RENCANA PELAKSANAAN SJSN MELALUI BPJS KESEHATAN DI KOTA BANDUNG Rahmanto Fauzi Kabag Kepesertaan KCU Bandung Disampaikan pada acara PERTEMUAN KONTAK PERSON INSTANSI VERTIKAL KEMENTERIAN Tahun 2013 PT ASKES KCU BANDUNG, 2 JULI 2013
Agenda Pengantar Kepesertaan Iuran Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat Fasilitas Kesehatan Tantangan dan Permasalahan
I Pengantar
Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagiseluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN
Sejarah PT. Askes (Persero) Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semesta Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi BPJS KESEHATAN BPDPK Tahun 1968 Keppres 230/1968 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Sistem : Reimbursement PHB Tahun 1984 PP 23/1984 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Sistem : Managed Care Tahun 2014 UU 24 tahun 2011 Peserta : Peserta Askes, PT ASKES Jamkesmas, TNI/POLRI, Jamsostek dan seluruh masyarakat Tahun 1992 Sistem : Managed Care PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha Lainnya Sistem : Managed Care
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN? Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014 2013 2014-2019 CAKUPAN SEMESTA 2019 ASKES Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA
II KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
Peserta Jaminan Kesehatan Pekerja Penerima Upah Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Pekerja Fakir Miskin Penerima Bantuan Iuran (PBI) Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga Peserta Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
PHK dan Cacat Total Tetap Peserta Bukan PBI PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) Bekerja kembali (6 bulan) PBI Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran
III IURAN
Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
IV MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Emergency Rumah Sakit Klaim BPJS Branch Office
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes INA CBGs Askes 28 % NHS England NHI Taiwan 56 % 76 % 67 % Kapitasi Gate Keeper 15 % 24 % 33 %
V KOORDINASI MANFAAT
Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL BPJS KESEHATAN Coordination of Benefit (COB) Pelkes Tingkat Pertama
VI FASILITAS KESEHATAN
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah memenuhi persyaratan (credentialing) wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta memenuhi persyaratan (credentialing) dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
VII TANTANGAN DAN PERMASALAHAN ASPEK REGULASI Dalam sasaran pokok ke 5 pada Peta Jalan JKN untuk 1 Januari 2014 disebutkan bahwa seluruh peraturan pelaksanaan yang merupakan turunan UU SJSN dan UU BPJS telah diundangkan dan diterbitkan : Regulasi yang sudah terbit PP No. 101/2012 tentang PBI JK Perpres No. 12/2013 tentang JK (mengenai tarif dan tata laksana faskes dlm BPJS) Regulasi terkait kelembagaan dan tata kelola BPJS Kesehatan belum selesai
DAFTAR REGULASI UNTUK BPJS KESEHATAN NO PERATURAN AMANAT UU 1 PP Penerima Bantuan Iuran Pasal 16, 17 UU SJSN 2 RPP Pengelolaan Dana Pasal 47, 50 (digabung dg RPP UU SJSN Pengelolaan Aset dan Presentase Dana Operasional) 3 RPP Pengenaan Sanksi Administrasi bagi Pemberi Kerja 4 RPP Tata Cara Hubungan Antar Lembaga 5 RPP Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Bagi Dewas Dan Direksi Pasal 17 UU BPJS Pasal 51 UU BPJS Pasal 53 UU BPJS KEMENTERIAN PEMRAKARSA Upaya ASKES Sosial PP No 101 Tahun 2012 Keuangan Mengirimkan masukan atas draft dari DJSN Brainstorming materi Tenagakerja bersama DJSN dan 4 BPJS pada 2 Okt 2012 Melaksanakan pertemuan dengan instansi terkait pada Agustus 2012 Brainstorming materi bersama DJSN dan 4 BPJS pada 10 Okt 2012
Lanjutan... NO PERATURAN 6 Perpres Jaminan Kesehatan (RPerpres Pentahapan Kepesertaan dan Rperpres Besaran dan Tata Cara Pembayaran Iuran digabung dalam Rperpres Jaminan Kesehatan) 7 RPerpres Pemilihan dan Penetapan Dewas dan Direksi AMANAT UU Pasal 16, 22, 23, 26, 27, 28 UU SJSN Pasal 15, 19 UU BPJS Pasal 31, 36 UU BPJS KEMENTERIAN PEMRAKARSA Upaya ASKES Kesehatan PP No. 12 Taun 2013 Mengirimkan draft awal pada DJSN 8 RPerpres Bentuk dan Isi Laporan BPJS 9 RPerpres Gaji Dewas dan Direksi Pasal 37 UU BPJS Pasal 44 UU BPJS Brainstorming materi bersama DJSN dan 4 BPJS pada 10 Okt 2012 Kirim draft awal pada DJSN + Perpres Pelayanan Kesehatan Tertentu untuk TNI POLRI
TANTANGAN, ISU KRITIS DAN HARAPAN 1. Peraturan perundangan turunan dari UU SJSN dan UU BPJS perlu segera diterbitkan sebagai dasar operasionalisasi BPJS Kesehatan 2. Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi diseluruh wilayah 3. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan 4. Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi 5. Standarisasi fasilitas kesehatan
TANTANGAN, ISU KRITIS DAN HARAPAN 6. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia 7. Referral system berjalan dengan benar 8. Dukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based 9. Sosialisasi ke seluruh masyarakat tentang pentingnya jaminan sosial terutama jaminan kesehatan bagi seluruh syakat 10. Adanya beberapa kabupaten/kota yang belum membayar IW Pemda secara rutin
TANTANGAN UTAMA SUSTAINABILITAS PROGRAM ATAU BAHWA PROGRAM JAMINAN SOSIAL HARUS BERKELANJUTAN SELAMA NEGARA INI ADA.
Mini SJSN Universal Coverage - Ujicoba - Program Jaminan Kesehatan Aceh Keunggulan Program: Ina CBG s dan Penyatuan Kepesertaan dalam Satu Sistem
Laboratorium SJSN Universal Coverage - Ujicoba - Program Kartu Jakarta Sehat Keunggulan Program: Ina CBG s dan Penguatan layanan di Puskesmas
Pengalihan Prog. Jaminan Kesehatan - Jamsostek Forum Konsolidasi BPJS
Audensi Pengalihan Prog.Jaminan Kesehatan Kementerian Pertahanan RI
PERSIAPAN PENGUATAN PROGRAM MENUJU SATU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL - Pemanfaatan Data Base Kependudukan Berbasis NIK dan E-KTP Lanjut
Persiapan Pengalihan Prog.Jaminan Kesehatan Kepolisian Republik Indonesia
PROVINSI ACEH PROVINSI DKI JAKARTA PROVINSI GORONTALO PROVINSI JAWA BARAT UJICOBA SJSN PERKIRAAN JUMLAH AWAL PESERTA PBI ASKES TNI/POLRI JAMSOSTEK SUB TOTAL 96.4 JUTA 16.8 JUTA 4.0 JUTA 10.0 JUTA 127.2 JUTA
KOTA BANDUNG PILOT PROJECT SISTEM RUJUKAN SEJAK 1 AGUSTUS 2012 PILOT PROJECT SJSN JUNI 2013 5 KOTA/KABUPATEN BEKERJASAMA DGN SPSI DALAM MEMBERIKAN SOSIALISASI KPD PESERTA JAMSOSTEK
Askes, untuk generasi yang lebih baik... Pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional menjadi kewajiban bersama melalui koordinasi dan saling dukung demi mewujudkan cita-cita bangsa Indonesia BPJS BPJS BPJS.., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik