MODUL SCHWANNOMA SARAF TEPI 1. DEFINISI

MODUL SCHWANNOMA SARAF TEPI 1. DEFINISI Schwannoma adalah tumor yang berasal dari lapisan pembungkus sel saraf (neuron). Schwannoma tumbuh lambat dan dapat tumbuh di sepanjang saraf tepi. 2. WAKTU PENDIDAN TAHAP I TAHAP II TAHAP III S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKS Program Magister Neurologi Tesis Program Profesi Bedah Saraf Pogram Bedah Dasar Program Bedah Saraf PROGRAM Dasar KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi) GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI KONGENITAL ICD 10 - Bab XVII INFEKSI ICD 10 - Bab I Kranial Spinal Kranium NEOPLASMA ICD 10 - Bab II Supratentorial Infratentorial Spinal Saraf Tepi TRAUMA ICD 10 - Bab XIX DEGENERASI ICD 10 - Bab VI & XIII VASKULER ICD 10 - Bab IX FUNGSIONAL ICD 10 - Bab VI & XXI Kranial Spinal Saraf Tepi Spinal Saraf Tepi Intrakranial Spinal Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 3 tahap, yaitu : 1. Tahap Pengayaan (tahap I): a. Lama pendidikan 4 semester yaitu semester 1 sampai semester 4, peserta didik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat dipergunakan untuk mengambil program magister. 1

b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masa pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis neoplasma dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak. 2. Tahap Magang (tahap II) : a. Lama pendidikan 1 semester, yaitu pada semester 5. Peserta didik mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus schwannoma, minimal 1 kasus. 3. Tahap Mandiri (tahap III) : a. Lama pendidikan 6 semester, yaitu dari semester 6 s/d 11. Peserta didik menyelesaikan pendidikan sampai kompetensi bedah saraf dasar. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen III, yaitu di akhir masa pendidikan tahap III residen telah mencapai kompetensi tingkat III. Residen sudah harus mampu menangani kasus schwannoma yang tergolong kompetensi bedah saraf dasar, minimal 1 kasus. Kompetensi bedah saraf dasar : 1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan tetap dalam pengawasan konsulen) 2. Tehnik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1 dan 2; tehnik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang. Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang masuk dalam CPD. JENIS PENYAKIT ICD 10 TAHAP I TAHAP II TAHAP III S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P NEOPLASMA Kranium Granuloma eosinofilik D 76.0 3 5 Plasmositoma C 90.2 Osteoma D 16 Fibrous dysplasia M 85.0 Hamartoma Q 85.9 Tumor metastatik C 79.5 2 2 Neurofibrosarkoma /osteosarkoma C41.0 Supratentorial Glioma C 71.9 Glioma simpel 3 3 Glioma kompleks 3 3 Ependimoma M 93.92 2 Pleksus papiloma C 71.9 2 Meningioma (simpel) C 70 4 4 Meningioma (kompleks) 3 1 2 3 4 2

JENIS PENYAKIT ICD 10 TAHAP I TAHAP II TAHAP III 1 2 3 4 Pituitary adenoma /t. sella (simpel) D 26.7 Pituitary adenoma/t. sella (kompleks) 2 Kraniofaringioma D.35.3 2 Pinealoma /t. korpus pineal C 75.3, D 35.4 2 Tumor metastatik (simpel) C 79.5 2 1 Tumor metastatik (kompleks) C 79.5 2 Angioma (simpel) D 18.0 2 1 Angioma (kompleks) D 18.0 2 Infratentorial Glioma Simpel C 71.9 2 1 Kompleks C 71.9 2 Acoustic neuroma D 33.3 2 Meningioma (simpel) C 70 2 2 Meningioma (kompleks) C 70 2 Medulloblastoma C 71.6 2 Kolesteatoma H 71 1 Ependimoma M 9392, C 71.9 1 Pleksus papiloma C 71.9 1 Angioma (simpel) D.18.5 2 1 Angioma (kompleks) D 18.5 2 Tumor Spinal... Glioma D 33.4 2 Meningioma D 32.1 2 1 Ependimoma D 33.4 2 Schwannoma D 36.1 2 2 Angioma D 18.5 1 Tumor Saraf Tepi... Schwannoma D 36.1 1 1 KETERANGAN Tingkat Pengayaan. Dalam periode ini, tingkat Kognisi harus dapat mencapai 6 (K6) Tingkat Magang. Dalam periode ini, di samping K6, Psikomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3) Tingkat Mandiri. Semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5 S : Semester G : Magang M : Mandiri K : Kognitif : A : Afektif P : Psikomotor 3 2 3. TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan modul schwannoma peserta didik diharapkan mampu mengenali schwannoma, mampu mengobati schwannoma yang diajarkan sampai level mandiri serta mampu mengatasi kegawatan akut schwannoma. 4. TUJUAN KHUSUS 1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, dan mikrobiologi dari schwannoma saraf tepi. 2. Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya. 3

3. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan mikrobiologi) dalam menegakkan diagnosis schwannoma saraf tepi. 4. Mengetahui pengobatan pada berbagai jenis schwannoma saraf tepi. 5. Mampu menentukan perubahan neurofisiologi yang disebabkan oleh schwannoma saraf tepi. 6. Mampu menentukan lokasi schwannoma saraf tepi. 7. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis schwannoma saraf tepi. 8. Mampu menegakkan diagnosis banding dari schwannoma saraf tepi. 9. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan diagnosis schwannoma saraf tepi. 10. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa pada schwannoma saraf tepi. 11. Mampu melakukan tindakan operasi pada schwannoma saraf tepi. 12. Mampu melakukan tindakan pertolongan pertama pada kasus kegawatan akut schwannoma saraf tepi. 13. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus schwannoma saraf tepi. 14. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 15. Mampu memberi informed consent 5. STRATEGI PEMBELAJARAN a Pengajaran dan kuliah pengantar Kuliah tatap muka 50 menit b b d e Tinjauan Pustaka Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap submodul penyakit Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis submodul penyakit Diskusi Kelompok 2 x 50 menit diskusi kasus tiap submodul penyakit menyangkut diagnosis, operasi dan penyulit Bed side teaching bedsite teaching minimum 3 kali setiap submodul penyakit Bimbingan Operasi operasi magang 1 kali, telaah kepustakaan presentasi kasus : 1 kali 2 x 50 menit diskusi kasus ronde diikuti bedsite teaching memenuhi minimal 1 kasus schwannoma sebagai prasyarat untuk instruksi/evaluasi operasi sampai dinyatakan lulus 4

operasi mandiri melakukan operasi mendiri minimal 1 kasus schwannoma sebagai prasyarat untuk maju ke ujian kompetensi tingkat nasional 6. PERSIAPAN SESI 1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup a. Insidens, patogenesis, dan sitogenesis schwannoma b. Neuroanatomi, dan neurofisiologisusunan saraf dan pembungkusnya. c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan schwannoma d. Pengobatan berbagai jenis schwannoma e. pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis schwannoma f. Diagnosis banding schwannoma g. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan schwannoma h. Pengobatan medikamentosa schwannoma i. Tindakan operasi schwannoma j. Penyulit tindakan bedah pada kasus schwannoma k. Kegawatdaruratan schwannoma l. Tindak lanjut yang diperlukan m. Informed consent 2. Audio visual 3. Lampu baca x ray 7. REFERENSI a.osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1 st ed. 2004 b.wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2 nd Ed. 1996 c. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 d.winn HR. Youman s Neurological Surgery. 5 th ed. USA : Saunders. 1994 8. KOMPETENSI a. b c JENIS KOMPETENSI Mampu menerangkan insidens, patogenesis, dan sitogenesis schwannoma saraf tepi Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan schwannoma saraf tepi d Mengetahui pengobatan berbagai jenis schwannoma saraf tepi 6 e Mampu menentukan perubahan neurofisiologi karena schwannoma saraf tepi Tingkat Kompetensi K P A TAHAP 6 P E N 6 G A Y 6 A A N 6 2 3 M A 5

f Mampu menentukan lokasi schwannoma saraf tepi 6 2 3 G A Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan g 6 2 3 N diagnosis schwannoma saraf tepi G h Mampu mengetahui diagnosis banding schwannoma saraf tepi 6 2 3 i j Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan schwannoma saraf tepi Mampu melakukan pengobatan medikamentosa terhadap schwannoma saraf tepi 6 5 5 6 5 5 k Mampu melakukan tindakan operasi schwannoma saraf tepi 6 5 5 l Mampu mengatasi tindakan pertolongan pertama pada schwannoma saraf tepi 6 5 5 m Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus schwannoma saraf tepi 6 5 5 n Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 6 5 5 o Mampu memberi informed consent 6 5 5 9. GAMBARAN UMUM Schwannoma dalah tumor yang berasal dari lapisan pembungkus neuron. Tumor ini menyumbang sekitar 25% dari keseluruhan tumor intradural pada dewasa dan hanya 2,5% yang bersifat ganas. Gejala yang ditimbulkan tergantung pada level radiks yang terlibat. Diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang. Tatalaksana pada kasus ini adalah berupa operasi. Jika schwannoma ganas, dapat dikombinasi dengan radiasi atau kemoterapi. 10. CONTOH KASUS Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul. 11. TUJUAN PEMBELAJARAN Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana kelainan schwannoma. 12. METODE Metode Pembelajaran 1. Tinjauan Pustaka 2. Diskusi Kelompok 3. Bed side teaching 4. Tindakan Operasi Mandiri a. Peserta didik harus terlebih dahulu melakukan asistensi operasi (magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri. M A N D I R I 6

