DATA CALON TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS RINCIAN PREMI INVESTASI Nama Tertanggung Bondan Arliado Premi Dasar Tunggal 25,000,000 Generali Money Market IV 0% Jenis Kelamin Pria Premi Top Up Tunggal 375,000,000 Generali Equity IV 100% Usia 30 Tahun (09/11/1985) Premi Top Up Tunggal Ad hoc - Generali Fixed Income IV 0% Kelas Pekerjaan 2 Frekuensi Pembayaran Sekaligus FASILITAS ARMS Nama Pemegang Polis Bondan Arliado Jenis Kelamin Pria Uang Pertanggungan Masa Pertanggungan 37,500,000 sd usia 75 tahun Auto Balancing ( + / - ) - Auto Trading Usia 30 Tahun (09/11/1985) Mata Uang Rupiah Profit Climbing 1 % Cut Loss / Target Loss (-) 1 % Target Return (+) - Auto Re-Entry (-) 1 % Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari ) 45 Tahun No SPAJ / Polis Manfaat Asuransi Sampai dengan Usia Tertanggung Uang Pertanggungan Biaya Pertanggungan (Tahun) (Rupiah) (Rupiah/Bulan) * Tertanggung (Main) (UB7) 75 Tahun 37,500,000 8,771 *) Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia pada saat tahun berjalan dan besar uang pertanggungan pada saat itu Ringkasan Manfaat Asuransi MANFAAT ASURANSI DASAR (Ringkasan Manfaat ini digunakan untuk keperluan Ringkasan Informasi Produk, persyaratan dan ketentuan lengkap mengenai manfaat asuransi tercantum pada polis) Apabila Tertanggung Utama meninggal Dunia di dalam masa perlindungan Asuransi Dasar dan Polis masih dalam keadaan aktif, PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia ("Penanggung") akan membayarkan santunan sebesar Uang Pertanggungan Asuransi Dasar dan Nilai Polis (apabila ada) kepada Yang Ditunjuk Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan membayarkan Nilai Polis (apabila ada) kepada Pemegang Polis Apabila Tertanggung Meninggal Dunia karena kecelakaan namun belum mencapai usia 70 tahun dan polis dalam keadaan aktif, Penanggung akan membayarkan 100% (seratus persen) Uang Pertanggungan dan Tambahan sebesar 100% (seratus persen) Uang Pertanggungan kepada Yang Ditunjuk Maksimum Uang Pertanggungan Meninggal Dunia karena kecelakaan per jiwa diberikan dengan memperhatikan jumlah keseluruhan uang pertanggungan atas ketentuan dasar maupun ketentuan tambahan terkait, yang besarnya ditentukan oleh Penanggung Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 194632 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 1 dari 9
Pemberlakuan Lien Clause Apabila Tertanggung meninggal dunia atau didiagnosa menderita kondisi kritis atau menjalani prosedur pembedahan atas kondisi kritis yang ditanggung dan belum mencapai usia 5 (lima) tahun, maka Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi dengan dikenakan Faktor Persentase sesuai tabel dibawah ini Usia Tertanggung pada saat Meninggal dunia dan atau terdiagnosa kondisi kritis 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun Faktor Persentase Manfaat Asuransi 20% 40% 60% 80% Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 194632 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 2 dari 9
Summary Tahun Ke- Usia Ringkasan Transaksi (Rp'000) Premi Tunggal Top Up Tunggal Ad hoc Withdrawal Estimasi Nilai Polis *) (Rp '000) Rendah ** Sedang ** Tinggi ** Uang Pertanggungan ** (Rp`000) 1 31 400,000 439,884 447,882 471,876 37,500 2 32 483,756 501,509 556,689 37,500 3 33 532,012 561,568 656,764 37,500 4 34 585,088 628,829 774,847 37,500 5 35 643,462 704,151 914,175 37,500 6 36 707,671 788,510 1,078,579 37,500 7 37 778,297 882,988 1,272,573 37,500 8 38 855,984 988,801 1,501,482 37,500 9 39 941,429 1,107,300 1,771,584 37,500 10 40 1,035,406 1,240,007 2,090,291 37,500 11 41 1,138,765 1,388,623 2,466,349 37,500 12 42 1,252,444 1,555,058 2,910,080 37,500 13 43 1,377,475 1,741,448 3,433,666 37,500 14 44 1,514,992 1,950,186 4,051,478 37,500 15 45 1,666,240 2,183,953 4,780,475 37,500 16 46 1,832,593 2,445,751 5,640,669 37,500 17 47 2,015,558 2,738,942 6,655,674 37,500 18 48 2,216,797 3,067,293 7,853,356 37,500 19 49 2,438,134 3,435,018 9,266,592 37,500 20 50 2,681,577 3,846,843 10,934,181 37,500 25 55 4,315,929 6,776,520 25,011,312 37,500 30 60 6,946,873 11,938,344 57,214,879 37,500 35 65 11,181,644 21,032,726 130,885,907 37,500 40 70 17,997,396 37,055,489 299,421,885 37,500 41 71 19,794,865 41,499,836 353,315,388 37,500 42 72 21,771,853 46,477,272 416,909,477 37,500 43 73 23,946,279 52,051,735 491,950,223 37,500 44 74 26,337,870 58,294,851 580,498,005 37,500 45 75 28,968,338 65,286,854 684,984,086 37,500 *) Estimasi Nilai Polis merupakan nilai pada akhir tahun **) Uang Pertanggungan di atas diberikan atas manfaat meninggal ***) Menunjukkan bahwa nilai polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, dan oleh karena itu polis akan batal (lapse) Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 194632 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 3 dari 9
