METODE Desain, Tempat dan Waktu Disain penelitian ini adalah Cross-Sectional Study, yaitu studi yang dirancang untuk mengumpulkan peubah-peubah bebas (faktor resiko) dan tidak bebas (outcome) secara bersamaan dan hanya sekali selama penelitian berlangsung. Lokasi penelitian dipilih secara purposif, yaitu pada Rumah Sakit Umum Dr. Haulussy, Rumah Sakit Al-Fatah, Rumah Sakit Hative Besar, Puskesmas Waihaong, Puskesmas Rijali, dan Puskesmas Tawiri yang terletak di Kota Ambon. Pemilihan lokasi penelitian ini dengan pertimbangan bahwa rumah sakit tersebut berlokasi di Kota Ambon, pengunjung rumah sakit berasal dari golongan sosial ekonomi menengah keatas dan bersedia memberikan data serta keterangan yang diperlukan. Sedangkan ketiga puskesmas mewakili sampel dari golongan sosial ekonomi menengah dan bawah. Pada lokasi tersebut ditemukan masalah gizi buruk pada balita yang relatif tinggi dibandingkan tempat-tempat lain yang ada di Kota Ambon. Misalnya pada Kecamatan Sirimau jumlah balita gizi buruk 0,7% dan paling banyak terdapat pada Puskesmas Rijali (192 orang), sementara pada kedua kecamatan lainnya yakni Kecamatan Baguala (Puskesmas Tawiri terdapat 103 balita gizi buruk) dan Nusaniwe (Puskesmas Waihaong terdapat 20 balita gizi buruk) atau masing-masing sekitar 0,4% dan 0,07% (Dinkes Kota Ambon 2006). Pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan selama dua bulan yaitu April sampai Mei 2006. Contoh dan Teknik Penarikan Contoh Populasi yang diteliti dalam penelitian ini adalah seluruh ibu hamil yang melahirkan selama empat bulan terakhir yakni bulan Januari hingga April 2006 di Rumah Sakit Umum Dr. Haulussy, Rumah Sakit Al-Fatah, Rumah Sakit Hative Besar serta di Puskesmas Waihaong, Rijali, dan Tawiri yang berada dalam wilayah Kota Ambon. Untuk mengetahui populasi dalam penelitian ini berdasarkan rekam medik (medical record) ibu selama memeriksakan kehamilan atau ibu yang melahirkan selama 4 bulan terakhir di rumah sakit dan puskesmas
33 pada lokasi penelitian yang mempunyai data catatan medik relatif lengkap, terutama rekam medik kelahiran bayi (BB, PB, dan skor Apgar) serta rekam medik kehamilan ibu meliputi TB, BB awal dan akhir, dan pemerisaan kehamilan. Contoh diambil dari populasi secara purposif yaitu yang memenuhi kriteria sebagai berikut ibu berusia 18-35 tahun dan telah melahirkan selama 4 bulan terakhir, sehat (tidak menderita sakit kronis), mempunyai data catatan medik kelahiran bayi (PB, BB, dan skor Apgar) serta catatan medik kehamilan ibu (BB dan TB sebelum hamil serta pertambahan berat badan selama hamil), melakukan kontrol selama kehamilan minimal 2 kali (baik trimester 1 dan 3 maupun pada trimeter 2 dan 3), melahirkan bayi tunggal hidup, tidak merokok dan minum alkohol, jumlah anggota keluarga = 7 orang. Jumlah contoh minimal yang diambil ditentukan secara proporsi berdasarkan rumus yang dikemukakan oleh Ariawan (1997) sebagai berikut : Dimana : n = Z 2 1 α / 2 p(1 p) 2 d n = Jumlah contoh p = Perkiraan proporsi berat bayi lahir normal 80% Z = Selang kepercayaan 95% (1,96) d = Kesalahan yang dapat ditolerir dari mengestimasi proporsi sebesar 5,5% Jadi : n = (1,96) 2 (0,8) (0,2) 2 (0.055) n = 200 orang ibu nifas Dari perhitungan diperoleh jumlah sampel (ibu nifas) yang memenuhi syarat adalah 200 orang. Untuk meningkatkan ketelitian serta keterbatasan kemampuan dan logistik serta maka penarikan ukuran contoh adalah 200 ibu hamil. Dengan demikian jumlah contoh yang dianalisis datanya adalah 200 ibu nifas yang dianggap memenuhi kriteria tersebut di atas. Kerangka penarikan contoh penelitian dapat dilihat pada Gambar di bawah ini.