b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten terhadap pasien secara mandiri. c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik, selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan yang ditetapkan daam daftar tilik. Metode Diagnostik 1. Pemeriksaan klinis neurologik 2. Alat bantu diagnostik a. Pemeriksaan X ray, b. EMG / EEG c. Alat neuroradiologi lain : CT Scan, MRI, MRS, Angiografi 3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mata berorientasi pada alat-alat dianostik canggih. 13. RANGKUMAN Schwannoma dalah tumor yang berasal dari lapisan pembungkus neuron. Tumor ini menyumbang sekitar 25% dari keseluruhan tumor intradural pada dewasa dan hanya 2,5% yang bersifat ganas. Gejala yang ditimbulkan tergantung pada level radiks yang terlibat. Diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang. Tatalaksana kasus ini adalah operasi. Jika schwannoma ganas, dapat dikombinasi dengan radiasi atau kemoterapi. 14. EVALUASI Organisasi Evaluasi 1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf 2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf 3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir setiap semester b. Kemampuan menegakkan diagnosis c. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan dilakukan tindakan / operasi. 4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini, dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama ketentuan yang berlaku. Tahap Evaluasi 5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan aspek kognitif di tahap pengayaan. 6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul 7

7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul Metode dan Materi Evaluasi 1. Ujian Tulis dan Lisan 2. Kemampuan menegakkan diagnosis di poliklinik maupun ruang rawat 3. Penilaian kemampuan melakukan tindakan 4. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh Hasil Penilaian IPDS 1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah ditetapkan 2. Penilaian disesuaikan dengan kompetensi akhir yang harus dicapai pada setiap sum modul ( pengayaan, magang, mandiri ) 3. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di Bagian/Departemen Bedah Saraf. 15. Instrumen Penilaian 1 Kemampuan Inform Concent Instruksi & Bimbingan 2 Penilaian Ilmiah a. Teori & Penyakit Diskusi dan Ujian b. Instrument & Penyakit Diskusi dan Ujian 3 Penilaian Kecakapan Poliklinik, Bedside teaching & Kamar Operasi 4 Penilaian Rehabilitasi Instruksi & Bimbingan 16. Penuntun Belajar 1. Kisi-kisi materi dan buku referensi 2. Kisi-kisi materi Neoplasma susunan saraf : a. Insidens, patogenesis, dan sitogenesis schwannoma susunan saraf b. Neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya. c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan schwannoma susunan saraf pusat d. Pengobatan berbagai jenis schwannoma susunan saraf e. Perubahan neurofisiologikarena schwannoma susunan saraf f. Lokasi schwannoma susunan saraf g. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis schwannoma susunan saraf h. Diagnosis banding schwannoma susunan saraf i. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan schwannoma susunan saraf j. Pengobatan medikamentosa schwannoma susunan saraf k. Tindakan operasi schwannoma susunan saraf l. Penyulit tindakan bedah pada kasus schwannoma susunan saraf m. Tindak lanjut yang diperlukan n. Informed consent 8

17. Daftar Tilik RINCIAN DAFTAR TIL Menentukan indikasi bedah saraf 1 Uraian atau keluhan tentang gejala utama ADA TA TL L 2 Cara datang (sendiri/rujukan) Kelengkapan riwayat penyakit 1 2 Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang membawa ke dokter Edit Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat, waktu, oleh, siapa), serta hasilnya Deskripsi keadaan kulit 1 Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi 2 Daerah yang akan dioperasi Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai Pemeriksaan penunjang 1 X-Ray, CT scan, MRI 2 Laboratorium darah Hasil konsultasi persiapan operasi Catatan status gizi Obat-obatan yang masih diberikan Inform consent 1 Kelainan yang dijumpai 2 Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan 3 Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga / penunggu 4 Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulang Surat pengantar rawat inap 1 Lampiran daftar tilik 2 Instruksi untuk perawat 3 Nama konsulen dan asisten Admission 1 Kelengkapan administrasi 2 Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik * Status poliklinik * Hasil pemeriksaan neuroradiologi 9

