SURAT PERNYATAAN (TENAGA ADMINISTRASI LAINNYA DARI KECAMATAN/KELURAHAN) Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan/Jurusan Tugas yang dikerjakan Camat.. Lurah ()...
SURAT PERNYATAAN (TENAGA ADMINISTRASI LAINNYA DARI OPD) Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan/Jurusan Tugas yang dikerjakan Kepala Dinas/Badan/Kantor ()
SURAT PERNYATAAN (GURU SD) Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan/Jurusan Tugas yang dikerjakan Kepala UPT Pendidikan TK & SD Kec... Kepala ()... Kepala ().....
SURAT PERNYATAAN (GURU SMP/SMA/SMK) Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan/Jurusan Tugas yang dikerjakan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dan selanjutnya apabila isi pernyataan ini tidak benar Kepala Bidang Pendidikan Menengah Kejuruan Kepala ()... Kepala ().....
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER Tanggal Lahir Pendidikan Formasi Instansi Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun., Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000 ( )