34 Daftar Ibu Nifas Triwulan I (Periode : Januari-April 2006) pada Lokasi Penelitian (N = 1498) RSU Dr.Haulussy (A. N=537:) RS Al-Fatah (B. N=358) RS Hative Besar (C. N=88) Puskesmas Rijali (D. N=249) Puskesmas Waihaong (E. N=140) Puskesmas Tawiri (F. N=126) Rekam medik kehamilan lengkap ibu maupun bayi (N=800) 1. Kontrol kehamilan minimal 2 kali. A (N=300) B (N=200) C (N=50) D (N=150) E (N=50) F (N=50) Daftar ibu Nifas umur 18-35 tahun, melahirkan bayi tunggal, dan memiliki jumlah anggota keluarga = 7 orang (N=400) A (N=165) B (N=100) C (N=20) D (N=50) E (N=15) F (N=50) Kontrol kehamilan minimal 2 kali. Ibu Nifas dan Bayi yang menjadi Contoh dalam Penelitian ini (n=200) A n= 65: Normal : 21 BBLR : 44 Apgar Rndh :15 B n=50: Normal : 20 BBLR : 30 Apgar Rndh :20 C n= 13: Normal : 7 BBLR : 6 Apgar Rndh :5 D n= 30: Normal : 15 BBLR : 15 Apgar Rndh: 0 E n = 7 Normal : 7 BBLR : 0 Apgar Rndh: 0 0 F n = 35 Normal : 35 BBLR : 0 Apgar Rndh: 0 0 Gambar 3 Kerangka Penarikan Contoh Penelitian.
35 Dari ketiga RS dan Puskesmas diperoleh 1498 ibu nifas (ibu yang melahirkan dari bulan Januari hingga April 2006). Dari jumlah tersebut dipetakkan lagi berdasarkan ada tidaknya BBLR serta skor apgar rendah, sehingga ditemukan 800 ibu nifas dan bayi. Selanjutnya dilakukan stratifikasi menurut umur ibu nifas (18-35 tahun), melahirkan bayi tunggal serta memiliki jumlah anggota keluarga = 7 orang maka diperoleh sejumlah 400 ibu nifas. Dari 400 ibu nifas dilakukan penarikan kesimpulan contoh dengan menggunakan beberapa kriteria terakhir maka contoh ibu nifas dan bayi untuk keperluan penelitian ini adalah 200 orang. Adapun sebaran responden dalam hal ini ibu nifas yang tersaring untuk kepentingan penelitian ini masing-masing pada lokasi pengambilan data seperti pada Tabel 9. Tabel 9 Sebaran ibu hamil menurut lokasi pengambilan data No Lokasi Pengambilan Data Jumlah (n) 1 2 3 4 5 6 RSU Dr Haulussy RS Al-Fatah RS Hative Besar Puskesmas Rijali Puskesmas Tawiri Puskesmas Waihaong 65 50 13 30 7 35 Jenis dan Cara Pengumpulan Data Jenis data yang dikumpulkan dalam penelitian ini adalah berupa data primer dan data sekunder. Data primer diperoleh melalui wawancara dengan responden yaitu ibu hamil yang telah melahirkan berdasarkan kuisioner yang telah disiapkan sebelumnya. Data primer yang dikumpulkan meliputi (1) keadaan sosial ekonomi keluarga responden antara lain umur ibu, umur suami, pendidikan ibu dan suami, pekerjaan ibu maupun suami, pendapatan, dan besar keluarga, (2) pengetahuan gizi dan kesehatan, (3) kebiasan makan ibu selama hamil antara lain frekuensi makan dan makanan pantangan/tabu, morbiditas (kejadian penyakit ISPA dan lain-lain), pelayanan kesehatan (suplementasi Fe dan imunisasi TT), catatan pertambahan berat badan selama trimester kehamilan, serta masalah persalinan antara lain pernah tidak mengalami pendarahan, eklampsia, dan aspiksia serta pecahnya ketuban lebih dini (Tabel 8).
