Lampiran 1. Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru (Reguler) STPP Magelang Program Studi Penyuluhan Pertanian dan Penyuluhan Peternakan T.A. 2013/2014. Persyaratan umum sebagai berikut : 1. Calon mahasiswa baru adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau CPNS yang telah mendapatkan rekomendasi dari atasan lagsung dan Badan Kepegawaian Daerah (BKD); 2. Umur maksimal 45 tahun per 1 September 2013 (mahasiswa baru reguler); 3. Menyerahkan kelengkapan dokumen pendaftaran sebagai berikut : a. Formulir pendaftaran mahasiswa STPP yang telah diisi dengan lengkap dan benar (lampiran 2 ); b. Foto copy SK Pangkat / Golongan terakhir, SK Tenaga Fungsional / Tenaga Teknis yang telah dilegalisir; c. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir; d. Foto copy raport kelas I, II dan III pada pendidikan SLTA ; e. Pas foto ukuran 4 x 6 (hitam putih) sebanyak 2 lembar; f. Foto copy DP3 tahun terakhir; g. Surat rekomendasi untuk mengikuti pendidikan dari atasan langsung Pejabat Eselon II yang bersangkutan dan diketahui Pemda / Badan Kepegawaian Daerah (BKD) setempat; h. Daftar Riwayat Hidup bagi peserta tugas belajar dengan form DN-5 (lampiran 3); i. Usulan calon mahasiswa tugas belajar Dalam Negeri Kementerian Pertanian form. DN-3 (lampiran 4); j. Surat perjanjian tugas belajar bermaterai Rp. 6.000,- (lampiran 5); k. Surat keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah tentang bebas narkoba, kesehatan jantung, paru-paru, liver dan penyakit menahun lainnya (lampiran 6); l. Surat pernyataan bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati serta melaksanakan peraturan yang berlaku di STPP selama mengikuti pendidikan dengan materai Rp.6000,- dan diketahui oleh pimpinan instansinya; m. Surat keterangan sertifikat / prestasi / penghargaan / diklat yang telah diterima (apabila ada); 4. Pendaftaran calon mahasiswa dilakukan mulai bulan 25 Februari 26 Juli 2013 di STPP Magelang; 5. Seleksi terdiri dari seleksi Administrasi dan seleksi Akademik; 6. Penetapan calon mahasiswa Tahun Akademik 2013/2014 oleh Kepala Pusat Pendidikan Standarisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian; 7. Berkas pendaftaran dibuat rangkap 2 (dua). 1
Lampiran 1.a. Persyaratan Calon Mahasiswa Baru Program Alih Jenjang D III ke D IV untuk Program Studi Penyuluhan Pertanian dan Penyuluhan Peternakan Tahun Akademik 2013/2014. Persyaratan calon mahasiswa baru Alih Jenjang D III ke D IV adalah mereka yang memiliki persyaratan sebagai berikut : 1. Persyaratan Umum. a) Pegawai Negeri Sipil (PNS). b) Umur pada bulan September 2013 maksimal 53 tahun. c) Penyuluh Pertanian yang berada di bawah koordinasi Badan Koordinasi/Badan Pelaksana Penyuluh Pertanian atau Kelembagaan penyuluhan lainnya. d) Berijazah D III bidang Penyuluhan Pertanian, Peternakan dan Perkebunan. 2. Persyaratan Khusus: a. Calon mahasiswa baru pada Program Studi Penyuluhan Peternakan adalah Penyuluh Pertanian atau Tenaga Teknis pada Instansi Penyuluhan, UPT Pusat Kementerian Pertanian, Dinas dan Instansi Ligkup Pertanian/Peternakan, atau PNS pada instansi lain yang mendapatkan rekomendasi dari atasan langsung dan BKD. b. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter. c. Fotocopy ijazah D III dan transkrip nilai yang telah dilegalisir masing-masing 2 lembar. d. Mengisi formulir pendaftaran. 3. Lain-lain: a. Mahasiswa yang diterima akan memperoleh fasilitas akomodasi, konsumsi (asrama), uang saku, bantuan perjalanan dan bebas SPP. b. Selama pendidikan mahasiswa bersedia tinggal di asrama (untuk mahasiswa yang tidak membawa keluarga). c. Seleksi dilakukan berdasarkan kelengkapan dan kecukupan persyaratan umum dan khusus serta jumlah kuota yang tersedia. d. Segala keputusan panitia tentang penerimaan mahasiswa baru tidak dapat diganggu gugat. 2
Lampiran 1.b. Jadwal Pelaksanaan Penerimaan Mahasiswa Baru STPP Magelang Program Studi Penyuluhan Peternakan Tahun Akademik 2013/2014. Tanggal Kegiatan 25 Februari 26 Juli 2013. Pendaftaran 29 Juli 2 Agustus 2013. Seleksi Administrasi 12 16 Agustus 2013. Seleksi Akademik 19 Agustus 2013. Pengumuman Kelulusan 26 30 Agustus 2013. Daftar Ulang II. Lokasi dan Jurusan Jurusan/Program Studi Penyuluhan Peternakan. Jl. Magelang Kopeng Km.7, Kotak Pos 152 Magelang 56101, Provinsi Jawa Tengah Telp. (0293) 364188 ; 313024 Fax. (0293) 313032 Kontak Person : Ning Tulasih, S.Sos HP. 085842115114 ; 081327536967 Email : ninxd@yahoo.com Jurusan /Program Studi Penyuluhan Pertanian Jl.Kusumanegara No.3 Yogyakarta. Telp. (0274) 373479, Fax.(0274) 375528. Kontak Person : Demi Widi Kurniawati,SE HP. 081802695167 3