Tahun Ke- Usia Generali Equity IV Estimasi Nilai Polis *) (Rp '000) Rendah ** 100% Sedang ** 120% Tinggi ** 180% 1 31 439,884 447,882 471,876 2 32 483,756 501,509 556,689 3 33 532,012 561,568 656,764 4 34 585,088 628,829 774,847 5 35 643,462 704,151 914,175 6 36 707,671 788,510 1,078,579 7 37 778,297 882,988 1,272,573 8 38 855,984 988,801 1,501,482 9 39 941,429 1,107,300 1,771,584 10 40 1,035,406 1,240,007 2,090,291 11 41 1,138,765 1,388,623 2,466,349 12 42 1,252,444 1,555,058 2,910,080 13 43 1,377,475 1,741,448 3,433,666 14 44 1,514,992 1,950,186 4,051,478 15 45 1,666,240 2,183,953 4,780,475 16 46 1,832,593 2,445,751 5,640,669 17 47 2,015,558 2,738,942 6,655,674 18 48 2,216,797 3,067,293 7,853,356 19 49 2,438,134 3,435,018 9,266,592 20 50 2,681,577 3,846,843 10,934,181 25 55 4,315,929 6,776,520 25,011,312 30 60 6,946,873 11,938,344 57,214,879 35 65 11,181,644 21,032,726 130,885,907 40 70 17,997,396 37,055,489 299,421,885 41 71 19,794,865 41,499,836 353,315,388 42 72 21,771,853 46,477,272 416,909,477 43 73 23,946,279 52,051,735 491,950,223 44 74 26,337,870 58,294,851 580,498,005 45 75 28,968,338 65,286,854 684,984,086 *) Estimasi Nilai Polis Merupakan nilai pada akhir tahun **) Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk Ringkasan Informasi Produk saja dan bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi ***) Menunjukkan bahwa nilai polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, dan oleh karena itu polis akan batal (lapse) Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 194632 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 4 dari 9
Estimasi Nilai Polis (dalam Rp '000) 20 tahun pertama Polis Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 194632 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 5 dari 9
CATATAN Beri tanda [ v ] pada setiap kolom tersedia 1 [ ] Manfaat dalam dibuat berdasarkan asumsi tingkat pertumbuhan investasi tahunan yang tetap 2 [ ] Apabila Tertanggung meninggal dunia atau didiagnosa menderita kondisi kritis atau menjalani prosedur pembedahan atas kondisi kritis yang ditanggung dan belum mencapai usia 5 (lima) tahun, maka Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi dengan dikenakan Faktor Persentase sesuai tabel dibawah ini Usia 1 2 3 4 >= 5 % Uang Pertanggungan 20% 40% 60% 80% 100% 3 [ ] Tingkat pertumbuhan di dalam bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pertumbuhan terendah dan tertinggi 4 [ ] Kinerja jenis - jenis dana investasi tidak dijamin, di mana hasil yang diperoleh dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari dana yang diinvestasikan 5 [ ] Metode perhitungan unit untuk setiap jenis dana investasi berdasarkan pada satuan harga yang didapat dari perhitungan Nilai Investasi dibagi total unit yang terdapat pada jenis dana Investasi pada tanggal perhitungan setelah dikurangi dengan biaya-biaya dan pajak pada tanggal perhitungan yang bersangkutan 6 [ ] Nilai Polis adalah nilai yang terbentuk yang dihitung berdasarkan perkalian antara jumlah saldo Unit yang dimiliki oleh Pemegang Polis dan tercatat pada pembukuan Penanggung sesuai Harga Unit pada waktu tertentu yang dialokasikan pada Polis 7 [ ] Perubahan Harga Unit dapat terjadi dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja Dana Investasi yang dipilih oleh Pemohon, dan tidak terlepas dari risiko investasi 8 [ ] Estimasi Nilai Investasi dalam telah memperhitungkan a Alokasi Premi yang dibentuk kedalam unit Premi Alokasi Investasi Biaya Akuisisi Premi Dasar 100% 0% Premi Top Up Tunggal 100% 0% Premi Top Up Ad hoc 97% 3% b Biaya Asuransi dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi c Tidak dikenakan Biaya Administrasi d Biaya pengelolaan investasi dan Biaya Kustodi maksimal sampai dengan 265 % per tahun, tergantung dari Jenis Dana Investasi yang dipilih Biaya ini telah diperhitungkan dalam harga unit 9 [ ] Biaya-biaya yang akan dikenakan sesuai dengan transaksi yang mungkin terjadi dikemudian hari adalah a Biaya Pengalihan Jenis Dana Investasi (switching) sebesar Rp 100000 per transaksi, hanya dikenakan untuk pengalihan ke-7 dan seterusnya per tahun polis b Biaya Penarikan Dana (withdrawal) dan Penebusan Polis (Surrender) Tahun Ke- 1 2 3 4 5 >=6 Withdrawal/Surrender Fee 6% 5% 3,5% 2,5% 1,5% 0% c Bebas Biaya untuk Penarikan Dana yang berasal dari pengembangan dana Top Up Tunggal Ad hoc 10 [ ] Setiap Penarikan Dana dan Penebusan Polis yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 (tiga) tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas selisih Nilai Polis terhadap total premi plus penambahan premi atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 194632 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 6 dari 9
11 [ ] Penilaian Harga Unit dilakukan setiap hari dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing - masing jenis Dana Investasi yang dipilih 12 [ ] Setiap halaman dari saling berkaitan satu dengan yang lainnya Apabila ada satu halaman tidak lengkap diterima, maka tidak berlaku 13 [ ] Jika Pemohon telah memahami isi, maka harus ditandatangani oleh Pemohon serta dilampirkan pada Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) 14 [ ] Penanggung setiap saat berhak mengubah Biaya Asuransi, Biaya Akuisisi dan Pemeliharaan, serta biaya-biaya lainnya sebagaimana tercantum di dalam Polis Perubahan tersebut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Polis 15[ ] Apabila terdapat / terjadi perubahan manfaat, biaya, risiko, syarat, dan Ketentuan Asuransi Dasar, akan diberitahukan kepada Pemegang Polis pada alamat terkini Pemegang Polis yang tercatat pada paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum terjadinya perubahan 16[ ] Segala biaya yang dikenakan pada nasabah akan mengacu kepada ketentuan polis termasuk namun tidak terbatas pada biaya pertanggungan, biaya pengelolaan, biaya perubahan alokasi dana investasi dan biaya komisi untuk Tenaga Pemasar 17[ ] Dalam Jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak Polis diterbitkan oleh Penangggung (masa Freelook), 100% Nilai Investasi akan dialokasikan kedalam Jenis Dana Investasi 18[ ] Produk ini telah mendapatkan otoritas dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia merupakan perusahaan asuransi yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Dengan dibayarkannya premi pertama dan telah diterimanya premi tersebut beserta Surat Pernyataan Asuransi Jiwa (SPAJ), maka Calon Tertanggung Utama akan mendapatkan Perlindungan Kecelakaan sampai dengan tanggal diterbitkannya Polis, sebesar Uang Pertanggungan Dasar sesuai yang tercantum dalam SPAJ dan tidak melebihi Rp 25,000,000 (dua puluh lima juta rupiah),mana yang lebih kecil Syarat dan Ketentuan berlaku SARAN DAN KELUHAN PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia Cyber 2 Tower, lt 30 Jl HR Rasuna Said Blok X-5 No 13 Jakarta 12950 Telp (62-21) 2996 3737 Fax (62-21) 2902 1717 Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 194632 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 7 dari 9
Auto Risk Management System Auto Balancing Merupakan fasilitas investasi di mana komposisi portofolio Jenis Dana Investasi diseimbangkan secara otomatis sesuai dengan pilihan Pemegang Polis dalam Batas Toleransi yang dikehendaki Batas Toleransi adalah batas atas dan batas bawah dari komposisi Jenis Dana Investasi yang dikehendaki oleh Pemegang Polis untuk dimonitor oleh sistem Auto Trading Target Return Merupakan fitur yang membantu merealisasikan seluruh Nilai Investasi yang telah Pemegang Polis peroleh ketika tujuan investasi tercapai Profit Climbing Merupakan fitur yang berfungsi untuk menjaga agar acuan fasilitas Auto Trading bergerak secara otomatis mengikuti pertumbuhan Nilai Investasi sesuai dengan parameter yang telah ditetapkan oleh Pemegang Polis Cut Loss Merupakan fitur yang membantu mengamankan seluruh Nilai