36 Sebagian besar data dalam penelitian adalah data sekunder yang mana mengacu pada rekam medik (medical record) ibu selama melakukan pemeriksaan kehamilan hingga persalinan mulai bulan Mei 2005 sampai April 2006 baik di Rumah Sakit maupun Puskesmas pada lokasi penelitian. Tabel 10 Jenis dan cara pengumpulan data No Data Cara Pengumpulan 1 Keadaan umum wilayah penelitian Catatan tertulis (Sumber : Bapeda Kota Ambon) 2 Status sosial ekonomi keluarga Wawancara langsung dengan menggunakan kuisioner 3 Pengetahuan gizi dan kesehatan ibu hamil 4 Kebiasaan makan selama hamil : A. Frekuensi makan B. Makanan pantang/tabu Kuisioner yang terdiri dari sejumlah pertanyaan Food frequency questions Kuisioner (sejumlah pertanyaan kebiasaan makan) 5 Morbiditas Catatan medik dan wawancara langsung 6 Keguguran (abortus) Catatan medik dan wawancara langsung 7 Paritas Catatan medik 8 Jarak dua kehamilan terakhir Catatan medik 9 Berat badan sebelum hamil Catatan medik dan wawancara langsung 10 Tinggi badan sebelum hamil Catatan medik dan wawancara langsung 11 Pertambahan berat badan trimester kehamilan Wawancara langsung dan KMS Ibu Hamil 12 Lingkar lengan kiri atas (LILA) Catatan medik dan KMS Ibu Hamil 13 Tekanan darah dan kadar Hb Catatan medik 14 Pelayanan kesehatan : A. Pemberian suplemen B. Imunisasi TT KMS Ibu Hamil dan Wawancara langsung 15 Berat badan (BB) dan panjang badan Catatan medik (PB) bayi lahir 16 Skor Apgar Catatan medik Pengolahan dan Analisis Data Pengolahan data dilakukan menggunakan program SPSS 10.0 for Windows Keadaan umum wilayah penelitian seperti demografi dan sosial ekonomi penduduk, disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi. Karakteristik sosial ekonomi keluarga ibu hamil seperti jumlah anggota keluarga, umur, tingkat pendidikan, pendapatan, pengetahuan gizi, riwayat kehamilan seperti paritas, jarak 2 kehamilan terakhir, abortus serta morbditas akan ditabulasikan dan dianalisis secara deskriptif, kemudian disajikan dalam bentuk distribusi frekuensi, persentasi, rata-rata dan standar deviasi.
37 Analisis pertambahan berat badan ibu pada tiap trimester kehamilan menurut kategori tinggi badan, berat badan, dan indeks massa tubuh (IMT) disajikan dalam bentuk distribusi frekuensi. Masalah gangguan tumbuh kembang bayi lahir berdasarkan ukuran antropometri (BB atau PB) serta skor Apgar diuraikan secara deskriptif, kemudian disajikan dalam bentuk distribusi frekuensi, persentase, ratarata. Selanjutnya pengolahan data untuk indeks massa tubuh, pertambahan berat badan ibu hamil, serta pengukuran status gizi bayi lahir dapat dilihat pada Tabel 9. Untuk menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan pertambahan berat badan ibu selama kehamilan maupun tumbuh kembang bayi lahir dapat dilakukan menggunakan analisis korelasi Pearson dan Spearman antara variabel dependen dengan variabel independen. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi pertambahan berat badan ibu selama kehamilan dilakukan analisis regresi linier berganda (Agresti 1997). Adapun persamaan statistik secara umum yang digunakan adalah sebagai berikut : Y 1 = a+ ß 1 X 1 + ß 2 X 2 + ß 3 X 3 + ß 4 X 4 + ß 5 X 5 + + ß 13 X 13 + e Dimana : Y 1 a = Pertambahan BB ibu selama kehamilan (kg) = Konstanta (intercep) ß 1...13 = Koefisien Regresi X 1 X 2 X 3 X 4 X 5 X 6 X 7 X 8 X 9 = Status sosial ekonomi keluarga = Kebiasaan makan ibu hamil = Pengetahuan gizi dan kesehatan = Pemberian suplemen tablet besi = Imunisasi TT = Paritas = Jarak dua kehamilan terakhir = Umur kehamilan = Frekuensi penyakit X 10 = Status gizi ibu sebelum hamil (IMT) X11 = Status anemia; 0 = jika ibu mengalami anemia, 1 = jika tidak X 12 = Abortus; 0 = jika ibu mengalami abortus, 1 = jika tidak X 13 = Lahir mati; 0 = jika ibu mengalami lahir mati, 1 = jika tidak
38 e = Pengaruh galat (error) Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan bayi lahir (BB/PB) dilakukan analisis regresi linier berganda (Agresti 1997). Adapun persamaan statistik secara umum yang digunakan adalah sebagai berikut : Dimana : Y 1 = a+ ß 1 X 1 + ß 2 X 2 + ß 3 X 3 + ß 4 X 4 + ß 5 X 5 + ß 6 X 6 + ß 7 X 7 + e Y 1 a = Pertumbuhan bayi lahir, BB (gr) atau PB (cm) = Konstanta (intercep) ß 1...7 = Koefisien Regresi X 1 X 2 X 3 X 4 X 5 X 6 X 7 e = IMT ibu sebelum hamil = Pertambahan BB ibu selama kehamilan = LILA = Status anemia; 0 = jika ibu mengalami anemia, 1 = jika tidak = Umur kehamilan = Pendarahan, eklampsia, dan aspiksia = Ketuban pecah lebih dini = Pengaruh galat (error) Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan bayi lahir (skor Apgar) dilakukan analisis regresi linier berganda (Agresti 1997). Adapun persamaan statistik secara umum yang digunakan adalah sebagai berikut : Y 2 = a + ß 1 X 1 + ß 2 X 2 + ß 3 X 3 + ß 4 X 4 + ß 5 X 5 + ß 6 X 6 + ß 7 X 7 + e Dimana : Y 2 a = Perkembangan bayi lahir (skor Apgar) = Konstanta (intercep) ß 1...7 = Koefisien Regresi X 1 X 2 X 3 X 4 X 5 = Umur kehamilan = Status anemia; 0 = jika ibu mengalami anemia, 1 = jika tidak = Tekanan darah = Pertambahan BB ibu selama kehamilan = Pendarahan, eklampsia, dan aspiksia
39 X 6 X 7 e = Ketuban pecah lebih dini = Berat badan bayi lahir = Pengaruh galat (error) Tabel 11 Pengolahan data pertambahan BB ibu hamil dan tumbuh kembang bayi lahir No Data Variabel yang diolah Cutt off Point 1 Karakteristik sosial ekonomi keluarga Pendidikan suami & istri, pekerjaan istri dan suami, umur, pendapatan, jumlah anggota keluarga Kriteria pendapatan BPS Kota Ambon (2005) : I.Miskin <Rp.392.227/kap/bulan II. Tidak Miskin >Rp.392.227/kap/bulan Kriteria jumlah anggota keluarga (BKKBN dalam Pranadji dkk 2001) : 1. Kecil : = 4 orang 2. Besar : > 4 orang 2 Indeks Massa Tubuh BB (kg)/tb 2 (m) Depkes (1994) Kurus sekali : < 17,0 Kurus : 17-18,4 Normal : 18,5-24.9 Gemuk : 25,0-27,0 Obesitas : >27,0 3 Pertambahan BB Pertambahan BB normal selama kehamilan [IOM] 1990 : BB kurang : 12,5-18 kg BB normal : 11,5-16 kg BB lebih/obes : 7-11,5 kg 4 LILA Lingkar lengan kiri atas Depkes (2002) : Normal : > 23,5 cm KEK : < 23,5 cm 5 Profil biokimia Ibu (Arisman 2002) Normal : 140/90 mmhg Normal : > 11 mg/dl Tekanan darah Hb 6 Massa gestasi Kondisi bayi lahir As ad (2002) Prematur : < 37 mgg Cukup bulan : 37-42 mgg Postterm : > 42 mgg 7 Status gizi bayi lahir 8 Perkembangan bayi lahir Panjang badan (PB) Berat badan (BB) Depkes (1995) Normal : > 48 cm Tidak normal : = 48 cm Normal : > 2500 gr BBLR : = 2500 gr Skor Apgar Nanda (2001) : Sehat : 7 10 Moderate/sedang : 4 6 Berat/Bermasalah : 0-3
