikan orang tua : a. Pendidikan / Kepala Keluarga b. Pendidikan / Istri c. Pendidikan Responden 1 = tidak tamat sekolah 2 = tidak tamat SD 3 = tamat SD 4 = tamat SMP 5 = tamat SMA 6 = tamat perguruan tinggi 7 = tidak tahu 16. Apakah ada anggota keluarga yang menimbang berat badan secara teratur? 1 = ada 2 = tidak (jika tidak langsung ke No.18) 17. Apakah semua anggota keluarga menimbang berat badan secara teratur minimal 3 bulan sekali? 1 = ada 2 = tidak
51 III. PERTANYAAN UNTUK IBU HAMIL DAN IBU NIFAS ATAU YANG MEMPUNYAI BAYI USIA < 3 BULAN (Jika tidak ada hamil atau mempunyai bayi umur < 3 bulan, langsung kepertanyaan No.2) 18. Waktu hamil, apakah ibu mendapat tablet Fe (tablet tambah darah)? 1 = Ya 2 = Tidak 3 = Tidak tahu (Jika tidak, lanjutkan ke pertanyaan No.2) 19. Berapa tablet Fe yang pernah konsumsi selama masa kehamilan tersebut? (tablet) (Jika tidak ada nifas atau yang mempunyai bayi berumur 3 bulan, langsung ke pertanyaan No.22) 2. Waktu nifas, apakah pernah mendapatkan kapsul Vitamin A warna merah?(tunjukkan contoh kapsulnya) 21. Berapa kapsul vitamin A yang pernah konsumsi selama nifas tersebut?. kapsul IV. KONSUMSI KELUARGA 22. Apakah keluarga ini mengkonsumsi lauk hewani dalam 3 hari terakhir? 1 = Ya setiap hari 2 = Ya tidak setiap hari 3 = Tidak 23. Apakah keluarga ini mengkonsumsi buah atau sayur dalam 3 hari terakhir? 1 = Ya setiap hari 2 = Ya tidak setiap hari 3 = Tidak 24. Yodium dalam garam Mintalah kepada responden untuk mengambil contoh garam dari dapurnya yang digunakan untuk memasak setiap hari ; bila garam bata harus dihaluskan terlebih dahulu ; bila garam halus harus diambil bagian tengahnya. Lakukan pemeriksaan dengan meneteskan satu-dua tetes yodina tes ke dalam garam. Amati perubahan warna pada garam dan catat : 1. Biru / ungu (± seperti pada contoh) 2. Tidak ada perubahan warna 3. Tidak dilakukan pemeriksaan 4. Tidak tersedia garam untuk pemeriksaan V. IDENTITAS BALITA TERMUDA 25. Nama 26. Tanggal lahir 27. Umur 28. Jenis kelamin 1 = Laki-laki 2 = Perempun VI. ASI DAN POLA MAKAN BAYI 5 BULAN 29. Kemarin anak ibu diberi makan apa? 1 = ASI saja 2 = Susu formula 3 = Makanan lain 4 = 1 dan 2 5 = 1 dan 3 6 = 2 dan 3 7 = 1, 2 dan 3 8 = tidak tahu VII. KONSUMSI BALITA 6 59 BULAN
52 3. Sejak usia berapa anak (nama balita) diberi makan selain ASI?.. bulan VIII. KAPSUL VITAMIN A UNTUK BALITA 6 59 BULAN 31. Berapa jumlah kapsul vitamin A yang diterima dan dikonsumsi balita dalam 1 tahun terakhir? Kapsul vitamin A biru Kapsul vitamin A merah IX. PENIMBANGAN BALITA 32. a. Jika umur anak < 6 bulan, sudah berapa kali anak ditimbang? (berturut-turut) b. Jika umur anak 6 bulan, sudah berapa kali anak ditimbang dalam 6 bulan terakhir? (Kros cek dengan KMS atau buku KIA) DATA ANTROPOMETRI SELURUH BALITA DALAM RUMAH TANGGA Nama kepala keluarga : (sama dengan No.8) No. Nama Balita Jenis Kelamin 1. 2. 3. 4. Keterangan : * Jenis kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan ** Cara mengukur : 1) Terlentang 2) Berdiri Tanggal Lahir Umur (Bulan) BB (Kg) TB / PB (Cm) Cara Mengukur Jambi, / / 21 Pewawancara, Catatan pewawancara :...