Investasi yang telah Pemegang Polis peroleh dari risiko penurunan lebih lanjut Auto Re-Entry Merupakan fasilitas investasi untuk mengalokasikan kembali Nilai Investasi sesuai dengan alokasi pada Jenis Dana Investasi yang ditentukan oleh Pemegang Polis atas seluruh Nilai Investasi yang telah direalisasikan melalui fasilitas investasi Auto Trading pada saat menyentuh batas toleransi yang telah ditetapkan oleh Pemegang Polis RISIKO YANG DIMILIKI Risiko Likuiditas Risiko ini timbul jika terjadi pencairan dalam jumlah besar dalam satu atau beberapa hari berturut-turut, sehingga manajer investasi kesulitan menjual portfolio reksadana untuk melunasi pencairan dana dari investor Risiko Berkurangnya Nilai Uang Penyertaan Risiko ini terjadi karena adanya penurunan nilai investasi Kerugian yang mungkin timbul dari risiko ini tidak akan terealisasi sebelum pencairan dana investasi dan mengakibatkan nilai investasi menjadi lebih rendah dari harga pembelian awal Risiko Operasional Risiko ini timbul karena kurangnya kontrol internal, misalnya akibat kesalahan manusia, kegagalan sistem, dan risiko eksekusi serta kejadian-kejadian lainnya Risiko Pasar Risiko ini diakibatkan oleh penurunan nilai pasar dalam jangka waktu tertentu, yang dapat terjadi karena perubahan kondisi ekonomi atau hal lainnya yang berpengaruh pada sebagian besar pasar Risiko ini akan berakibat pada penurunan Nilai Aktiva Bersih dana Investasi Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 194632 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 8 dari 9
PERSYARATAN PENGAJUAN ASURANSI 1 Kartu Identitas - WNI KTP/Passpor/SIM/Akte kelahiran untuk usia < 17 tahun - WNA Paspor, KIMS/KITAS/KITAP, dan surat keterangan bekerja 2 SPAJ Asli 3 Ringkasan Informasi Produk/Proposal yang telah di tanda tangani 4 Bukti Pembayaran Pertama 5 Surat Kuasa Pendebetaan Rekening/Kartu Kredit (apabila dilakukan pendebetan rekening/kartu Kredit) PERSYARATAN KLAIM MANFAAT ASURANSI 1 Pengajuan untuk membayar Manfaat Asuransi dalam hal Tertanggung Meninggal Dunia, wajib diajukan kepada Penanggung selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tertanggung Meninggal Dunia, di luar jangka waktu tersebut Penanggung berhak menolak permintaan pembayaran Manfaat Asuransi 2 Dokumen yang diperlukan terdiri dari a Pengajuan Klaim Manfaat Meninggal Dunia - Polis (asli) - Formulir Klaim Meninggal Dunia (asli) - Akta Kematian dari Catatan Sipil (fotokopi di legalisir) - Surat Keterangan Dokter untuk klaim meninggal (asli) Surat Keterangan Dokter tersebut wajib dilegalisir minimal oleh Konsulat Jenderal RI setempat, apabila Tertanggung Meninggal Dunia di Luar Negeri - Catatan Medis/ resume medis Tertanggung, fotocopy seluruh hasil pemeriksaan Laboratorium dan radiologi (jika ada) - Surat Berita Acara Kepolisian dalam hal Kecelakaan tersebut melibatkan pihak kepolisian (asli) - Kartu Tanda Identitas Diri dari Pemegang Polis, Tertanggung dan Yang Ditunjuk (fotokopi) - Surat Penetapan Pengadilan dalam hal Tertanggung dinyatakan hilang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan (fotokopi dilegalisir) - Laporan pemeriksaan jenazah (visum et repetum) atau otopsi dari Dokter yang sah dan berwenang apabila diisyaratkan oleh Penanggung (fotokopi di legalisir) - Dokumen-dokumen lain yang diperlukan dalam rangka pembayaran Manfaat Asuransi b Pengajuan Klaim Manfaat Hidup - Polis asli - Bukti Diri Pemegang Polis - Surat Pengajuan pembayaran Manfaat Asuransi dari Pemegang Polis PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS 1 Saya membeli polis ini berdasarkan keinginan dan kebutuhan saya sendiri tanpa adanya paksaan maupun permintaan dari pihak manapun 2 Saya telah mengerti dan memahami produk yang saya beli serta memahami produk yang saya beli serta memahami adanya potensi kerugian yang mungkin terjadi jika saya menutup polis ini sebelum masa berakhirnya polis 3 diisi dan ditanda tangani oleh saya sendiri dalam keadaan sadar tanpa pengaruh dan paksaan dari pihak manapun Tuliskan kalimat dalam kotak di bawah ini pada kolom kosong di bawah "Saya telah membaca, memahami dan mengerti resiko investasi dalam " Disajikan oleh Tanggal 11/08/2015 194632 Kode Agent/Tenaga Pemasar Halaman 9 dari 9