PENGUMUMAN PENGADAAN No. 207300.Peng/LG.01.01/SBU1LA/2012 PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I dalam rangka pengadaan barang/jasa akan menyelenggarakan pelelangan, sebagai berikut: 1. Paket Pengadaan - Nama paket pengadaan : Pengadaan Sewa Kendaraan Operasional Roda Empat Sebanyak 93 Unit - Sumber pendanaan : APGN Tahun Anggaran 2013-2016 2. Persyaratan Peserta Pengadaan - Kualifikasi : Non-Kecil - Klasifikasi : Jasa Lainnya, Bidang Transportasi dan sub-bidang Penyewaan Alat Angkutan Darat - Syarat Khusus : - Penyedia Barang/Jasa yang akan mengikuti kegiatan Penyedia pengadaan tetapi belum terdaftar dalam DPT (Daftar Pendaftaran Barang/Jasa Terdaftar) wajib lulus mengikuti proses DPT. - Selama 10 (sepuluh) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman menyediakan barang/jasa dengan sub bidang yang sesuai dengan paket pengadaan baik di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman subkontrak baik di lingkungan pemerintah atau swasta dengan nilai kontrak minimal sebesar Rp. 5.365.325.000,- (Lima milyar tiga ratus enam puluh lima juta tiga ratus dua puluh lima ribu Rupiah), yang dibuktikan dengan berita acara atau surat keterangan penyelesaian pekerjaan (Certificate of Completion) dari pengguna barang/jasa. 3. Pendaftaran DPT dan Pengumuman Hasil DPT (bagi yang belum terdaftar dalam DPT) Hari/Tanggal : Senin, 24 September 2012 s/d Kamis, 27 September 2012 Waktu : Pkl. 09:00 s/d 15:00 WIB Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU DW I Wisma Sirca Lt. 2 Jl. Johar No. 18, Menteng, Jakarta Pusat 10340 4. Jadwal Pengadaan - Pendaftaran dan pengambilan dokumen pengadaan Hari/Tanggal : Senin, 24 September 2012 s/d Kamis, 04 Oktober 2012 Waktu : Pkl. 09:00 s/d 15:00 WIB Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU DW I Wisma Sirca Lt. 2 Jl. Johar No. 18, Menteng, Jakarta Pusat 10340 - Penjelasan (Aanwijzing) : Kamis, 27 September 2012 Pukul 09.00 WIB 4. Syarat Pendaftaran a. menyerahkan surat kuasa bermeterai (asli) dari pimpinan perusahaan (pemimpin/direktur utama atau kepala cabang perusahaan) apabila yang mendaftar bukan pimpinan perusahaan; b. menyerahkan Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti pengadaan (dapat di download dari www.pgn.co.id); c. menyerahkan Pakta Integritas yang sudah ditandatangani pimpinan perusahaan (dapat di download dari www.pgn.co.id); d. menyerahkan salinan Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Tanda Daftar Perusahaan (TDP), Daftar Penyedia Barang/Jasa Terdaftar di PGN (DPT-PGN) yang masih berlaku, sesuai bidang/subbidang dan grade;
e. menyerahkan salinan kontrak beserta berita acara atau surat keterangan penyelesaian pekerjaan (Certificate of Completion) dari pengguna barang/jasa (sesuai syarat khusus). Informasi selengkapnya dapat menghubungi Kelompok Pengadaan Barang/Jasa PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I, Wisma Sirca Lt. 2, Jalan Johar No. 18 Menteng Jakarta Pusat, Telepon: (021) 3905918-19 dan dapat dilihat di papan pengumuman perusahaan serta di website http://www.pgn.co.id. Jakarta, 24 September 2012 Kelompok Pengadaan SBU Distribusi Wilayah I
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :............................... Jabatan :............................... Bertindak untuk : PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya...... dan atas nama Alamat :............................... Telepon/Fax :............................... Email :............................... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I tahun anggaran 2012, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti paket: Pengadaan Sewa Kendaraan Operasional Roda Empat Sebanyak 93 Unit. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab...,..2012 PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya.. (Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Sewa Kendaraan Operasional Roda Empat Sebanyak 93 Unit di PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I, dengan ini menyatakan bahwa: 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi Kolusi Nepotisme (KKN); 2. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pengadaan dan/atau melaksanakan pekerjaan secara bcersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan menghindari dan mencegah terjadinya pertentangan para pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung; 4. Saat ini tidak termasuk dalam kelompok yang terkena sanksi atau daftar hitam di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk maupun di instansi lainnya, dan tidak dalam sengketa dengan PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk; 5. Semua informasi/dokumen/formulir yang disampaikan adalah benar; 6. Dalam proses pengadaan dan/atau pelaksanaan pekerjaan, akan mengedepankan prinsipprinsip hak asasi manusia (HAM). 7. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan serta penyitaan dan pencairan Jaminan Penawaran, dan dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun, dan dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya..,.2012 PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya.. Materai Rp.6000, tanggal, tanda tangan dan cap perusahaan (Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.
Check List Pendaftaran & Pengambilan Dokumen Pengadaan Pengadaan Sewa Kendaraan Operasional Roda Empat Sebanyak 93 Unit PT... No Dokumen 1 Surat Kuasa *) 2 Fotocopy identitas pemberi dan penerima kuasa *) 3 Fotocopy DPT PGN (yang masih berlaku) 4 Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) **) 5 Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 6 Fotocopy kontrak pengalaman pekerjaan sejenis selama 10 tahun terakhir 7 Fotocopy BAST pengalaman pekerjaan sejenis selama 10 tahun terakhir 8 Surat Pernyataan Minat 9 Pakta Integritas Ada ( ) Tidak (x) Keterangan Rp. 5.365.325.000,- Rp. 5.365.325.000,- * Ket : *) Bila dikuasakan **) Menunjukan aslinya Tanggal penyerahan dokumen pendaftaran :... 2012 Pemberi dokumen Penerima dokumen (...) (...)