Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di BPS Ny. Patris Di Tempat Dengan hormat, Saya mahasiswa DIII Kebidanan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melaksanakan penelitian dengan judul Motivasi Ibu Hamil Trimester III Dalam Kunjungan Ante Natal Care (ANC) Di BPS Ny. Patris Kelurahan Surodikraman Kecamatan Kota Kabupaten Ponorogo. Saya mengharapkan partisipasi ibu dan bapak atas penelitian yang saya lakukan. Saya menjamin kerahasiaan dan identitas ibu dan bapak. Informasi yang anda berikan sematamata digunakan untuk pengembangan ilmu kebidanan dan tidak digunakan untuk maksud lain. Apabila ibu dan bapak bersedia menjadi responden, saya mohon untuk mengisi dan menandatangani lembar persetujuan menjadi responden. Atas perhatiannya dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih. Ponorogo,...2013 Responden 71
Lampiran 2 PERNYATAAN PERSETUJUAN Inform Consent Saya yang bertanda tangan dibawah ini : No Responden : Tanggal : Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan dan informasi yang diberikan, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan oleh sdri. Putri Rochimah dari Prodi DIII Kebidanan Universitas Muhammadiyah Ponorogo samapi dengan berakhirnya masa penelitian. Bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak sedang dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dupergunakan sebgaimna mestinya. Ponorogo,...2013 Responden 72
Lampiran 3 KISI KISI KUESIONER Variabel Indikator Jumlah Soal No Soal Jenis Pernyataan Motivasi - Intrinsik 9 1, 4, 8, 9, -, -, +, -, -, -, +, +, + ibu hamil 10,11, 15, TM III 17,19 dalam kunjungan - Ekstrinsik 8 3, 5, 6, 12, -, -, +, +, -, +, -, + ANC 13, 14, 16, 18 - Terdesak 3 2, 7, 10 +, -, + 73
Lampiran 4 ANGKET PENELITIAN No. Responden Judul : Motivasi ibu hamil TM III dalam kunjungan ANC Tanggal pengisian : Petunjuk : Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang telah disediakan sesuai pilihan anda. A. Data Demografi 1. Usia saudara saat ini. Tahun 2. Usia Kehamilan saat ini Minggu 3. Pendidikan terakhir saudara SD SLTP SLTA PT (Perguruan Tinggi) 4. Pekerjaan saudara PNS Swasta Wiraswasta Ibu Rumah Tangga 74
75 B. Data Khusus 1. Petunjuk Pengisian Kuesioner Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang telah tersedia, ada 4 jawaban alternatif SS S TS STS : Sangat Setuju : Setuju : Tidak Setuju : Sangat Tidak Setuju No Pernyataan SS S TS STS Apabila saya merasa ada keluhan pada kehamilan saya, saya 1 baru memeriksakannya ke bidan Saya tetap melakukan kunjungan kehamilan meskipun saya 2 sibuk Bidan menganjurkan saya untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur dan sesuai jadwal kunjungan, tetapi 3 saya belum bisa tepat waktu dalam melakukan kunjungan kehamilan 4 Saya tidak terlalu memperdulikan kondisi kehamilan saya Saya dianjurkan oleh bidan, bahwa saya harus melakukan 5 kunjungan kehamilan secara rutin, tetapi kadang saya malas Agar kehamilan saya aman tanpa komplikasi, bidan 6 menganjurkan saya untuk selalu melakukan kunjungan kehamilan Saya sering lupa bahwa saya harus memeriksakan kehamilan 7 karena saya sibuk Saya merawat diri dan kehamilan saya dengan baik dengan cara melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur, karena 8 jika tidak melakukan kunjungan saya tidak mengetahui kondisi kehamilan saya Saya tidak akan memeriksakan kehamilan saya karena itu 9 tidak perlu Dalam kehamilan triwulan III saya melakukan pemeriksaan 10 kehamilan hanya 1X Menurut saya melakukan kunjungan kehamilan tidak perlu 11 dilakukan karena hanya membuang waktu Dalam kehamilan triwulan III seharusnya saya melakukan 12 pemeriksaan kehamilan lebih dari 1X
76 13 14 15 16 17 18 19 20 Saya tidak melakukan kunjungan kehamilan karena tidak ada yang mengingatkan Jika saya sedang tidak merasa malas, saya melakukan kunjungan kehamilan minimal 4 minggu sekali Saya tetap melakukan kunjungan kehamilan meski tidak ada keluhan. Saya tidak melakukan kunjungan kehamilan karena tidak ada yang mengantar Saya dapat mengamati kondisi saya dan kondisi bayi saya dengan cara melakukan kunjungan secara teratur Saya tetap melakukan pemeriksaan kehamilan meski jarak rumah saya dengan tempat pelayanan kesehatan jauh Menurut saya melakukan pemeriksaan kehamilan adalah suatu kebutuhan sorang ibu hamil Saya terpaksa melakukan pemeriksaan kehamilan karena dipaksa suami
Lampiran 7 JADWAL KEGIATAN No Jadwal Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Persiapan penyusunan proposal 2 Pengurusan ijin 3 Penyusunan proposal 4 Ujian proposal 5 Revisi proposal 6 Pengumpulan data 7 Pengolahan hasil 8 Penyusunan laporan 9 Ujian KTI 10 Revisi dan penggandaaan 80
Lampiran 8 RINCIAN BIAYA No Anggaran Biaya 1. 2. 3. 4. Penentuan judul / topik Penyusunan KTI a. Transportasi b. Print materi c. Ujian proposal d. Ujian KTI Pengambilan data Lain-lain Rp. 80.000,00 Rp. 170.000,00 Rp. 550.000,00 Rp. 450.000,00 Rp. 500.000,00 Rp. 50.000,00 Rp. 200.000,00 Jumlah Rp. 2.000.000,00 81