Lampiran 2. FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM D IV SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN Propinsi : Klasifikasi : Pegawai Negeri Sipil. STPP yang dituju :..... Jurusan yang diinginkan : 1... 2.... Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. Tempat / Tanggal Lahir :. 3. Jenis Kelamin :. 4. Status Perkawinan : Kawin / Belum *) 5. Alamat Rumah :. 6. Asal Instansi : 7. Pendidikan Terakhir dan Tahun Lulus :..... 8. Jabatan Pekerjaan : Penyuluh / Non Penyuluh*) 9. Masa Kerja :. Th. Bl (dihitung sejak diangkat sebagai PNS) 10. Pengalaman Kerja :.. Menyatakan bahwa keterangan diatas adalah benar dan saya buat dengan sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan program D IV pada STPP Tahun Akademik 2013/2014..., 2013 Foto 4 x 6 Mengetahui : Pimpinan Unit Kerja / yang merekomendasikan 3) Pemohon, *). Coret yang tidak p NIP... NIP 4
Lampiran 3. (Form DN 5). RIWAYAT HIDUP PESERTA TUGAS BELAJAR 1 Nama lengkap : 2 Nomor Induk Pegawai : 3 Kementerian / Instansi : Alamat Instansi / Kantor : Telepon : 4 Alamat rumah : : 5 Telepon / HP : 6 Tempat /Tgl.Lahir : 7 Agama : 8 Status : Menikah / Belum / Duda / Janda *) 9 Jumlah Tanggungan Keluarga : Istri / Suami / Anak orang 10 Jabatan : Golongan / Ruang : 11 Riwayat Pendidikan : Tahun Lulus : 12 Apakah sudah memiliki keahlian : / kesarjanaan apa 13 Pengalaman kerja : 14 Keterangan singkat tugas : pekerjaan sekarang 2013 Mengetahui, Pejabat Eselon II Ybs Kami yang menyatakan NIP. NIP. *) Coret yang tidak perlu. 5
Lampiran 4. (Form DN 3) USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI LINGKUP PERTANIAN 1 Nama : 2. NIP : 3 Tempat/Tgl Lahir : 4. PNS : thn 5 Jabatan : 6. Instansi : 7 Alamat Kantor : 8. Alamat Rumah Telepon : Telepon : 9 Pendidikan Terakhir: Jurusan : Tempat: : Tahun : 10 Riwayat Latihan di dalam negeri (mulai dari yang paling akhir) Jurusan Waktu Tempat 1. 1. 1. 2. 2. 2. 3. 3. 3. 11 Kemampuan berbahasa Inggris : 12. Bidang studi yang diambil a. TOEFL :.. a. Program (Sc / Dpl / S1 / S2 /S 3/Sc) b. Aligu :.. b. Jurusan / bid. : c. EPT :.. c. Sponsor / biaya : d. Lain-lain :. 13 Rencana penempatan setelah selesai studi :...... 14 Alasan pengambilan bidang studi :. 1 2 1 2 Jabatan Nama / NIP Tanda Tangan Tanggal Yang diusulkan Yang mengusulkan *) Mengetahui Nama / NIP Tanda Tangan Tanggal Sekretaris Eselon I Kepala Pusdikdarkasi Menyetujui Nama / NIP Tanda Tangan Tanggal 1. Kepala Biro Kepegawaian dan Perlengkapan *) - Bagi pegawai daerah ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah Provinsi, Sekretaris Daerah Kabupaten / Kota. - Bagi pegawai Kementerian Pertanian di daerah ditanda tangani oleh Kepala UPT. 6
Lampiran 5. SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI PEGAWAI LINGKUP PERTANIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... Nomor Induk Pegawai :... Pangkat / Jabatan :... Instansi :... Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia : 1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan / pekerjaan sehari - hari kepada atasan langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk. 2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya, sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan. 4. Tidak melaksanakan / meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan. 5. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat atau mendapatkan lugas belajar lain selama menjalankan tugas belajar. 6. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Pimpinan Unit Eselon I/ Sekretaris Daerah dengan tembusan kepada Kepala Badan Pengembangan Sumberdaya Manusia Pertanian dan Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian. 7. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga pendidikan untuk dikirimkan ke atasan langsung / instansi asal. 8. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor kepada Sekretaris Eselon I / Sekretaris Daerah. 9. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat / ijazah, dan transkrip kepada Kepala Badan Pengembangan SDM Pertanian yang tembusannya dikirim kepada Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian dan Sekretaris Unit Eselon I yang bersangkutan. 10. Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama tugas belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat mnyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian tugas belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar). 7