* Hasil pemeriksaan laboratorium * Hasil konsultasi persiapan operasi Buat status Rekam medis Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik 1 Riwayat penyakit 2 Deskripsi keadaan kulit 3 Hasil pemeriksaan klinis neurologis 4 Status gizi Buat rencana perawatan 1 Instruksi perawatan dan pengobatan Persiapan Operasi 1 Assesment rencana tindakan, operator dan asisten 2 Persiapan alat 3 Konsul toleransi operasi 4 Buat daftar operasi Pra bedah 1 Konsul anestesi 2 Asisten lapor pada operator 3 Persiapan menjelang operasi * Pasang infuse * Cukur gundul * Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun * Puasa * Klisma menjelang ke kamar operasi * Cek kelengkapan status * Cek dokumen pendukung * Sediakan alat Kamar operasi 1 Dokumen yang disertakan bersama pasien 2 Keadaan pasien * Terpasang infuse * Cukur gundul 3 Persiapan pasien 4 Dilakukan narkose umum 10

5 Dipasang kateter 6 Posisi pasien diatur sesuai standard 7 Persiapan daerah operasi * Cuci ulang dengan sabun * Dibuat marking * Dilakukan tindakan a dan antiseptik * Dilakukan penyuntikan anestesi lokal 8 Dipasang plat diatermi 9 Persiapan alat Tindakan operasi 1 Memasang Head Frame Dan Navigasi Intra Operatif 2 Insisi kulit kepala 3 Kraniotomi dan drilling tulang 4 Gantung duramater 5 Membuka Duramater 6 Identifikasi tumor 7 Removal Tumor secara makroskopis dan mikroskopis 8 Ambil spesimen tumor untuk pemeriksaan histopatologis 9 Hemostasis 10 Tutup Dura, duraraph, duraplasy 11 Pasang drain bila perlu 12 Fiksasi tulang 13 Jahit otot, Fasia dan kulit 14 Dressing luka 12 Jumlah perdarahan tercatat 13 Jumlah urin tercatat 14 Jumlah kassa yang dipakai tercatat 15 Jumlah dan jenis instrumen sesuai prosedur Pasca Bedah 1 Dokumentasi * Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterima lengkap * Laporan operasi 11

* Laporan Anestesi 2 Catatan perawatan * Pemantauan luka operasi * Pemantauan efek samping * Pemantauan KU rutin * Catatan pengobatan Pemulangan 1 Catatan keadaan pasien 2 Inform concernt pada yang merawat 3 Jadwal kontrol dan konsultasi 4 Kelengkapan status dan diagnosis 5 Catatan administrasi & keuangan 12

18. Materi Baku Definisi Schwannoma adalah tumor yang berasal dari lapisan pembungkus neuron. Tumor ini dapat tumbuh disepanjang neuron. Epidemiologi Insidens schwannoma terjadi pada usia 30-50 tahun dengan perbandingan yang hampir sama antara laki-laki dan perempuan. Gejala Klinis Gejala klinis yang ditimbulkan tergantung pada level medula spinalis atau radiks yang terkena. Gejala utama biasanya adalah nyeri yang progresif. Jika tumor membesar, maka akan dapat menimbulkan kompresi dan menyebabkan kelemahan anggora gerak dan perubahan sensori. Selain itu dapat pula ditemukan inkontinensia. Diagnosis Diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan radiologi dan biopsi. Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah MRI. Biopsi bertujuan untuk menentukan histologi dan derajat keganasan glioma. Tatalaksana Terapi schwannoma saraf tepi adalah operatif. Jika schwannoma tergolong ganas maka diperlukan radiasi atau kemoterapi. 19. Algoritme 13

20. Kepustakaan a.osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1 st ed. 2004 b.wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2 nd Ed. 1996 c. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 d.winn HR. Youman s Neurological Surgery. 5 th ed. USA : Saunders. 1994 21. Presentasi Materi presentasi menggunakan materi dalam bentuk Power Point sesuai dengan materi modul schwannoma saraf tepi. 22. Model Model pembelajaran dapat menggunakan diseksi kadaver. 14