53 Lampiran 2 Tabel 4 Sebaran contoh berdasarkan tingkat pendidikan orang tua Tingkat Total Pendidikan Orang Tua n % n % n % 145 81 14 6 3 79 125 36 32.9 5 15. 224 26 5 46.7 42.9 1 Total 24 1 24 1 48 1 Tabel 5 Sebaran contoh berdasarkan umur orang tua Umur Total Orang Tua n % n % n % 53 178 9 2 7 3.7 5 11 133 1 4 55.4 5 154 311 1 1. 3 64.8 Total 24 1 24 1 48 1 Tabel 6 Sebaran contoh berdasarkan besar keluarga Besar Keluarga N % Keluarga besar Keluarga sedag Keluarga kecil 52 82 16 2 3 4 Total 24 1 Tabel 7 Sebaran contoh berdasarkan 5 indikator KADARZI Total Indikator KADARZI n % n % n % Pemantauan penimbangan berat badan 23 9.6 217 9 24 1 Pemberian ASI ekslusif 67 27.9 173 7 24 1 Konsumsi makanan beraneka ragam 29 1 211 24 1 Penggunaan garam beryodium 24 1 24 1 Konsumsi suplemen gizi sesuai anjuran 24 1 24 1 Tabel 8 Sebaran contoh berdasarkan konsumsi suplemen gizi yang dianjurkan Suplemen gizi yang dianjurkan Total n % n % n % Vitamin A dosis tinggi untuk balita usia 6-59 bulan sebanyak 2 kali dalam setahun 24 1 24 1 Vitamin A dosis tinggi untuk ibu nifas sebanyak 2 buah selama masa nifas 13 1 13 1 Tablet tambah darah (TTD) untuk ibu hamil minimal 9 tablet selama masa kehamilan 3 25. 9 75. 12 1
54 Tabel 9 Sebaran contoh berdasarkan perilaku KADARZI Perilaku KADARZI N % Belum KADARZI Sudah KADARZI 11 139 4 57.9 Total 24 1 Tabel 1 Sebaran contoh berdasarkan status gizi berat badan menurut umur dan tinggi badan menurut umur Status Gizi n % Berat badan menurut umur Gizi buruk Gizi kurang Gizi lebih badan menurut umur Pendek 4 19 211 6 73 167 7.9 3 69.6 Tabel 11 Sebaran contoh berdasarkan karakteristik sosial keluarga dan perilaku KADARZI contoh Perilaku KADARZI contoh Karakteristik sosial Belum KADARZI Sudah KADARZI keluarga n %* n %* Tingkat pendidikan orang tua 65 34 2 41 48 12 27.1 1 17.1 2 5. 8 47 12 38 77 24 33.3 19.6 5. 1 3 1 Umur orang tua Besar keluarga Keluarga besar Keluarga sedang Keluarga kecil 18 77 6 3 39 58 1 25 36 4 * Hasil dari pembagian dengan total contoh 7.5 3 16.2 2 1 15. 16.7 35 11 3 2 62 75 27 46 66 14.6 4 2 3 1 27.5
55 Tabel 12 Sebaran contoh berdasarkan karakteristik sosial keluarga dengan lima indikator KADARZI Lima indikator KADARZI Makan Pemberian Penggunaan Konsumsi Karakteristik sosial makanan Penimbangan ASI garam suplemen keluarga beraneka balita ekslusif beriodium gizi ragam Tingkat pendidikan Umur orang tua Besar keluarga Keluarga besar Keluarga sedang Keluarga kecil BB B BB B BB B BB B BB B 7.5 4.6 9.6 7.1 52.9 29.2 27.1 46.2 14.6 2 64.6 2.9 48.3 3 18.8 8.3 1 1 2 1 15.4 6.7 9.2 1 4 25.4 5. 2 1 18.3 5 3 4 15. 25. 3 6 3 32.9 5 15. 2 7 4 55.4 2 3 4 5.4 2.9 3.3 55. 29.6 29.2 47.9 13.3 68.3 2.9 49.6 17.5 3 4 Keterangan : BB =, B =. Hasil dalam satuan persentase. 6 3 32.9 5 15. 2 74.1 4 55.4 2 3 4 Tabel 13 Hasil uji analisis korelasi spearman karakteristik sosial keluarga dengan lima indikator KADARZI dan perilaku KADARZI contoh. Lima indikator KADARZI Makan Pemberian Penggunaan Konsumsi makanan Penimbangan ASI garam suplemen beraneka balita ekslusif beriodium gizi ragam Karakteristik sosial keluarga Tingkat pendidikan Umur Besar keluarga r = 29 p =.657 r =.148 p = 22 88 p =.175 r = 9 p = 95 26 p =.689 r = 94 p =.148 r = 57 p =.379.142 p = 28 3 p =.649 r = 22 p =.73 9 p = 91 r = 23 p =.724 r = 31 p =.633 36 p =.576 r =.18 p = 5 Perilaku KADARZI contoh r = 9 p =.166 r =.141 p = 3.112 p = 82 42 p =.522 r = 84 p =.194
56 Tabel 14 Sebaran contoh berdasarkan perilaku KADARZI dengan status gizi balita. Status gizi KADARZI Makan makanan beraneka ragam Pemberian ASI Pengunaan garam beriodium Penimbangan balita Konsumsi suplemen gizi sesuai anjuran Perilaku KADARZI Belum KADARZI Sudah KADARZI Gizi buruk Berat badan menurut umur Gizi kurang 6.2 7.9 7.5 7.9 1 77.9 2 6 9.2 78.8 36.2 5 Gizi lebih badan menurut umur Pendek 5.4 25. 7.1 23.3 3 29.6 3 1 Tabel 15 Hasil uji korelasi spearman lima indikator KADARZI dan perilaku KADARZI contoh terhadap status gizi balita berdasarkan indikator berat badan menurut umur dan tinggi badan menurut umur. KADARZI Berat badan menurut umur Status gizi badan menurut umur Lima indikator KADARZI Makanan beraneka ragam r = 34 p =.597 r =.116 p = 73 Pemberian ASI ekslusif r = 1 p = 8 68 p =.293 Penggunaan garam beriodium Penimbangan balita r =-29 p =.654.154 p = 17 Konsumsi suplemen gizi Perilaku KADARZI r = 22 p =.251 68 p =.292 6.7 62.9 2 48.8 69.6 8.8 6 69.6 3 38.8