Apabila janji janji seperti di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku berupa : 1. Hukumandisiplin Pegawai Negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 tahun 1980. 2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas belajar. 3. Hukuman adminidtratif berupa pengembalian seluruh biaya Pendidikan ke Kas Negara, ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6 % setiap tahunnya, terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila : a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikan tugas belajar. b. Tidak mendapatkan hasil sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan. c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai peraturan Presiden No. 12 Tahun 1962. Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.... 2013 Mengetahui, Pejabat Eselon II Pegawai Saya yang berjanji, Yang bersangkutan Materi Rp. 6000,- ( ) NIP. (. ) NIP. 8
Lampiran 6. KETERANGAN KESEHATAN *) 1. Nama : 2. Tempat / Tanggal Lahir : 3. Alamat : 4. Tinggi, Berat Badan : 5. Tekanan Darah : ( Normal / Tinggi / Rendah)*** 6. Telinga, Hidung dan Tenggorokan : 7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) ( ) Malaria - pernah / sedang ***) ( ) Asma - pernah / sedang ( ) Paru-Paru - pernah / sedang ( ) Jantung - pernah / sedang ( ) Liver - pernah / sedang ( ) Pencernaan - pernah / sedang ( ) Reumatik - pernah / sedang ( ) Ginjal - pernah / sedang ( ). - pernah / sedang ( ). - pernah / sedang 8. Keadaan kesehatan dan fisik : Baik / Kurang ***) 9. Dinyatakan : dapat / tidak ***) mengikuti program D IV STPP (4 Th), 2013 Dokter Pemeriksa NIP : Keterangan : *) Diisi oleh Dokter dari RS. Pemerintah dan harus disertai stempel Rumah Sakit yang bersangkuan. **) Berikan tanda X dalam (.. ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda V ( ) apabila yang bersangkutan pernah / sedang menderita. ***) Coret yang tidak perlu. 9
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini adalah calon mahasiswa baru STPP Magelang Jurusan Pneyuluhan Peternakan Tahun Akademik 2013/2014. Nama :...(L/P). Tempat tanggl lahir :...... Status : PNS... Alamat :...... Menyatakan : 1. Bersedia tinggal di asrama selama mengikuti pendidikan. 2. Bersedia menerima sanksi administrasi berupa pengembalian seluruh biaya pendidikan ke kas negara, ditambah dengan 100 % jumlah biaya dan bunga 6 % setiap tahunnya, terhitung saat tugas belajar diberikan apabila : a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tampat asal menyelesaikan tugas belajar. b. Tidak mendapatkan hasil sewajarnya dalam waktu yang ditetapkan. c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai peraturan Presiden No. 12 tahun 1962 (bagi Pegawai Negeri Sipil). 3. Bila mahasiswa yang bersangkutan mengundurkan diri maka yang bersangkutan harus membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Akan berpartisipasi dalam semua kegiatan akademik maupun kemahasiswaan. 5. Sanggup mematuhi segala ketentuan peraturan yang berlaku. Demikia surat pernyataa ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun dengan segala konsekuensinya. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,- 10
BIODATA CALON MAHASISWA BARU 1. Provinsi :... 2. STPP Yang dituju :... 3. Jurusan yang diinginkan :... 4. Nama / NIP :... 5. Tempat Tanggal Lahir :... 6. Jenis Kelamin :... 7. Status Perkawinan :... 8. Pangkat / Golongan :... 9. Jabatan :... 10. Asal Instansi :... 11. Alamat Instansi / Telp. :... a. Kabupaten :... b. Provinsi :... 9. Alamat Rumah / Telp./HP :... c. Kabupaten :... d. Provinsi :... 10. Pendidikan Terakhir :... 11. Agama :... 12. Tinggi Badan :... 13. Berat Badan :... 14. Golongan Darah :... 15. Keluarga :... a. Nama Orang Tua :... b. Alamat Istri/Suami :... c. Jumlah Anak :... 16. Mertua :... a. Nama Mertua :... b. Alamat Mertua :... 17. Hobi :... Foto 4 x 6 berwarna Magelang, 2013 Yang membuat,... 11