40 Batasan Operasional 1. Indeks massa tubuh (IMT) : ukuran antropometri untuk mengukur status gizi ibu sebelum hamil berdasarkan data berat badan (kg) dan tinggi badan (cm) (BB/TB 2 ) dengan kategori menurut Depkes (1996) sebagai berikut : kurus sekali (IMT < 17,0); kurus ( IMT 17-18,4); normal ( IMT : 18,5-24,9); gemuk (IMT 25,0-27,0) serta obesitas (IMT > 27). 2. Pertambahan berat badan ibu selama kehamilan : selisih berat badan ibu hamil menjelang persalinan dengan berat badan awal sebelum hamil yang dihitung dalam kilogram. 3. Pertumbuhan bayi lahir : kondisi gizi bayi yang diukur berasarkan berat badan (BB) dan panjang badan (PB). BB bayi ditimbang dengan menggunakan Baby Spring Scale (gr), sedangkan pengukuran PB bayi dilakukan dengan menggunakan headboard (cm). Berat badan normal bayi lahir > 2500 gram dengan panjang > 48 cm. 4. Perkembangan bayi lahir : kemampuan adaptasi bayi baru lahir yang diukur dengan skor Apgar yang dilakukan oleh dokter sebagai indikator bayi dalam keadaan sehat, moderate atau berat. Untuk bayi sehat : 7-10; moderate : 4-6; berat : 0-3. 5. Status gizi sebelum hamil : keadaan tubuh ibu sebelum hamil yang diukur secara antropometri dengan metode Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu perbandingan berat badan (BB) dengan kuadrat tinggi badan (TB): (BB /TB 2 ). 6. Status gizi ibu hamil : kondisi ibu hamil uang diukur berdasrkan kadar Hb darah, tekanan darah, dan LILA. Kadar Hb darah normal = 11gr/dL; anemia tingkat ringan (Hb > 10 gr/dl; sedang Hb = 8-10gr/dL; dan berat : Hb < 8 gr/dl) (Depkes, 1996). Sedangkan tekanan darah normal berkisar antara 140/90 mmhg. Ibu Hamil dikatakan normal bila memiliki ukuran LILA = 23,5 cm, tetapi jika < 23,5 cm maka ibu hamil tersebut beresiko KEK (kurang energi kronis). 7. Status kesehatan ibu hamil : Kondisi kesehatan ibu yang diukur berdasarkan frekuensi kejadian penyakit, misalnya ISPA dan penyakit lainnya selama kehamilan.
41 8. Pengetahuan gizi dan kesehatan ibu hamil : Tingkat pemahaman ibu terhadap kesehatan dan gizi, diperoleh dari penilaian pada jawaban ibu hamil terhadap sejumlah pertanyaan (kuisioner) yang diajukan, dinyatakan dengan persen terhadap skor total yang dicapai oleh seorang ibu hamil. Pengkategorian dilakukan menurut Khomsan (2000) bahwa ibu yang dapat menjawab benar > 80% tergolong memiliki pengetahuan gizi tinggi, sedang bila menjawab benar 60-80%, dan rendah bila menjawab benar < 60% dari pertanyaan yang diajukan. 9. Kebiasaan makan ibu hamil : Perilaku konsumsi pangan dan gizi ibu hamil baik jumlah (frekuensi makan) maupun jenis pangan, serta ada tidaknya makanan pantangan/tabu. 10. Jarak dua kehamilan terakhir : Kurun waktu antara kehamilan terakhir (baik normal mupun tidak normal) dengan waktu kehamilan sekarang. kategori yang digunakan untuk jarak dua kehamilan terakhir : = 2 tahun dan > 2 tahun. 11. Paritas : Jumlah kehamilan (baik kelahiran bayi hidup atau mati, bayi tunggal atau kembar) yang pernah dialami oleh ibu tersebut. Pengkategorian paritas sebagai berikut : = 2 kali dan > 2 kali. 12. Umur kehamilan : jangka waktu mulai dari terbentuknya konsepsi sampai dengan waktu persalinan (melahirkan) dilakukan menurut perkiraan tenaga kesehatan. 13. Tingkat pendidikan : jenjang pendidikan formal dan non formal yang dicapai anggota keluarga contoh. Tingkat pendidikan formal antara lain SD, SLTP, SLTA, dan Sarjana (S1). 14. Pekerjaan : jenis mata pencaharian yang menghasilkan nafkah dari setiap anggota keluarga contoh yang sudah bekerja, baik utama maupun tambahan. Jenis pekerjaan antara lain : petani, sopir/ojek, pedagang/wiraswasta, karyawan swasta, polisi dan TNI, serta pegawai negeri sipil (PNS). 15. Besar keluarga : jumlah seluruh anggota keluarga yang hidup dalam satu pengelolaan sumberdaya keluarga. Besar keluarga dikelompokkan berdasarkan kriteria BKKBN (BPS 2002) yaitu keluarga kecil dengan jumlah
42 anggota keluarga = 4 orang, keluarga sedang 5-7 orang, dan keluarga besar > 7 orang.